ASUHAN KEEBIDANAN PADA IBU MASA NIFAS

No. Registrasi : 171063

No. Puskesmas : 001122

Tanggal/Jam : 14 September 2018/07.25 WIB

Ruangan : BPM Asih

Pemeriksa : Bidan Vira

A. BIODATA
1. Identitas

Nama : Ny.Zahra Nama Suami : Tn. Abdullah

Usia : 30 tahun Usia : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Guru
Penghasilan : Tidak ada penghasilan Penghasilan : 4.400.000
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Johar-Karawang Alamat : Johar-Karawang
Alamat : Alamat : Jalan grand taruma
kantor kantor artevesia no 18,
karawang barat

No. HP : 08132327345 No.HP : 08223262090

Gol. Darah : A Gol. Darah : O

A. Data Subjektif (S)

1. Kunjungan dan Alasan
2. Keluhan utama
3. Keluhan Umum
4. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan baru menikah 1 kali, kawin pertama usia 23 Tahun, dengan
suami sekarang 2 tahun, status perkawinan syah.
5. Riwayat Menstruasi
 Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 6-7 hari, sifat darah:
encer, bau khas darah, flour albus tidak ada, dismonorhe tidak ada, banyaknya
50cc. HPHT: 25 Desember 2018, HPL: 01 Oktober 2018

1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas

Hamil Komplikasi
Tanggal Umur Jenis Jenis BB/PB
Ke Penolong Laktasi Komplik
Lahir Kehamilan Persalinan Kelamin Lahir
Ibu Bayi

2. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara

No.
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Tempat Oleh Alasan

20
Suntik 3 10 Juli Ingin
1. Bidan BPM - Januari - -
bulan 2011 hamil
2014

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat
seperti hipertensi, jantung, TBC, Hepatitis, Asma, PMS, DM, ISK, tumor
ganas, dan yang lainnya.
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat
seperti hipertensi, jantung, TBC, Hepatitis, Asma, PMS, DM, ISK, tumor
ganas, dan yang lainnya.
c. Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita DM, Hipertensi, dan
Asma.
d. Keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki keturunan kembar
7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
a. Masa kehamilan 40 minggu 2 hari
b. Tempat persalinan di BPM sederhana, dan penolongnya Bidan C.
c. Jenis persalinan spontan.
d. Komplikasi tidak ada
e. Placenta lengkap, lahir spontan, ukuran/berat 20 x 20cm, berat 500gr, tali
pusat panjangnya 50cm, insersio centralis, dan tidak ada kelainan.
 f. Perineum utuh
g. Perdarahan
1) Kala 1: 30cc
2) Kala 2: 25cc
3) Kala 3: 70cc
4) Kala 4: 70cc
8. Lama persalinan
a. Kala 1: 6 jam
b. Kala 2: 15 menit
c. Kala 3: 10 Menit
d. Kala 4: 2 jam
9. Keadaan BBL
a. Lahir tanggal 23 September 2018 pukul 15.30 WIB
b. Masa gestasi 40 minggu
c. BB lahir 3500gr, dan PB lahir 50cm
d. Menangis kuat, kulit kemerahan, dan gerakan aktif
e. Nilai APGAR 1 menit/5 menit adalah 8/9
f. SigTuNa: bayi menangis spontan, pernafasan normal, kulit kemerehan,
dan gerakan aktif
g. Tidak ada cacat bawaan
h. Dilakukan rawat gabung
10. Riwayat postpartum
a. Ambulasi
1) 2 jam post partum ibu sudah bisa miring kiri dan kanan
2) 4 jam post partum ibu sudah mencoba duduk
3) 6 jam post partum ibu sudah bisa turun dari tempat tidur
b. Pola makan dan minum
1) Makan 3x sehari, porsi sedang, habis
2) Jenisnyan: nasi, sayuran, ikan
3) Tidak ada perubahan pola makan
4) Tidak ada pantangan makanan
5) Minum lebih dari 7 gelas, jenisnya air putih, susu dan the jarang.
c. Pola tidur
1) Tidur siang 2 jam (13.00 WIB s.d 15.00 WIB), malam 8 jam (21.00
WIB s.d 05.00 WIB)
2) Malam sering terbangun untuk meneteki dan mengganti popok bayi
d. Aktivitas
Sehari-hari ibu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga ringan dan
merawat bayinya dibantu dengan ibu dan suaminya.
e. Personal hygiene
1) Ibu mandi 3x sehari, gosok gigi, keramas 2x hari
2) Membersihkan genitalia sehabis BAB dan BAK
3) Mengganti pembalut 4x sehari atau apabila sudah penuh
4) Pakaian dalam yang digunakan berbahan katun
f. Pola Eliminasi
1) BAB : 1x sehari, tidak ada keluhan
2) BAK : 6-7 kali sehari
g. Pengalaman menyusui
 Ibu menatakan belum ada pengalaman menyusui, ibu mendapatkan
informasi tentang menyusui dari Bidan setelah melahirkan dan
pengalaman orang tuanya.
h. Pengalaman Melahirkan
Ibu mengatakan belum pernah, dan ibu menganggap proses persalinannya
cukup mudah, tidak seperti gambaran ibu sebelumnya
i. Pengalaman ibu tentang bayinya
Ibu sangat bahagia merawat bayinya sendiri, meskipun sekarang pola
tidurnya berubah dan sering bangun untuk meneteki
j. Lokasi ketidak nyamanan
…….
11. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Perasaan ibu bahagia
b. Kelahiran ini diinginkan
c. Alasan karena belum punya anak
d. Penerimaan ibu terhadap bayinya
1) Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
2) Ibu mengaku menikmati peran barunya menjadi seorang ibu, dibantu
kakak dan orang tuanya
e. Tinggal dengan suami
f. Orang terdekat ibu adalah suami
g. Tanggapan keluarga terhadap bayinya
Keluarga sangat menyambut gembira kelahiran bayi ibu dan selalu
membantu ibu merawat bayinya sehari-hari
h. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perwatan bayinya
1) Ibu mengatakan masa nifas adalah masa keluarnya darah sehabis
melahirkan untuk mengembalikan rahimnya kembali seperti semula
2) Ibu merawat bayinya berpedoman pada konseling Bidan dan petunjuk
dalam buku KIA
3) Rencana perawatan bayi : Rencana ibu berencana merawat bayinya
sendiri, karena ibu memang tidak bekerja di luar rumah
4) Keluhan sekarang : …….
5) Ibu selalu menyusukan kedua payudaranya setiap bayinya lapar

