PERATURAN DIREKTUR RSUD Hj.

ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

NOMOR : 05 TAHUN 2019

TENTANG

INTERNAL STAF KEPERAWATAN (NURSING STAF BY LAWS)

RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR RSUD Hj. ANNA LASMANAH BANJARNEGARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan profesionalisme,
pembinaan etik dan tenaga keperawatan, serta
menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien untuk mewujudkan tata kelola
klinis yang baik, perlu disusun peraturan internal staf
keperawatan (Nursing Staf By Laws);

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan
DIREKTUR RSUD Hj. ANNA LASMANAH tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Staf Keperawatan
(Nurshing Staf By Laws) RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
TambahanLembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2018 Tentang Standar Pelayanan Minimal
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 2);

1
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
17 Tahun 2013 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor
Hk.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 473);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 977);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013
tentang Komite Keperawatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1053).
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2017 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 954);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
32 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN
PERATURAN INTERNAL STAF KEPERAWATAN (NURSING
STAF BY LAWS) RSUD Hj. ANNA LASMANAH
BANJARNEGARA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit (Nursing Staf By Laws) ini, yang
dimaksud dengan:
1. Peraturan Internal Staf Keperawatan (nursing staff by laws) adalah
aturan yang mengatur tata kelola asuhan keperawatan untuk menjaga
profesionalisme staf keperawatan di rumah sakit.
2. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang
mempunyai fungsi utama mempertahankan dan meningkatkan
profesionalisme tenaga keperawatan melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
3. Sub Komite keperawatan adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh
Komite keperawatan, yang bertugas untuk memberikan masukan
kepada Komite keperawatan dalam berbagai bidang yang dibutuhkan,

2
 yang ditetapkan dengan Keputusan DIREKTUR atas usulan dan Komite
keperawatan.
4. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat.
5. Kewenangan Kilnis (Clinical Privilege) tenaga keperawatan adalah uraian
intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan berdasarkan area praktiknya.
6. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan
kepala/direktur Rumah Sakit kepada tenaga keperawatan untuk
melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan di Rumah
Sakit tersebut berdasarkan rincian Kewenangan Klinis.
7. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis.
8. Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan
yang telah memiliki Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis tersebut.
9. Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di
Rumah Sakit.
10. Audit Keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap
mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oteh profesi perawat
dan bidan.
11. Mitra Bestari (peer group) adalah sekelompok tenaga keperawatan
dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan tenaga keperawatan.
12. Buku Putih adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus
dipenuhi oleh tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan
Kewenangan Klinis.
13. DIREKTUR adalah pemimpin RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
yang merupakan pimpinan tertinggi di rumah sakit.
14. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dan pelayanan kesehatan, didasarkan pada
ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,

3
 kelompok, den masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia.
15. Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan baik langsung atau tidak langsung diberikan
kepada sistem klien di sarana dan tatanan kesehatan lainnya, dengan
menggunakan pendekatan ilmiah keperawatan berdasarkan kode etik
dan standar praktik keperawatan.
16. Perawat adalah seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan
keperawatan baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia, teregister dan diberi kewenangan untuk
melaksanakan praktik keperawatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
17. Standar kompetensi perawat merefleksikan atas kompetensi yang
diharapkan dimiliki oleh individu yang akan bekerja di bidang pelayanan
keperawatan. Menghadapi era globalisasi, standar tersebut harus
ekuivalen dengan standar-standar yang berlaku pada sektor industri
kesehatan di negara lain serta dapat berlaku secara internasional.
18. Jenjang karir keperawatan adalah sistem untuk meningkatkan kinerja
dan profesionalisme, sesual dengan bidang pekerjaan melalui
peningkatan kompetensi keperawatan.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

(1) Maksud dibuatnya Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah agar

Komite Keperawatan dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang
baik melalui mekanisme Kredensial, peningkatan mutu profesi dan
penegakan etik dan disiplin profesi keperawatan RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara.
(2) Tujuan dan Peraturan Internal Staf Keperawatan adalah:
a. Mewujudkan profesionalisme perawat di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara;
b. Mengembangkan dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di
RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara;
c. Menegakkan etik dan disiplin profesi perawat di RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara; dan

4
 d. Memberikan dasar hukum bagi mitra bestari dalam pengambilan
keputusan profesi melalui Komite Keperawatan.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS

Pasal 3

Setiap asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan yang diberikan, harus

dilakukan oleh staf keperawatan yang telah memiliki kewenangan klinis.

Pasal 4

Kewenangan Klinis seorang staf keperawatan didapatkan melalui proses

asessmen kompetensi oleh asesor keperawatan sampai dengan Kredensial oleh
Komite Keperawatan bersama mitra bestari.

Pasal 5

(1) Kewenangan Klinis seorang staf keperawatan ditetapkan oleh Komite

Keperawatan sesuai jenjang karir keperawatan dan buku putih
keperawatan yang sudah ditentukan.
Jenjang klinis keperawatan terdiri dari :
a. Jenjang Perawat Klinis 0 (Pra PK);
b. Jenjang Perawat Klinis 1;
c. Jenjang Perawat Klinis 2;
d. Jenjang Perawat Klinis 3;
e. Jenjang Perawat Klinis 4; dan
f. Jenjang Perawat Klinis 5.
(2) Kewenangan klinis setiap staf keperawatan dapat saling berbeda
walaupun memiliki seminat yang sama.
(3) Tanpa kewenangan klinis (clinical privilege) seorang staf keperawatan
tidak dapat menjadi anggota Kelompok Staf keperawatan.
(4) Kewenangan klinis diberikan kepada staf keperawatan berdasarkan
pertimbangan antara lain:
a. Clinical appraisal (tinjauan atau telaah hasil asessmen kompetensi
sampai dengan proses kredensial) berupa surat rekomendasi;
b. Standar kompetensi dan organisasi profesi;
c. Standar pendidikan;
d. Standar kompetensi dan kolegium atau Kelompok Staf keperawatan.

5
 Pasal 6

(1) Rincian kewenangan klinis dan syarat-syarat kompetensi setiap jenis

pelayanan keperawatan yang disebutkan dalam buku putih (white paper)
diusulkan oleh komite keperawatan dan disahkan oleh DIREKTUR
dengan berpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh
kolegium setiap spesialisasi / Kelompok Staf Keperawatan.
(2) Dalam hal dijumpai kesulitan menentukan kewenangan klinis dan jenis
spesialisasi/seminatan yang berbeda maka untuk pelayanan
keperawatan tertentu Komite Keperawatan dapat meminta informasi
atau pendapat dari Mitra Bestari.

