DKH DAN SPESIFIKASI BARANG NON KATALOG

Belanja Pengadaan Obat Dana JKN Upf Citapen

Tahap 2 Tahun 2016

BENTUK SEDIAAN / ADA/ TIDAK ADA/ TIDAK ADA/ TIDAK DALUARSA KEBUTUHAN
No. NAMA OBAT/BARANG SATUAN/ KEMASAN
SPESIFIKASI DUKUNGAN NO. REGISTER NO. CPOB MINIMAL (KEMASAN)

TOTAL
 HARGA JUMLAH HARGA HARGA DPA JUMLAH HARGA

TOTAL Rp - Rp -
 HARGA JUMLAH HARGA HARGA DPA JUMLAH HARGA

Tempat, Tanggal

Mengetahui,
T PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
uskesmas ..................................

................................................
NIP. 197508262006041007
 BENTUK
SEDIAAN /
No. NAMA OBAT/BARANG NAMA BARANG DI E KATALOG SATUAN/ KEMASAN
SPESIFIKAS
I

Dus, 10 strip @ 10
1 Parasetamol tablet 500 mg Kaplet Generik INN - Parasetamol tablet 500
tablet
Dus, 10 strip @ 10
2 Asam Mefenamat Tablet Generik INN - Asam Mefenamat
tablet
Dus,50 botol @ 1
3 Parasetamol sirup 120mg/5ml botol Generik parasetamol sirup 120mg/5ml
dus

4 Kotrimoksazol Suspensi Botol Generik INN Kotrimoksazol suspensi Dus 1 @ 50 Botol

Dus, 1 Kotak @ 100

5 Amoksisilin 500 mg Tablet Generik INN - Amoksisilin 500 mg
pcs
Antasid Doen 1 tblet Kunyah, Generik INN -Antasid Doen 1 tblet Dus, 1 Kotak @ 100
6 Tablet
Kombinasi Kunyah, Kombinasi pcs
Dus, 1 Kotak @ 100
7 Alopurinol 300 mg Tablet Generik INN - Alopurinol 300 mg
pcs
 BENTUK
SEDIAAN /
No. NAMA OBAT/BARANG NAMA BARANG DI E KATALOG SATUAN/ KEMASAN
SPESIFIKAS
I

Kalsium Laktat ( Kalk ) Generik INN - Kalsium Laktat ( Kalk ) Dus, 1 Kotak @ 100
8 Tablet
tablet/kapsul/kaplet 500 mg tablet/kapsul/kaplet 500 mg pcs
Generik INN - Kotrimoksazol 480 mg Dus, 1 Kotak @ 100
9 Kotrimoksazol 480 mg Forte Kombinasi Tablet
Forte Kombinasi pcs

Dus, 10 strip @ 10
1 Ranitidin Tablet 150 mg Tablet Ranitidin Tablet 150 mg
tablet

GENERIK INN - Amlodipin Kapsul GENERIK INN - Amlodipin Kapsul Dus 3 strip @ 10
1 Kaplet
kaplet/Tablet 10 mg kaplet/Tablet 10 mg Kaplet
 BENTUK
SEDIAAN /
No. NAMA OBAT/BARANG NAMA BARANG DI E KATALOG SATUAN/ KEMASAN
SPESIFIKAS
I

Generik INN - Betametasone Krim 0,1 Dus, 1 Kotak @ 25

1 Betametasone Krim 0,1 % tube
% Tube
Dus, 10 strip @ 10
2 Piridoksin ( B6 ) tablet Generik INN - Piridoksin ( B6 )
tablet
Generik INN -Hidrokortisone Cream 2,5 Dus, 24 Tube @ 1
3 Hidrokortisone Cream 2,5 % tube
% Kotak

Acetyl Cysteine/ N - Asetil Sistein Tablet Generik - INN Acetyl Cysteine/ N - Asetil Dus, 6 strip @ 10
1 Kapsul
200 mg Sistein Tablet 200 mg tablet
 BENTUK
SEDIAAN /
No. NAMA OBAT/BARANG NAMA BARANG DI E KATALOG SATUAN/ KEMASAN
SPESIFIKAS
I

TOTAL

Mengetahui,
 BENTUK
SEDIAAN /
No. NAMA OBAT/BARANG NAMA BARANG DI E KATALOG SATUAN/ KEMASAN
SPESIFIKAS
I

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Puskesmas Citapen

dr. Novita Ridha Amelia

NIP. 197811112007012008
 DKH DAN SPESIFIKASI BARANG E KATALOG
Belanja Pengadaan Obat Dana JKN UPF CITAPEN
Tahun 2018

