FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj IDA TRISNA, SKM 1 Nama SOFINA, Amd.Keb
2 NIP 19730626 199603 2 001 2 NIP 19840914 201101 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I / II.d
4 Jabatan Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Sikaping 5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Sikaping
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapakan pelayanan kebidanan ### 0.25 252 kegiatan 100 12 Bln -

2 Melaksanakan anamnesa pasien kasus fisiologis tanpa masalah ### 0.06 80 10 kegiatan 100 12 Bln -

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisologis tanpa masalah

### 0.06 80 10 kegiatan 100 12 Bln -

10
4 Melakukan pengambilan sedian laboratorium darah tepi ### 0.13 252 100 12 Bln -
klien/pasien
10
5 Melakukan pemeriksaan HB ### 0.15 252 100 12 Bln -
klien/pasien
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada
6 kasus fisiologis tanpa masalah
### 0.04 80 10 kegiatan 100 12 Bln -

7 Melakukan kalaborasi pada kasus fisiologis tanpa masalalah ### 0.04 80 10 kegiatan 100 12 Bln -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan kasus fisiologis

8 tanpa masalah
### 0.06 80 10 kegiatan 100 12 Bln -

Melakukan persiapan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa

9 ### 0.04 80 10 rencana 100 12 Bln -
masalah

10 Mempersiapkan alat dan obat kasus fisiologis tanpa masalah ### 0.06 80 10 kegiatan 100 12 Bln -
Melaksanakan asuhan kebidanan tanpa masalah Kespro remaja &
11 mennopouse, klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR kespro pra ### 2.16 719 rencana 100 12 Bln -
nikah dan pra konsepsi
10
12 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis ### 0.56 562 100 12 Bln -
klien/pasien
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pasien kasus fisiologis tanpa
13 masalah
### 3.37 562 10 laporan 100 12 Bln -

Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa

14 masalah
### 0.45 562 10 laporan 100 12 Bln -

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat melaksanakan asuhan

15 kebidanan pada individu di keluarga
### 0.00 12 kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan pelayananan kesehatan masyarakat melakukan &

16 mencatat deteksi dini resiko kebidanan
### 0.01 12 10 laporan 100 12 Bln -

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta

17 masyarakat dalam masalah kebidanan tingkat desa/kecamatan
### 0.38 48 laporan 100 12 Bln -

18 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan ( Anggota ) ### 0.75 1 tahun 100 12 Bln -

8.57

Lubuk Sikaping, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj IDA TRISNA, SKM SOFINA, Amd.Keb

19730626 199603 2 001 19840914 201101 2 006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiapakan pelayanan kebidanan 0.252 252 kegiatan 100 12 Bln - 0.252 252 kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33
2 Melaksanakan anamnesa pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.064 80 10 kegiatan 100 12 Bln - 0.64 80 10 kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisologis tanpa masalah 0.064 80 10 kegiatan 100 12 Bln - 0.64 80 10 kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33
Melakukan pengambilan sedian laboratorium darah tepi 10 10
4 0.126 252 100 12 Bln - 1.26 252 70 12 Bln - 246.00 82.00
klien/pasien klien/pasien
Melakukan pemeriksaan HB 10 10
5 0.1512 252 100 12 Bln - 1.512 252 75 12 Bln - 251.00 83.67
klien/pasien klien/pasien
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa
6 masalah 0.04 80 10 kegiatan 100 12 Bln - 0.4 80 10 kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33

