FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No.RM :
Umur :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tgl. Masuk RS :
Ruang Rawat :
Diagnosa: :

II. SUBYEKTIF
2.1. Keluhan Utama

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

2.4. Riwayat Pengobatan

2.5. Riwayat Keluarga/Sosial

2.6. Alergi Obat

III. OBYEKTIF
3.1. Tanda Vital
• Tekanan darah =
• Nadi =
• RR =
• Suhu =
3.2. Pemeriksaan Penunjang Lainnya
• JAWABAN KONSUL DARI DOKTER
IV. PROFIL PENGOBATAN PASIEN
TANGGAL PEMBERIAN OBAT
Nama Obat Rute Signa
V. MONITORING DATA LABORATORIUM
Nilai TANGGAL MONITORING
Parameter Satuan
Normal
VI. MONITORING TANDA VITAL DAN KONDISI KLINIS
 Tanda Vital
Nilai TANGGAL MONITORING
Parameter Satuan
Normal
Suhu °C 36,5-37,5
TD mmHg 110/80
Nadi x/menit 60-100
RR x/menit 20-22

 Kondisi Klinik
TANGGAL MONITORING
Kondisi Klinik

VII. PENILAIAN (ASSESMENT)

Problem
Medik Terapi Subjektif Obyektif Analisis DRP Planning