HARGA JADI
NAMA BIAYA HARGA TOTAL HARGA
DALUARSA KEBUTUHAN (harga e
NAMA PABRIKAN DISTRIBUT DISTRIBU E E KATALOG (Kebutuhan x
MINIMAL (Tablet) katalog + biaya
OR SI KATALOG Harga Jadi)
distribusi)

Katalog 1 ( PT. Mersifarma Tirmaku Mercusana )

PT. Mersifarma Tirmaku

2 Tahun 87,500 53 53 4,637,500
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 Tahun 16,000 103 103 1,648,000
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 tahun 2,500 1107 1107 2,767,500
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 Tahun 1,000 2052 2052 2,052,000
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 Tahun 30000 233 233 6,990,000
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 Tahun 20000 54 54 1,080,000
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 Tahun 3000 210 210 630,000
Mercusana
 DKH DAN SPESIFIKASI BARANG E KATALOG
Belanja Pengadaan Obat Dana JKN UPF CITAPEN
Tahun 2018

HARGA JADI
NAMA BIAYA HARGA TOTAL HARGA
DALUARSA KEBUTUHAN (harga e
NAMA PABRIKAN DISTRIBUT DISTRIBU E E KATALOG (Kebutuhan x
MINIMAL (Tablet) katalog + biaya
OR SI KATALOG Harga Jadi)
distribusi)

PT. Mersifarma Tirmaku

2 Tahun 5000 59 59 295,000
Mercusana
PT. Mersifarma Tirmaku
2 Tahun 5000 125 125 625,000
Mercusana

Katalog 2 ( PT. Holi Pharma )

PT Holi Pharma 2 Tahun 8,650 105 105 908,250

Katalog 3 ( PT. Tempo Scan Pacific Tbk )

PT. Tempo Scan Pacific Tbk 2 Tahun 4,000 93 93 372,000

 DKH DAN SPESIFIKASI BARANG E KATALOG
Belanja Pengadaan Obat Dana JKN UPF CITAPEN
Tahun 2018

HARGA JADI
NAMA BIAYA HARGA TOTAL HARGA
DALUARSA KEBUTUHAN (harga e
NAMA PABRIKAN DISTRIBUT DISTRIBU E E KATALOG (Kebutuhan x
MINIMAL (Tablet) katalog + biaya
OR SI KATALOG Harga Jadi)
distribusi)

Katalog 4 ( PT. Kimia Farma Tbk )

PT. Kimia Farma Tbk 2 Tahun 1,300 1340 1340 1,742,000

PT. Kimia Farma Tbk 2 Tahun 40,000 123 123 4,920,000

PT. Kimia Farma Tbk 2 Tahun 1,500 2475 2475 3,712,500

Katalog 5 ( PT. Indofarma Persero Tbk )

PT. Indofarma Persero Tbk 2 Tahun 40,000 353 358 14,120,000

 DKH DAN SPESIFIKASI BARANG E KATALOG
Belanja Pengadaan Obat Dana JKN UPF CITAPEN
Tahun 2018

HARGA JADI
NAMA BIAYA HARGA TOTAL HARGA
DALUARSA KEBUTUHAN (harga e
NAMA PABRIKAN DISTRIBUT DISTRIBU E E KATALOG (Kebutuhan x
MINIMAL (Tablet) katalog + biaya
OR SI KATALOG Harga Jadi)
distribusi)

Ciawi, 15 Oktob
HARGA TOTAL EFESIENSI ( Total DPA - Total
TOTAL DPA
DPA Harga )

120 10,500,000 5,862,500

125 2,000,000 352,000

1200 3,000,000 232,500

2,800 2,800,000 748,000

250 7,500,000 510,000

120 2,400,000 1,320,000

300 900,000 270,000

HARGA TOTAL EFESIENSI ( Total DPA - Total
TOTAL DPA
DPA Harga )

150 750,000 455,000

250 1,250,000 625,000

31,100,000

105 908,250 -

908,250

100 400,000 28,000

HARGA TOTAL EFESIENSI ( Total DPA - Total
TOTAL DPA
DPA Harga )

400,000

1340 1,742,000 -

123 4,920,000 -

2475 3,712,500 -

10,374,500

412 16,480,000 2,360,000

 HARGA TOTAL EFESIENSI ( Total DPA - Total
TOTAL DPA
DPA Harga )

16,480,000

59,262,750 12,763,000

Ciawi, 15 Oktober 2018

 HARGA TOTAL EFESIENSI ( Total DPA - Total
TOTAL DPA
DPA Harga )

Bendahara Obat

ah Angraeni.S.Farm.Apt

NRPTT.2000135