Pasal 7

(1) Kewenangan klinis staf keperawatan terdiri atas:

a. Kewenangan klinis umum;
b. Kewenangan klinis khusus;
(2) Kewenangan klinis umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
diberikan kepada setiap tenaga keperawatan berdasarkan level
kompetensi sesuai buku putih.
(3) Kewenangan klinis khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b
diberikan kepada setiap tenaga keperawatan berdasarkan area
kerja/penugasan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit dengan
mempertimbangkan tingkat kesulitan dan teknologi yang digunakan
serta resiko pelayanan.
(4) Setiap tenaga keperawatan dapat memiliki lebih dari 1 (satu) jenis
kewenangan klinis sesuai kompetensi dan kebutuhan pelayanan rumah
sakit.
Pasal 8

Kewenangan klinis seorang staf keperawatan dapat dievaluasi secara berkala

untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan,
ditambah, dikurangi atau dicabut oleh DIREKTUR.

Pasal 9

(1) Dalam hal menghendaki agar kewenangan klinisnya ditambah maka staf
keperawatan yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada
DIREKTUR melalui komite keperawatan dengan menyebutkan alasan
serta melampirkan bukti berupa sertifikat pelatihan yang diakui oleh

6
 organisasi profesi dan atau pendidikan yang dapat mendukung
permohonannya.
(2) Sesuai dengan permohonan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
maka DIREKTUR akan meminta Komite Keperawatan untuk melakukan
rekredensial.
(3) DIREKTUR berwenang menyetujui atau menolak permohonan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) setelah mempertimbangkan
rekomendasi Komite Keperawatan.
(4) Setiap permohonan penambahan kewenangan klinis yang disetujui
dituangkan pada penugasan klinis dalam bentuk Surat Keputusan
DIREKTUR dan disampaikan kepada pemohon serta ditembuskan
kepada Komite Keperawatan.
(5) Apabila permohonan penambahan kewenangan klinis ditolak dituangkan
dalam Surat Pemberitahuan Penolakan yang ditanda tangani oleh
DIREKTUR dan disampaikan kepada pemohon serta ditembuskan
kepada Komite Keperawatan.
Pasal 10

Jenjang karir Klinis Keperawatan dan kebidanan diatur dalam buku putih
keperawatan RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

BAB IV
PENUGASAN KLINIS
Pasal 11

(1) Penugasan klinis diterbitkan kepada seorang staf keperawatan setelah

melalui proses kredensial/rekredensial dan rekomendasi Komite
Keperawatan.
(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat
kewenangan klinis yang diberikan kepada seorang staf keperawatan dan
tempat yang bersangkutan untuk dapat melaksanakan tugas.
(3) Penugasan klinis ditetapkan dengan keputusan DIREKTUR.
(4) Dalam keadaan kegawatdaruratan staf keperawatan dapat diberikan
penugasan klinis untuk melakukan asuhan keperawatan di luar
kewenangan klinis yang dimiliki, sepanjang yang bersangkutan memiliki
kemampuan untuk melakukannya.

7
 Pasal 12

1) Penugasan klinis seorang staf keperawatan hanya dapat ditetapkan bila:

a. Mempunyai Surat Ijin Kerja sesuai ketentuan perundang-undangan;
b. Memenuhi syarat sebagai staf keperawatan berdasarkan peraturan
perundang-undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain
sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Internal Rumah Sakit ini;
c. Bersedia memenuhi segala permintaan rumah sakit yang dianggap
wajar sehubungan dengan pelayanan dan tindakan keperawatan
dengan mengacu pada standar prosedur operasional (SPO), dan
standar administrasi yang berlaku di rumah sakit; dan
d. Bersedia mematuhi etika keperawatan yang berlaku di Indonesia,
baik yang berkaitan dengan kewajiban terhadap masyarakat,
kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan diri sendiri.
(3) Penugasan klinis berlaku selama 3 (Tiga) tahun.
(4) Penugasan klinis dapat berakhir sebelum jangka waktu berakhirnya
dalam hal:
a. Ijin praktik / ijin kerja yang bersangkutan sudah tidak berlaku;
b. Kondisi fisik atau mental staf keperawatàn yang bersangkutan tidak
mampu lagi melakukan pelayanan keperawatan;
c. Staf keperawatan tidak memenuhi kriteria dan syarat-syarat yang
ditetapkan dalam kewenangan klinis yang dicantumkan dalam
penugasan klinis;
d. Staf keperawatan telah melakukan tindakan yang tidak profesional
atau perilaku menyimpang Iainnya;
e. Staf keperawatan diberhentikan oleh DIREKTUR karena rnelakukan
pelanggaran disiplin kepegawaian sesuai peraturan yang berlaku;
atau
f. Staf keperawatan diberhentikan oleh DIREKTUR karena yang
bersangkutan mengakhiri kontrak dengan rumah sakit setelah
mengajukan pemberitahuan satu bulan sebelumnya; dan
g. Dalam keadaan kegawatdaruratan staf keperawatan dapat diberikan
penugasan klinis untuk melakukan asuhan keperawatan di luar
kewenangan klinis yang dimiliki, sepanjang yang bersangkutan
memiliki kemampuan untuk melakukannya.

8
 BAB V
DELEGASI DAN MANDAT TINDAKAN MEDIK
Pasal 13

(1) Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik

yang merupakan delegasi dari tenaga medis hanya dapat diakukan oleh
perawat yang memiliki kewenangan klinis tertentu berdasarkan hasil
kredensial.
(2) Tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tetap menjadi
tanggung jawab tenaga yang menerima delegasi.

Pasal 14

(1) Kewenangan tenaga keperawatan untuk melakukan tindakan medik

yang merupakan mandat dari tenaga medis hanya dapat dilakukan oleh
perawat yang memiliki kewenangan klinis tertentu berdasarkan hasil
kredensial.
(2) Tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tetap menjadi
tanggung jawab tenaga yang memberikan mandat.

BAB VI
KOMITE KEPERAWATAN
Bagian Kesatu
Kedudukan Komite Keperawatan
Pasal 15

(1) Komite Keperawatan merupakan organisasi non struktural yang

dibentuk oleh DIREKTUR.
(2) Komite Keperawatan berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
DIREKTUR.
(3) Kebijakan, prosedur dan sumber daya yang diperlukan untuk
menjalankan tugas, fungsi dan wewenang Komite Keperawatan
ditetapkan oleh DIREKTUR.

Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Keperawatan
Pasal 16

(1) Susunan organisasi Komite Keperawatan sebagai berikut:

a. Ketua Komite Keperawatan;

9
 b. Sekretaris Komite Keperawatan; dan
c. Anggota Komite Keperawatan yang terdiri dari:
1) Sub Komite Kredensial;
2) Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan;
3) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
(2) Personalia Komite Keperawatan RSUD Hj. Anna Lasmanah berjumlah
minimal 5 (lima) orang.

Pasal 17

(1) Seseorang yang dapat diangkat menjadi anggota Komite Keperawatan

ialah staf keperawatan sudah bekerja di Rumah Sakit minimal 5 (lima)
tahun.
(2) Keanggotaan Komite Keperawatan ditetapkan oleh DIREKTUR dengan
mempertimbangkan:
a. Sikap profesional;
b. Reputasi;
c. Perilaku; dan
d. Pendidikan dan pengalaman Kerja
(3) Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh DIREKTUR melalui
pemilihan dari semua anggota komite keperawatan.
(4) Sekretaris Komite Keperawatan, Ketua Sub Komite, dan Anggota Sub
Komite, ditetapkan oleh DIREKTUR berdasarkan usulan Ketua komite
Keperawatan.
(5) Bagan Struktur Organisasi Komite Keperawatan RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara adalah sebagai berikut :

DIREKTUR

KETUA KOMITE KABID PELAYANAN

KEPERAWATAN

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE ETIK

KREDENSIAL MUTU DAN DISIPLIN

10
(6) Pemilihan Ketua Komite Keperawatan
a. Pemilihan Ketua Komite Keperawatan diselenggarakan oleh panitia
Ad Hoc pemilihan Ketua Komite Keperawatan yang dibentuk oleh
komite Keperawatan;
b. Mekanisme pemilihan Ketua Komite Keperawatan dengan sistem
pengisian angket kepada seluruh tenaga keperawatan RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara;
c. Penetapan Ketua Komite Keperawatan terpilih ditetapkan
berdasarkan suara terbanyak dengan pembuatan berita acara
penetapan;
d. Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur RSUD Hj. Anna
Lasmanah Banjarnegara;
e. Anggota Komite Keperawatan yang terdiri dari sekretaris dan sub
Komite yang diusulkan oleh Ketua Komite Keperawatan dan
ditetapkan oleh Direktur RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara
dengan memperhatikan masukan dari tenaga keperawatan yang
bekerja di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara;
f. Bila Ketua Komite Keperawatan berhalangan tidak dapat
menjalankan tugasnya selama 6(enam) bulan berturut-turut maka
jabatan ketua komite keperawatan digantikan oleh sekretaris komite
keperawatan dalam masa baktinya;
(7) Sekretaris
Sekertaris komite keperawatan mempunyai tugas pokok dan fungsinya
yaitu sebagai berikut :
a. Melaksanakan kegiatan tata usaha/kesekretariatan dan
kerumahtanggaan komite keperawatan
b. Membuat agenda kerja bersama ketua komite dan sub komite
keperawatan
c. Menyusun dan memfasilitasi proses pelaksanaan program komite
keperawatan
d. Melaksanakan tugas-tugas kesekretariatan kegiatan komite
keperawatan
e. Membuat dan mengedarkan undangan rapat-rapat yang terkait
dengan komite keperawatan
f. Membuat notulen rapat dan membuat laporan kepada pihak terkait
g. Mengendalikan surat masuk dan keluar komite keperawatan

11
 h. Melaksanakan tugas pencatatan ide-ide atau masukan dari anggota
komite keperawatan untuk ditindaklanjuti dalam rapat komite
keperawatan
i. Melaksanakan hal-hal yang ditugaskan oleh ketua komite
keperawatan yang berkaitan dengan lingkup tanggung jawab sebagai
sekretaris komite

(8) Sub.Komite Kredensial Keperawatan

Uraian Tugas Pokok dari Sub.Komite Kredensial Keperawatan adalah
sebagai berikut :
a. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis
b. Menyusun buku putih (white paper) yang merupakan dokumen
persyaratan terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap
jenis pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan standar
kompetensinya.
c. Menyusun Buku Putih dengan melibatkan Mitra Bestari (peer group)
dari berbagai unsur organisasi profesi keperawatan dan kebidanan,
kolegium keperawatan, unsur pendidikan tinggi keperawatan dan
kebidanan;
Memverifikasi persyaratan Kredensial meliputi:
1) ijazah;
2) surat Tanda Registrasi (STR);
3) sertifikat kompetensi;
4) logbook yang berisi uraian capaian kinerja;
5) surat penyataan telah menyelesaikan program orientasi Rumah
Sakit atau orientasi di unit tertentu bagi tenaga keperawatan
baru;
6) surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan.
d. Merekomendasikan tahapan proses Kredensial antara lain :
1) Perawat dan/atau bidan mengajukan permohonan untuk
memperoleh Kewenangan Klinis kepada Direktur Utama
2) Direktur Utama menugaskan kepada Ka Komite Keperawatan
melalui Direktur
3) Ketua Komite Keperawatan menugaskan Subkomite Kredensial
untuk
4) Sub komite Kredensial membentuk panitia adhoc untuk
melakukan review, verifikasi dan evaluasi dengan berbagai
metode: porto folio, asesmen kompetensi;

12
 5) Sub komite Kredensial memberikan laporan hasil Kredensial
sebagai bahan rapat menentukan Kewenangan Klinis bagi setiap
tenaga keperawatan.
e. Merekomendasikan pemulihan Kewenangan Klinis bagi setiap tenaga
keperawatan.
f. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang
ditetapkan.
g. Membuat laporan seluruh proses Kredensial kepada Ketua Komite
Keperawatan untuk diteruskan ke Direktur Rumah Sakit.

(9) Sub Komite Mutu Keperawatan

Uraian Tugas Pokok dari Sub.Komite Mutu Keperawatan adalah sebagai
berikut :
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
c. Melakukan audit kasus dan audit asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan; dan
d. Memfasilitasi proses pendampingan

(10) Sub Komite Etik Dan Disiplin Keperawatan

Uraian Tugas Pokok dari Sub Komite Etik Dan Disiplin Keperawatan
adalah sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Melakukan penegakkan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran
disiplin dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan;
e. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan/atau surat
penugasan klinis(clinical appointment); dan
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.