7 Melakukan kalaborasi pada kasus fisiologis tanpa masalalah 0.04 80 10 kegiatan 100 12 Bln - 0.4 80 10 kegiatan 85 12 Bln - 261.00 87.00
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.056 80 10 kegiatan 100 12 Bln - 0.56 80 10 kegiatan 75 12 Bln - 251.00 83.67
9 Melakukan persiapan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.04 80 10 rencana 100 12 Bln - 0.4 80 10 rencana 75 12 Bln - 251.00 83.67
10 Mempersiapkan alat dan obat kasus fisiologis tanpa masalah 0.056 80 10 kegiatan 100 12 Bln - 0.56 80 10 kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33
Melaksanakan asuhan kebidanan tanpa masalah Kespro remaja & mennopouse, klimakterium,
11 bayi, anak, dan KB AKDR kespro pra nikah dan pra konsepsi 2.157 719 rencana 100 12 Bln - 2.157 719 rencana 80 12 Bln - 256.00 85.33

Melakukan rujukan pada kasus fisiologis 10 10

12 0.562 562 100 12 Bln - 5.62 562 75 12 Bln - 251.00 83.67
klien/pasien klien/pasien
13 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan pasien kasus fisiologis tanpa masalah 3.372 562 10 laporan 100 12 Bln - 33.72 562 10 laporan 75 12 Bln - 251.00 83.67
14 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.4496 562 10 laporan 100 12 Bln - 4.496 562 10 laporan 80 12 Bln - 256.00 85.33
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat melaksanakan asuhan kebidanan pada individu
15 di keluarga 0.001 12 kegiatan 100 12 Bln - 0.0096 12 kegiatan 82 12 Bln - 258.00 86.00

Melaksanakan pelayananan kesehatan masyarakat melakukan & mencatat deteksi dini resiko
16 kebidanan 0.0096 12 10 laporan 100 12 Bln - 0.096 12 10 laporan 82 12 Bln - 258.00 86.00

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan peran serta masyarakat dalam masalah

17 kebidanan tingkat desa/kecamatan 0.384 48 laporan 100 12 Bln - 0.384 48 laporan 75 12 Bln - 251.00 83.67

18 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan ( Anggota ) 0.75 1 tahun 100 12 Bln - 0.75 1 tahun 90 12 Bln - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.94
Nilai Capaian SKP (Baik)

Lubuk Sikaping, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Hj IDA TRISNA, SKM

19730626 199603 2 001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS LUBUK SIKAPING BULAN : Januari s/d Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SOFINA, Amd.Keb

b. N I P 19840914 201101 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I / II.d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Lubuk Sikaping

Hj IDA TRISNA, SKM
19730626 199603 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Hj IDA TRISNA, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19730626 199603 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping

SOFINA, Amd.Keb
19840914 201101 2 006 e. Unit Organisasi Puskesmas Lubuk Sikaping

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a DESRIZAL, SKM,M.Kes

b. N I P 19630219 198610 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b

DESRIZAL, SKM,M.Kes
19630219 198610 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman

 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HARI SANTOSO,SKM 1 Nama DESTI ARIANI, S.Tr.Keb
2 NIP 197512122000121003 2 NIP 197803102002122004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan Kepala Puskesmas Lubuk Sikaping 4 Jabatan Bidan Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Sikaping 5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Sikaping
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapakan pelayanan kebidanan ### 0.72 240 kegiatan 100 12 Bln -

2 Melaksanakan anamnesa pasien kasus fisiologis bermasalah ### 0.27 180 kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan anamnesa pasien kasus patologis kegawatdaruratan

3 ### 0.15 150 10 kegiatan 100 12 Bln -
kebidanan

4 Melakukan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis bermasalah ### 0.18 180 kegiatan 100 12 Bln -

Melakukan pemeriksaan fisik pasien kasus patologis

5 ### 0.09 150 10 kegiatan 100 12 Bln -
kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus
6 fisiologis bermasalah
### 0.09 180 kegiatan 100 12 Bln -

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus

7 ### 1.05 150 kegiatan 100 12 Bln -
patologis kegawatdaruran kebidanan
Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain kasus kebidanan
8 fisiologis bermasalah
### 0.27 180 kegiatan 100 12 Bln -

