Format – F1 LE

Surat Pernyataan Mahasiswa Terindikasi Terevaluasi

Dan
Surat Permohonan Pembukaan Blokir Pembayaran

Yth. Ketua Program Studi Teknik Sipil

Fakultas Teknik
Universitas Tanjungpura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heri Priynto
NIM : D11112097
Program Studi : Teknik sipil
Alamat : sungai raya dalam gg. Raya 3
No. HP : 082351460451

secara sadar menyatakan bahwa :

1. Memiliki prestasi akademik mendekati batas standar evaluasi yang telah ditetapkan.
(standar evaluasi yang dimaksud adalah untuk semester 4 wajib lulus 45 SKS dengan IPK
minimal 2,00, untuk semester 8 wajib lulus 90 SKS dengan IPK minimal 2,00 (maksimal
jumlah nilai “D” = 9 SKS), dan Telah menyelsaikan seluruh kewajiban mahasiswa paling
lambat 14 semester)
2. Bersedia tidak akan melanjutkan perkuliahan di Fakultas Teknik Universitas
Tanjungpura, jika pada akhir Semester Genap TA. 2018 / 2019 tetap tidak mencapai
batas minimal yang telah ditetapkan, Serta bersedia untuk tidak mengajukan dispensasi
atau kebijaksanaan atau kesempatan tambahan yang tidak sesuai dengan peraturan yang
ada.

untuk itu, berdasarkan penyataan diatas saya memohon untuk diberikan kesempatan pada
Semester Genap TA.2018 / 2019 dalam rangka memenuhi kewajiban saya sebagai
mahasiswa serta membuktikan bahwa saya dapat lulus dari evaluasi minimal yang telah
ditetapkan sesuai dengan peraturan yang berlaku di Lingkungan Fakultas Teknik Universitas
Tanjungpura.
 Demikianlah surat pernyataan dan pemohonan ini saya buat sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar serta dilandasi dengan keinginan yang tulus untuk menyelesaikan segala
kewajiban guna mencapai gelar Sarjana. Atas pengertian dan perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Pontianak, 14 Januari 2019

Mahasiswa,

materai
Rp. 6.000

Heri Priyanto
NIM. D11112097

MENGETAHUI
Dosen Pembimbing Akademik Orang Tua / Wali,

Ir. Faisal, MT Usman

NIP. 196207271992021001