Pasal 18

(1) Persyaratan Ketua Komite Keperawatan:

a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya;

13
 b. Menguasai segi ilmu pofesinya dalam jangkauan, ruang lingkup,
sasaran dan dampak yang luas;
e. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan;
c. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur;
d. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di
lingkungan profesinya;
e. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi; dan
f. Pendidikan minimal S1 Keperawatan Profesi Ners.
(2) Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Keperawatan diangkat dan
diberhentikan oleh DIREKTUR RSUD Hj. Anna Lasmanah untuk masa
jabatan 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali untuk periode
berikutnya.
(3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan
bertanggung jawab langsung kepada DIREKTUR RSUD Hj. Anna
Lasmanah.
(4) Ketua dan Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan
pidana, kejahatan dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan
kegiatan Rumah Sakit; dan
e. Adanya kebijakan dari DIREKTUR.

Bagian Ketiga

Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Keperawatan

Pasal 19

(1) Komite Keperawatan mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme

staf keperawatan yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Penyusunan daftar kewenangan klinis dan persyaratan setiap jenis
pelayanan keperawatan;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian kompetensi,
kesehatan fisik dan mental, perilaku, dan etika profesi;
c. Pengevaluasian data pendidikan profesional keperawatan
berkelanjutan;

14
 d. Penilaian dan pemberian rekomendasi kewenangan klinis yang
adekuat.
(2) Pelaksanaan tugas komite keperawatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) diatur dalam Pedoman pelaksanaan tugas Komite Keperawatan
yang ditetapkan oleh DIREKTUR.

Pasal 20

(1) Dalam melaksanakan tugas kredensial/rekredensial, Komite

Keperawatan memiliki fungsi sebagai benikut:
a. Melakukan kredensial/rekredensial bagi seluruh staf keperawatan
yang akan melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di
rumah sakit;
b. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat dan bidan.
(2) Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu profesi staf keperawatan,
Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai berikut:
a. Berperan menjaga mutu profesi keperawatan dengan memastikan
kualitas asuhan keperawatan yang diberikan oleh staf keperawatan
melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation),
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation);
b. Pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan dengan
memberikan rekomendasi pendidikan, pertemuan ilmiah internal
dan eksternal, serta Merekomendasikan perencanaan pengembangan
profesinal berkelanjutan staf keperawatan;
c. Pendampingan (proctoring) terhadap staf keperawatan; dan
d. Melaksanakan audit keperawatan dan/atau kebidanan.
(3) Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi
staf keperawatan, Komite Keperawatan memiliki tugas sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi keperawatan;
b. Pemeriksaan staf keperawatan yang diduga melakukan pelanggaran
disiplin;
c. Rekomendasi pendisiplinan perilaku staf keperawatan; dan
e. Pemberian pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis.

15
 Pasal 21

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan memiliki

wewenang:
a. Memberikan rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan kinis (clinical privilege)
tertentu;
d. Memberikan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation
of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disipin.

Bagian Keempat
Panitia Adhoc dan Mitra Bestari

Pasal 22

(1) Panitia adhock dibentuk oleh DIREKTUR atas usulan Ketua Komite
Keperawatan
(2) Panitia adhock sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri 3 (tiga) orang
staf keperawatan atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan
sebagai berikut:
a. 1 (satu) orang dari Sub Komite etik dan disiplin profesi; dan
b. 2 (dua) orang atau lebih staf keperawatan dengan kompetensi yang
sama dengan yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit
atau dari luar rumah sakit, baik atas permintaan Komite
Keperawatan dengan persetujuan DIREKTUR.
(3) Panitia adhock dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dan
luar rumah sakit.
Pasal 23

Dalam menjalankan tugas dan fungsinya Komite Keperawatan dapat dibantu

oleh panitia adhoc dan mitra bestari yang ditetapkan oleh DIREKTUR.

16
 Pasal 24

(1) Mitra Bestari (peer group) adalah Kelompok Staf keperawatan dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi keperawatan termasuk evaluasi kewenangan
klinis.
(2) Mitra Bestari tidak terbatas dan staf keperawatan yang ada di rumah
sakit, tetapi dapat juga berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan
bidan, perhimpunan perawat spesialis, kolegium perawat spesialis,
dan/atau institusi pendidikan keperawatan dan/atau kebidanan.
(3) Mitra Bestari dapat ditunjuk sebagai Panitia Adhoc untuk membantu
Komite Keperawatan melakukan kredensial, penjagaan mutu profesi,
maupun penegakkan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.
(4) Penetapan Mitra Bestari sebagai Panitia Adhoc sebagaimana ayat (3)
ditetapkan dengan keputusan DIREKTUR atas usulan Ketua Komite
Keperawatan.

BAB VII
RAPAT
Pasal 25

(1) Rapat Komite Keperawatan adalah rapat yang diselenggarakan oleh

Komite Keperawatan untuk membahas hal-hal yang berhubungan
dengan keprofesian tenaga keperawatan sesuai tugas dan kewajibannya.
(2) Rapat Komite Keperawatan terdiri dan rapat rutin dan rapat khusus.
(3) Peserta rapat Komite Keperawatan selain Anggota Komite Keperawatan,
apabila diperlukan dapat juga dihadiri oleh pihak lain yang terkait
dengan agenda rapat, baik internal maupun eksternal Rumah Sakit yang
ditentukan oleh Komite Keperawatan.
(4) Setiap rapat Komite Keperawatan dibuat Undangan, presensi dan
notulen rapat.
(5) Mekanisme pelaksanaan rapat Komite Keperawatan diatur dalam
pedoman rapat Komite Keperawatan.