Melakukan kalaborasi dengan tim kesehatan lain kasus kebidanan

9 ### 0.90 150 kegiatan 100 12 Bln -
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan kasus fisiologis
10 bermasalah
### 0.27 180 rencana 100 12 Bln -

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan kasus patologis

11 kegawatdaruratan kebidanan
### 0.90 150 rencana 100 12 Bln -

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan kasus fisiologis

12 bermasalah
### 0.18 180 kegiatan 100 12 Bln -

Melakukan persiapan pelayanan kebidanan kasus patologis

13 kegawatdaruratan kebidanan
### 0.75 150 kegiatan 100 12 Bln -

14 Mempersiapkan alat dan obat kasus fisiologis bermasalah ### 0.18 180 kegiatan 100 12 Bln -

Mempersiapkan alat dan obat kasus patologis kegawatdaruran

15 kebidanan
### 0.60 150 kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan asuhan kebidanan kasus kespro, menopouse, bayi,

16 anak, KB dan pranikah
### 0.09 180 kegiatan 100 12 Bln -

Melaksanakan asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan

17 kebidanan
### 6.00 150 kegiatan 100 12 Bln -

18 Melaksanakan KIE pasien secara individu ### 0.13 330 10 kegiatan 100 12 Bln -

19 Melaksanakan KIE pasien secara kelompok ### 0.75 30 kegiatan 100 12 Bln -

20 Melakukan konseling pada pasien fisiologis bermasalah ### 0.54 180 klien 100 12 Bln -

21 Melakukan konseling pada pasien patologis kegawatdaruratan ### 0.60 150 klien 100 12 Bln -

Melakukan rujukan pasien kasus patologis kegawatdaruratan

22 kebidanan
### 1.40 70 10 rujukan 100 12 Bln -

23 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien fisiologis bermasalah

### 0.54 180 10 laporan 100 12 Bln -

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien patologis

24 kegawatdaruratan kebidanan
### 0.30 150 laporan 100 12 Bln -

Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus fisiologis

25 bermasalah
### 0.45 180 10 laporan 100 12 Bln -
 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan kasus patologis
26 kegawatdaruratan kebidanan
### 13.50 150 laporan 100 12 Bln -

27 Sebagai Koordinator KIA Puskesmas ### 0.62 24 semester 100 12 Bln -

28 Membuat kantong persalinan ### 0.02 48 laporan 100 12 Bln -

29 Melakukan asuhan kebidanan di masyarakat secara individu ### 0.06 120 kegiatan 100 12 Bln -

Melakukan asuhan kebidanan di masyarakat secara

30 keluarga/kelompok
### 0.29 24 kegiatan 100 12 Bln -

31 Membuat laporan asuhan kebidanan pada keluarga/kelompok ### 0.60 24 laporan 100 12 Bln -

Menyajikan cakupan hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat

32 Desa/Kecamatan/Kab
### 0.18 12 laporan 100 12 Bln -

33 Melakukan dan mencatat deteksi dini resti kebidanan ### 0.01 24 10 laporan 100 12 Bln -

34 Melakukan pembinaan posyandu dan dasawisma ### 0.24 24 laporan 100 12 Bln -

35 Melakukan pembinaan kader kes, dukun beranak,keluarga resti ### 0.60 24 laporan 100 12 Bln -

36 Melakukan pembinaan bidan desa, BPS dan pustu ### 1.05 35 laporan 100 12 Bln -

37 Melaksanakan MMD ### 0.03 1 laporan 100 12 Bln -

38 Membuat peta masalah kebidanan daerah binaan ### 0.20 4 laporan 100 12 Bln -

39 Melaksanakan audit maternal perinatal ### 0.45 5 laporan 100 12 Bln -

40 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan ( Anggota ) ### 1.00 1 tahun 100 12 Bln -

36.25

Lubuk Sikaping, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HARI SANTOSO,SKM DESTI ARIANI, S.Tr.Keb

197512122000121003 197803102002122004