Sekongkang Bawah, Oktober 2019

Perihal: Lamaran Bekerja Kepada

(TENAGARA GURU dan GURU KELAS AHLI Yth. Bupati Sumbawa Barat
PERTAMA) di
Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Kabupaten tempat lahir
Pendidikan/ Jurusan/ tahun
Jenis Kelamin
Alamat
Email/ no. handphone
: Linda Maya Sastra, S.Pd
: Sekongkang, 02 November 1996
: Sumbawa Barat
: S-1 (Strata Satu) Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)
: Perempuan
: DSN. KUANG BELO RT/RW.004/001,SEKONGKANG BAWAH.
: darwislinda11@gmail.com/ 085333781696

dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2019
b. Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang telah di legalisisir sebanyak 1 (satu) lembar;
c. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS, jika dinyatakan lulus seleksi;
d. Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa:
 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
 Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil;
 Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
Pemerintah;
 Tidak menjadi pengurus dan/ atau anggota Partai Politik (sesuai format
e. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan
terima kasih.

Hormat saya,

(Linda Maya Sastra, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Linda Maya Sastra, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Sekongkang, 02 November 1996
Pendidikan/Jurusan/Tahun : S1 (Strata Satu) Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Alamat : DSN. KUANG BELO RT/RW.004/001,SEKONGKANG
BAWAH.

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI Nomor
36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi
Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018, dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, maka saya bersedia :

1. melaksanakan tugas/ mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
Tahun sejak diangkat sebagi PNS
2. dalam hal tetap mengajukan pindah sebelum masa pengabdian sebagai PNS mencapai 10
(sepuluh) tahun, maka akan dianggap mengundurkan diri sebagai PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak melaksanakan pernyataan ini,
maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sekongkang Bawah, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

(Linda Maya Sastra,S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Linda Maya Sastra, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Sekongkang, 02 November 1996
Agama : Islam
Alamat : DSN. KUANG BELO RT/RW.004/001,SEKONGKANG
BAWAH.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negera Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sekongkang Bawah, Oktober 2019

Yang membuat pernyataan,

(Linda Maya Sastra,S.Pd)

 PENGIRIM: LINDA MAYA SASTRA, S.Pd

LAMARAN BEKERJA
JENIS FORMASI : TENAGA GURU
JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS AHLI PERTAMA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S-1 PGSD

KEPADA
Yth. BUPATI SUMBAWA BARAT
DI-
TALIWANG