17
 Pasal 26

(1) Rapat rutin Komite Keperawatan:

a. Rapat rutin diselenggarakan terjadwal paling sedikit 1 (satu) kali
dalam 1 (satu) bulan dengan interval yang tetap pada waktu dan
tempat yang ditetapkan oleh Komite Keperawatan;
b. Rapat rutin merupakan rapat koordinasi untuk mendiskusikan,
melakukan klarifikasi, mencari alternatif solusi berbagai masalah
pelayanan keperawatan dan membuat usulan tentang kebijakan
pelayanan keperawatan;
c. Notulen rapat rutin disampaikan pada setiap penyelenggaraan rapat
rutin berikutnya.
(2) Rapat khusus Komite Keperawatan:
a. Rapat khusus diselenggarakan atas permintaan yang ditandatangani
oleh paling sedikit 3 (tiga) orang anggota Komite Keperawatan;
b. Rapat khusus bertujuan untuk membahas masalah
mendesak/penting yang segera memerlukan penetapan/keputusan
DIREKTUR;
c. Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Komite
Keperawatan kepada peserta rapat melalui telepon/surat sebelum
rapat diselenggarakan, dengan memberitahukan agenda rapat.
(3) Pimpinan rapat Komite Keperawatan:
a. Setiap rapat Komite Keperawatan dipimpin oleh Ketua Komite
Keperawatan, apabila Ketua berhalangan hadir dalam suatu rapat,
bila kuorum telah tercapai, maka Anggota Komite Keperawatan yang
hadir dapat memilih pimpinan rapat;
b. Pimpinan rapat sebagaimana dimaksud pada huruf a, berkewajiban
melaporkan hasil keputusan rapat kepada Ketua Komite
Keperawatan.
(4) Kuorum:
a. Dalam hal untuk pengambilan keputusan, rapat Komite
Keperawatan hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai;
b. Kuorum dianggap tercapai bila 1/2 (setengah) ditambah 1 (satu)
orang dan jumlah seluruh anggota Komite Keperawatan hadir;
c. Dalam hal kuorum tidak tercapai dalam waktu satu jam dan waktu
yang telah ditentukan, maka rapat ditangguhkan untuk
dilaksanakan pada tempat, hari dan jam yang disepakati paling
lambat dalam waktu 2x24 jam;

18
 d. Dalam hal kuorum tidak juga tercapai dalam waktu satu jam dan
waktu rapat yang telah ditentukan sebagaimana dimaksud pada
huruf c, maka rapat dapat dilaksanakan dan segala keputusan
yang terdapat dalam notulen rapat disahkan dalam rapat Komite
Keperawatan berikutnya.
(5) Pengambilan putusan rapat:
a. Pengambilan putusan rapat Komite Keperawatan berdasarkan
pendekatan berbasis bukti (evidence-based);
b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka keputusan diambil
berdasarkan suara terbanyak;
c. Apabila belum mendapat kesepakatan maka pimpinan rapat
menyampaikan hasil rapat kepada DIREKTUR untuk diputuskan;
d. Keputusan rapat Komite Keperawatan merupakan sebuah
rekomendasi yang diberikan kepada DIREKTUR.

BAB VIII
SUBKOMITE KREDENSIAL
Bagian Kesatu
Pengorganisasian SubKomite Kredensial
Pasal 27

(1) Sub komite kredensial berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Ketua Komite Keperawatan.
(2) Anggota/personalia Subkomite kredensial terdiri atas sekurang-
kurangnya 2 (dua) orang staf keperawatan yang memiliki penugasan
klinis.
Bagian Kedua
Tugas dan wewenang Sub Komite Kredensial
Pasal 28

Subkomite kredensial bertugas:

a. Menyusun daftar rincian Kewenangan Klinis;
b. Membuat usulan buku putih (white paper);
c. Menerima hasil verifikasi persyaratan kredensial;
d. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga
keperawatan;
e. Melakukàn kredensial dan atau rekredensial;

19
 f. Membuat laporan seluruh proses kredensial kepada ketua komite
keperawatan untuk diteruskan ke DIREKTUR.

Pasal 29

Dalam melaksanakan tugasnya, Sub komite kredensial memiliki kewenangan

memberikan rekomendasi rincian Kewenangan Klinis melalui ketua komite
keperawatan.
Bagian Ketiga
Kredensial dan Rekredensial
Pasal 30

(1) Instrumen kredensial dan rekredensial antara lain adalah daftar rincian
kewenangan klinis setiap spesialisasi keperawatan sesuai buku putih
(white paper).

(2) Proses kredensial dan rekredensial meliputi pemeriksaan dan pengkajian

elemen:
a. Kompetensi:
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang
berlaku;
2) Kognitif;
3) Afektif;
4) Psikomotor.
b. Kompetensi fisik;
c. Kompetensi mental/perilaku;
d. Perilaku etis (ethical standing).
(3) Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil,
obyektif, sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
(4) Dalam melakukan pengkajian dapat membentuk panel atau panitia
adhoc atau melibatkan Mitra Bestari.
(5) Hasil kredensial berupa rekomendasi Komite Keperawatan kepada
DIREKTUR dalam bentuk kewenangan klinis seorang staf keperawatan.

Pasal 31

(1) Rekredensial terhadap staf keperawatan dilakukan dalam hal:

a. Penugasan klinis (clinical appointment) yang dimiliki oleh staf
keperawatan telah habis masa berlakunya;

20
 b. Staf keperawatan yang bersangkutan diduga melakukan kelalaian
terkait tugas dan kewenangannya;
c. Staf keperawatan yang bersangkutan diduga terganggu
kesehatannya, baik fisik maupun mental;
d. Dipandang perlu adanya penambahan/pengurangan kompetensi
kepada staf keperawatan;
e. Pemulihan kewenangan klinis bagi staf keperawatan karena alasan
tertentu.
(2) Rekomendasi hasil rekredensial berupa:
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu
tertentu;
g. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi; atau
h. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
BAB IX
SUBKOMITE MUTU PROFESI
Bagian Kesatu
Pengorganisasian SubKomite Mutu Profesi
Pasal 32

(1) Subkomite mutu profesi berada di bawah dan bertanggung jawab

kepada Ketua Komite Keperawatan.
(2) Anggota/personalia Subkomite mutu profesi terdiri atas sekurang-
kurangnya 2 (dua) orang staf keperawatan yang memiliki penugasan
klinis.

