PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS SUKAHAJI
Jl. H. Zakaria belakang No. 24 Bandung 40221 Tlp. (022)6008251

BUKTI EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINIS DENGA RENCANA TERAPI

DATA DIAMBIL SECARA ACAK DARI BULAN JUNI HINGGA AGUSTUS 2019

NO NAMA TANGGAL NO DIAGNOSIS TERAPI EAVLUASI RENCANA TINDAK

LAHIR RM LANJUT
1 M Gema 11-10-2017 Y 234 Diare Tanpa Oralit 3 Sesuai -
Wahab Dehidrasi Zinc 10
Pilek 1x1
Ctm 3
3x 1/4

2 Revan Aji 17-06-2017 E 305 Diare Tanpa Oralit 3 Sesuai -

Dehidrasi Zinc 10
1x1

3 M Fauzi 31/12/1940 2396. DM type II Gliben 1 – 0 - 0 Sesuai -

D Hipertensi Amlodipin 1 x 5 mg Sesuai
stage II Famotidin 2 x 1 tab
Dyspepsia Antacid 3 x 1 tab
4 Nafisa 15-04-2017 A 2153 Batuk Bukan Ambroxol Sirup Sesuai -
Pnemonia 3x1 cth
5 Rafa Atha 29-05-2016 L 77 Batuk Bukan Ambroxol sirup Sesuai -
Pnemoonia 2x1 cth
Ctm 3 tab
Pilek 2x1/2 tab
6 M Rehan 17-12-2014 S 90 Demam Parasetamol sirup Sesuai -
Mungkin 3 x 1 1/2cth
Malaria Ctm tab 4
2x1/2tab
Pilek
7 Novita 06-08-2014 J 222 Batuk Bukan Ambroxol sirup Sesuai -
Pnemonia 2x1 cth
Ctm tab 5
Pilek 2x1/2
Vitamin C tab 6
2x1/2 tab
8 Salman 04 -06- U. 38 Demam Parasetamol Sirup Sesuai -
2017 Mungkin 120 ml
Bukan Malaria 3 x 1 cth
Ctm 4mg
2 x 1/3

9 Putri Hasqi 12 -06-2015 A 1045 Diare Tanpa Oralit 3 Sesuai -

Dehidrasi Zinc 10
1x1
10 Khaisan 01-11-2014 A 2158 Vomitus Antacid sirup Sesuai -
3 x 1 cth
B6 tab 5
2 x½

11 Salsa 07-10-2018 O 12 Diare Tanpa Zinc tab 10 Tidak Sesuai, Pemberi pelayanan
Dehidrasi 1x1 tab untuk infeksi diharapkan membaca
Cotrimoksazole telinga akut ulang buku panduan
sirup hanya berikan Bagan MTBS
 Infeksi Telinga 2x1 cth antibiotic yang
Akut Parasetamol sirup sesuai dan
3x1 cth hanya
Demam Oralit 3 dikeringkan
Mungkin Tetes Telinga dengan bahan
Bukan Malaria penyerap
12 Bintang 11-07-2015 M 242 Infeksi Telinga Amoksisilin500 mg Tidak sesuai, Pemberi pelayanan
Akut tab untuk infeksi diharapkan membaca
3x1/2 telinga akut ulang buku panduan
Parasetamo tab dengan berat Bagan MTBS
3x1/2 badan 13 kg
dosis
amoksisilin
adalah 2/3