Bagian Kedua
Tugas Dan Wewenang Subkomite Mutu Profesi
Pasal 33

Subkomite mutu profesi bertugas:

a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
b. Merekomendasikan perencanaan pengembangan professional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
c. Melakukan audit kasus dan audit asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan; dan
d. Memfasilitasi proses pendampingan

21
 Pasal 34

Dalam melaksanakan tugasnya, Subkomite mutu profesi mempunyai

kewenangan memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan
kebidanan, pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan serta
pendampingan.
Bagian Ketiga
Audit Keperawatan
Pasal 35

(1) Melakukan audit keperawatan dan kebidanan dengan cara:

a. pemilihan topik yang akan dilakukan audit:
b. penetapan standar dan kriteria;
c. penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit:
d. membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;
e. melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
f. menerapkan perbaikan;
g. rencana reaudit.
(2) Pelaksanaan audit keperawatan menggunakan catatan asuhan
keperawatan dan/atau kebidanan yang dibuat oleh staf keperawatan.
(3) Hasil dan Audit keperawatan sebagaimana pada ayat (1) berfungsi:
a. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi secara profesional
terhadap mutu asuhan keperawatan rumah sakit;
b. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap kompetensi
masing-masing staf keperawatan;

Bagan Keempat
Pendidikan Berkelanjutan
Pasal 36

(1) Memberikan rekomendasi atau persetujuan pendidikan berkelanjutan

baik yang merupakan program rumah sakit maupun atas permintaan
staf keperawatan sebagai usulan melalui bagian Tata Usaha kepada
DIREKTUR;
(2) Pendidikan berkelanjutan dilakukan dengan:
a. Menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilaksanakan
oleh masing-masing Kelompok Staf keperawatan;

22
 b. Mengadakan pertemuan berupa pembahasan kasus keperawatan
antara lain, jurnal klub, kasus keselamatan pasien, kasus
keperawatan sulit, maupun kasus keperawatan langka;
c. Merekomendasikan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti oleh
staf keperawatan berdasarkan kebutuhan area kompetensi sesuai
kebijakan rumah sakit.
(3) Setiap pertemuan ilmiah yang dilakukan harus disertai undangan,
presensi dan notulen.
Bagian Kelima
Pendampingan (proctoring)
Pasal 37

(1) Pelaksanaan pendampingan (proctoring) dilakukan dalam upaya

pembinaan profesi bagi staf keperawatan yang dijatuhi sanksi disipIin
atau pengurangan kewenangan klinis.
(2) Staf keperawatan yang akan memberikan pendampingan (proctoring)
ditetapkan oleh Ketua Komite Keperawatan.
(3) Pendampingan (proctoring) dilaksanakan dengan metode mentorship.
(4) Semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses pendampingan
(proctoring) difasilitasi dan dikoordinasikan bersama direktur terkait.
(5) Hasil pendampingan (proctoring) berupa rekomendasi Komite
Keperawatan kepada DIREKTUR tentang lingkup kewenangan klinis dan
penugasan klinis seorang staf keperawatan.

BAB X
SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
Bagian Kesatu
Pengorganisasian Subkomite etik dan disiplin profesi
Pasal 38

(1) Subkomite etik dan disiplin profesi berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Ketua Komite Keperawatan.
(2) Anggota/personalia Subkomite etik dan disiplin profesi terdiri atas
sekurang-kurangnya 1 (satu) orang staf keperawatan yang memiliki
penugasan klinis.
(3) Pengorganisasian Subkomite etik dan disiplin profesi terdiri dari ketua
dan anggota.

23
 Bagian Kedua
Tugas dan Wewenang Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
Pasal 39

Tugas Sub komite etik dan disiplin profesi:

a. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
b. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
c. Melakukan penegakkan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan;
d. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggaran disiplin
dan masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan;
e. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan/atau surat
penugasan klinis(clinical appointment); dan
f. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.

Pasal 40

Dalam melaksanakan tugasnya, Sub komite etik dan disiplin profesi

mempunyai kewenangan memberikan rekomendasi pencabutan Kewenangan
Klinis (clinical privilege) tertentu, memberikan rekomendasi
perubahan/modifikasi rincian Kewenangan Klinis (delineation of clinical
privilege) serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin kepada
ketua komite keperawatan.

Bagian Ketiga
Etik Profesi Keperawatan
Pasal 41

(1) Unsur-unsur pokok dan kode etik keperawatan adalah prinsip dan nilai,
pernyataan tanggung jawab dan tingkat pembimbingan yang diberikan
kepada pasien.
(2) Prinsip - prinsip dan nilai menjadi fokus dalam praktik keperawatan dan
bermuara pada interaksi professional dengan pasien dan menggunakan
prinsip caring.
(3) Nilai utama dalam kode etik keperawatan adalah kesehatan,
kesejahteraan, pilihan, martabat, akuntabilitas dan lingkungan praktik
yang kondusif bagi asuhan keperawatan yang aman, kompeten dan etis.

24
 (4) Pernyataan tanggung jawab dimaksud bahwa perawat dan bidan
bersedia menanggung segala perbuatan dan pilihan sikapnya dalam
memberikan pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan.
(5) Pembinaan yang diberikan meliputi : menyusun program pembinaan
diskusi, ceramah, Iokakarya, coaching, bed side teaching, diskusi refIeksi
kasus.
Pasal 42

(1) Tolak ukur penegakan etik berupa kode etik keperawatan, kode etik
kebidanan, serta nilai-nilai RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
(2) Penegakan etik profesi keperawatan berlaku bagi perawat dan bidan
yang bekerja di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

Bagian Keempat
Disiplin Profesi
Pasal 43

(1) Penegakan disiplin profesi berlaku bagi perawat dan bidan yang bekerja
di RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.
(2) Pelanggaran disiplin profesi merupakan pelanggaran terhadap aturan-
aturan dan atau ketentuan penerapan keilmuan dalam pelaksananaan
dalam pelayanan yang harus diikuti oleh tenaga keperawatan.
(3) Batas Yurisdikasi Disiplin Profesi Keperawatan adalah:
a. Perawat dan Bidan yang telah ter-registrasi dan bekerja di RSUD Hj.
Anna Lasmanah Banjarnegara;
b. Ada hubungan pelayanan dengan pasien;
c. Tindakan keperawatan dan kebidanan yang terjadi setelah
ditetapkannya Komite Keperawatan di RSUD Hj. Anna Lasmanah
Banjarnegara;
d. Ada dugaan kuat pelanggaran disiplin; dan
e. Bukan ranah hukum.

Pasal 44

Tolak ukur Disiplin profesi adalah:

a. Pedoman pelayanan keperawatan di rumah sakit;
b. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
c. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan
keperawatan (white paper) di rumah sakit;

25
d. Standar Kompetensi Perawat dan bidan Standar Asuhan Keperawatan,
serta Standar Asuhan Kebidanan;
e. Pedoman perilaku profesional, Standar Kinerja Profesional (code of
conduct) RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara;
f. Pedoman pelanggaran disiplin keperawatan yang berlaku di Indonesia;
g. Standar Praktik Keperawatan;
h. Standar prosedur operasional pelayanan keperawatan.

Pasal 45

(1) Mekanisme pemeriksaan pada upaya penegakan disiplin profesional

ditetapkan oleh Komite Keperawatan.
(2) Tahapan mekanisme pemeriksaan pelanggaran disiplin profesi adalah
a. Tahap pengaduan;
b. Tahap pendalaman kasus;
c. Tahap persidangan;
d. Tahap keputusan; dan
e. Tahap banding.
(3) Macam Keputusan
a. Bukan merupakan pelanggaran
b. Pelanggaran
1) Unsur kesengajaan
2) Kelalaian
a) Malfeasance, yaitu melakukan tindakan yang melanggar
hukum atau tidak tepat / Iayak (melakukan tindakan
keperawatan tanpa indikasi yang memadai/tepat).
b) Misfeasance, yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan
yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat
(Melakukan tindakan keperawatan dengan menyalahi
prosedur).
c) Nonfeasance, yaitu tidak melakukan tindakan keperawatan
yang merupakan kewajibannya.
(4) Sanksi pelanggaran meliputi
a. Peringatan tertulis;
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
c. Bekerja di bawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang
mempunyai kewenangan untuk pelayanan keperawatan tersebut;

26
 d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
menetap;
e. Kewajiban mengikuti pendidikan berkelanjutan.

Bagian Kelima
Pembinaan Profesi
Pasal 46

(1) Pembinaan profesionalisme staf keperawatan dapat diselenggarakan

dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium atau lokakarya.
(2) Staf keperawatan dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan
etis pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit kepada Komite
Keperawatan melalui Ketua Kelompok Staf keperawatan.
(3) Subkomite etik dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan
kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten
untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis.

BAB XI
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA
Pasal 47

(1) Semua pelayanan keperawatan dilakukan oleh setiap staf keperawatan

di Rumah Sakit berdasarkan penugasan klinis dan DIREKTUR.
(2) Masing-masing Kelompok Staf keperawatan wajib membuat pedoman
pelayanan keperawatan, standar prosedur operasional dan peraturan
pelaksanaan lainnya.
(3) Kebijakan teknis operasional pelayanan keperawatan tidak boleh
bertentangan dengan Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff
By Laws) ini.
(4) Dalam melaksanakan tugas, wajib menerapkan prinsip koordinasi,
integrasi dan sinkronisasi baik di Iingkungannya maupun dengan
Kelompok Staf keperawatan lain atau instansi lain yang terkait.
(5) Untuk menangani pelayanan keperawatan tertentu, DIREKTUR dapat
membentuk panitia atau kelompok kerja.
(6) Peraturan pelaksanaan tata kelola klinis ditetapkan oleh DIREKTUR.

27
 Pasal 48

(1) Pengorganisasian staf keperawatan di RSUD Hj. Anna Lasmanah

Banjarnegara dilakukan dengan pembentukan Kelompok Staf
Keperawatan berdasarkan Spesialisasi / Unit Kerja / Ruang Perawatan.
(2) Kelompok Staf keperawatan dibentuk dan ditetapkan oleh DIREKTUR.
(3) Kelompok Staf keperawatan bertanggung jawab kepada Direktur

Pasal 49

(1) Kelompok Staf Keperawatan RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara

terdiri dari:
a. Kelompok Staf Keperawatan Medikal Bedah;
b. Kelompok Staf Keperawatan Kritis;
c. Kelompok Staf Keperawatan Krits Gawat Darurat;
d. Kelompok Staf Keperawatan Anak;
e. Kelompok Staf Keperawatan Maternitas; dan
f. Kelompok Staf Kebidanan;
(2) Perubahan nama, penambahan dan pengurangan Kelompok Staf
keperawatan ditetapkan oleh DIREKTUR.

Bagian Kedua
Keanggotaan Kelompok Staf keperawatan
Pasal 50

(1) Seluruh staf keperawatan baik pegawai Negeri Sipil atau pegawai Non
Pegawai Negeri Sipil wajib menjadi Anggota Kelompok Staf keperawatan
kecuali Perawat sedang dalam masa orientasi.
(2) Setiap Kelompok Staf keperawatan beranggotakan minimal 5 (lima)
orang staf keperawatan dengan spesialisasi yang sama, dalam hal staf
keperawatan dengan spesialisasi yang sama kurang dari 5 (lima) orang
atau belum ditetapkan sebagai Kelompok Staf keperawatan tertentu,
maka staf keperawatan yang besangkutan masuk dalam Kelompok Staf
keperawatan yang ada di rumah sakit.
(3) Penempatan staf keperawatan kedalam Kelompok Staf Keperawatan
ditetapkan dengan surat keputusan DIREKTUR.

Pasal 51

(1) Setiap Kelompok Staf keperawatan dipimpin oleh seorang ketua yang
ditetapkan oleh DIREKTUR dengan mempertimbangkan Pendidikan dan

28
 Pengalaman Kerja, serta tidak pernah terlibat dalam masalah
pelanggaran hukum.
(2) Dalam menentukan Ketua Kelompok Staf keperawatan, DIREKTUR
dapat meminta pendapat dari Komite Keperawatan.
(3) Penetapan sebagai Ketua Kelompok Staf keperawatan ditetapkan dengan
surat keputusan DIREKTUR untuk masa bakti selama 3 (tiga) tahun.
(4) Apabila Ketua Kelompok Staf keperawatan diberhentikan maka
DIREKTUR menetapkan Ketua Kelompok Staf keperawatan yang baru
sebagai penggantinya dengan mempertimbangkan Pendidikan dan
Pengalaman Kerja, serta tidak pernah terlibat dalam masalah
pelanggaran hukum.
(5) Tata cara pengangkatan Ketua Kelompok Staf keperawatan ditetapkan
oleh Direktur.

Bagian Ketiga
Tugas dan Wewenang Ketua Kelompok Staf keperawatan
Pasal 52

Ketua Kelompok Staf keperawatan mempunyai tugas dan wewenang:

a. Mengkoordinasikan semua kegiatan Anggota Kelompok Staf keperawatan
dalam menyusun program peningkatan keilmuan dan ketrampilan
semua anggota Kelompok Staf keperawatan kepada Direktur melalui
komite keperawatan.
b. Membantu Direktur dalam membina Anggota Kelompok Staf
keperawatan untuk meningkatkan mutu profesi keperawatan.

Bagian Keempat
Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Kelompok Staf keperawatan
Pasal 53
Pengangkatan dan pemberhentian Anggota Kelompok Staf keperawatan
ditetapkan oleh DIREKTUR dengan mempertimbangkan rekomendasi Komite
Keperawatan.
Pasal 54

(1) Pemberhentian staf keperawatan sebagai Anggota Kelompok Staf

keperawatan berupa pemberhentian sementara atau pemberhentian
menetap.
(2) Pemberhentian menetap apabila anggota Kelompok Staf dalam
a. Kondisi fisik dan atau mental staf keperawatan yang bersangkutan
tidak mampu lagi secara menetap melakukan tindakan keperawatan,

29
 berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Tim
Kesehatan yang berwenang; atau
b. Melakukan pelanggaran hukum yang sudah rnempunyai kekuatan
hukum tetap; atau
c. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan
oleh Organisasi Profesi dengan sanksi tidak dapat menjalankan
profesi secara tetap/selamanya; atau
d. Berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang; atau
e. Tidak disetujui untuk diangkat kembali sebagai anggota Kelompok
Staf keperawatan.
(3) Pemberhentian sementara apabila:
a. Kondisi fisik staf keperawatan yang bersangkutan tidak mampu
melakukan tindakan keperawatan (enam) bulan sampai dengan 1
(satu) tahun; atau
b. Melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan
oleh organisasi profesi dengan sanksi tidak dapat menjalankan
profesi sementara; atau
c. Secara berulang melakukan pelanggaran disiplin profesi
keperawatan atau peraturan lain yang terkait; atau
d. Dicabut kewenangan klinisnya; atau
e. Surat ijin praktek di rumah sakit sudah tidak berlaku sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang ada; atau
f. Tidak memenuhi standar kompetensi sesuai dengan profesinya
dibuktikan dengan tidak lulus asesmen kompetensi; atau
g. Staf keperawatan yang memasuki usia pensiun namun berdasarkan
pertimbangan DIREKTUR yang bersangkutan masih dapat diangkat
sebagai anggota Kelompok Staf keperawatan / yang masih dalam
proses pertimbangan untuk pengangkatan kembali sebagai anggota
Kelompok Staf keperawatan; atau
h. Berakhir masa perjanjian kerja dan belum diperpanjang; atau
i. Cuti diluar tanggungan negara sebagai apartur sipil negara (asn).

Pasal 55

(1) Pengangkatan kembali staf keperawatan sebagai Anggota Kelompok Staf

keperawatan harus menyampaikan:
a. Surat permohonan dan yang bersangkutan kepada DIREKTUR;
b. Foto copi Surat Tanda Registrasi;
c. Foto copi Surat Ijin Praktek;

30
 d. Surat keterangan sehat;
e. Surat pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan etika dan
disiplin profesi;
f. Surat pernyataan sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku
di lingkungan Rumah Sakit.
(2) Bila diperlukan dapat diminta kajian dan rekomendasi dari Komite
Keperawatan untuk pengangkatan kembali anggota Kelompok Staf
keperawatan;
(3) Keputusan persetujuan atau penolakan dikeluarkan dalam waktu 30
hari kerja oleh DIREKTUR.

Bagian Kelima
Hak dan Kewajiban Staf Keperawatan
Pasal 56

Perawat dalam melaksanakan Praktik Keperawatan berhak:

(1) memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas
sesuai dengan standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur
operasional, dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;
(2) memperoleh informasi yang benar, jelas, dan jujur dari Klien dan/atau
keluarganya.
(3) menerima imbalan jasa atas pelayanan keperawatan yang telah
diberikan;
(4) menolak keinginan Klien atau pihak lain yang bertentangan dengan kode
etik, standar pelayanan, standar profesi, standar prosedur operasional
atau ketentuan Peraturan Perundang-undangan; dan
(5) memperoleh fasilitas kerja sesuai dengan standar.

Pasal 57

Perawat dalam melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban:

(1) melengkapi sarana dan prasarana Pelayanan Keperawatan sesuai
dengan standar Pelayanan Keperawatan dan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan;
(2) memberikan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode etik, standar
Pelayanan Keperawatan, standar profesi, standar prosedur operasional,
dan ketentuan Peraturan Perundang-undangan;

31
(3) merujuk Klien yang tidak dapat ditangani kepada Perawat atau tenaga
kesehatan lain yang Iebih tepat sesuai dengan lingkup dan tingkat
kompetensinya;
(4) mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar;
memberikan informasi yang Iengkap, jujur, benar, jelas, dan mudah
dimengerti mengenai tindakan Keperawatan kepada Klien dan/atau
keluarganya sesuai dengan batas kewenangannya;
(5) melaksanakan tindakan pelimpahan wewenang dan tenaga kesehatan
lain yang sesuai dengan kompetensi Perawat, dan melaksanakan
penugasan khusus yang ditetapkan oleh Pemerintah.

Bagian Keenam
Tugas dan Fungsi Staf Keperawatan
Pasal 58

(1) Tugas staf keperawatan:

a. Melaksanakan kegiatan profesi yang terkait dengan asuhan
keperawatan dan/atau asuhan kebidanan;
b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan;
c. Menjaga kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan serta standar etika dan disiplin yang sudah ditetapkan;
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan
pemantauan indikator kinerja individu,
(2) Fungsi staf keperawatan secara perorangan adalah sebagai pelaksana
pelayanan asuhan keperawatan dan/atau asuhan kebidanan,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang
keperawatan.
(3) Staf keperawatan yang menduduki jabatan manajerial fungsional tetap
melakukan asuhan keperawatan sesuai jabatan fungsional perawat yang
diatur dalam kebijakan RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara.

BAB XII
TATA CARA REVIEW DAN PERUBAHAN
Pasal 59

(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Laws) secara

berkala sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun dievaluasi, ditinjau

32
 kembali, disesuaikan dengan perkembangan profesi keperawatan dan
kondisi rumah sakit.
(2) Perubahan dapat dilakukan dengan menambah pasal baru (Addendum)
dan/atau mengubah pasal yang telah ada (Amandemen) yang
merupakan satu kesatuan tidak terpisahkan dan Peraturan Internal ini.
(3) Mekanisme review dan perubahan ditetapkan oleh DIREKTUR.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 60

(1) Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Laws) ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
(2) Kebijakan teknis operasional, standar prosedur operasional dan
peraturan pelaksanaan lainnya harus disesuaikan dengan Peraturan
Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff By Laws) ini.
(3) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya
Peraturan Internal ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staff
By Laws) ini.
Ditetapkan di: Banjarnegara
Pada tanggal :
DIREKTUR
RSUD Hj. ANNA LASMANAH
BANJARNEGARA

AGUNG BUDIANTO

33