i. Pertanyaan yang diajukan

1)

B. Data Objektif
a. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum baik, kesadaran composmethis
2) Status emosional stabil dan tentang
3) Tanda vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Nadi : 76x/menit
c) Pernafasan : 22x/menit
d) Suhu : 36,5 derajat Celsius
4) BB : 58 kg
5) Kepala (rambut) : tidak ada luka dan benjolan, rambut bersih, tidak
rontok, dan tidak bercabang (atas indikasi)
6) Wajah : ibu terlihat pucat
7) Mata : simetris, sclera putih, conjungtiva putih
8) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip (atas indikasi)
9) Mulut : bersih, bibir merah muda, lembab, caries tidak ada
(atas indikasi)
10) Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening peningkatan vena jugularis (atas
indikasi)
11) Payudari
a) Kebersihan : bersih
b) Bentuk : simetris, membesar sesuai
c) Benjolan : tidak teraba/ada
d) Putting susu : menonjol, lembut/lemas
e) Pengeluaran : ada pengeluaran ASI
f) Keluhan : nyeri tekan, ibu jadi takut menyusui
12) Abdomen
a) Kebersihan : bersih
b) Dinding perut : dinding supel
c) Bekas luka : tidak ada
d) Kandung kemih : kosong
e) TFU : 3 jari dibawah pusat, sesuai masa post partum
f) Kontraksi uterus : kuat, uteris teraba keras
g) Diastasi recti : relaksasi teraba rongga 3 jari dan saat kontraksi teraba
rongga 2 jari
h) Ekstremitas
1) Atas
Oto kuat
Pergerakan normal
Kuku bersih, pendek dan tidak pucat
Tidak ada edema
Cavilaria revil kembali dalam 2 detik
a) Bawah
Otot kuat
Pergerakan normal
Kuku bersih, pendek dan tidak pucat
Tidak ada edema
Tidak ad avarices
Homan sign negative -/-
Refleks patella positif kiri dan kanan -/-
j. Genitalia luar
a) Bersih
b) Tidak ada edema
c) Tidak ad avarices
d) Perineum utuh, tidak ada bekas luka
 e) Pengeluaran lokhea rubra, cair dank has lokhea, tidak bebaru
i. Anus tidak ada hemoroid
13) Pemeriksaan penunjang
Laboraorium
a. Protein tidak diperiksa
b. Glukosa tidak diperiksa
c. HB 6,5 gram %
d. USG tidak diperiksa
e. Radiologi tidak diperiksa
C. Assessment
1. Diagnose actual:
Primipara 25 tahun, post partum 2 hari , dengan Anemia Berat
2. Diagnose potensial
Syok hemoragik
3. Masalah actual
a. Ibu mengatakan pusing
b. Ibu mengatakan lemas
c. Ibu mengatakan mata berkunang-kunang
4. Masalah potensial
a. Gangguan kenyamanan
b. Terganggunya aktivitas

5. Kebutuhan tindakan segera

a. Mandiri
Tidak ada untuk saat ini
b. Kolaborasi
Tidak ada untuk saat ini
c. Rujukan
Melakukan rujukan ke rumah sakit umum
D. Planning
1. Memberitahu ibu dan menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami
anemia berat
Evaluasi : ibu mengerti dan sudah tahu hasil pemeriksaan tentang kondisinya saat
ini

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat agar kondisi tubuh dapat pulih serta
menghilangkan stres
Evaluasi : ibu dapat memenuhi kebutuhan istirahat

3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori dan tinggi
protein
Evaluasi : ibu memenuhi kebutuhan nutrisi serta dapat digunakan dalam
pemulihan kondisi tubuh

4. Menganjurkan ibu untuk minum air hangat/ mengkonsumsi makanan sesegera

mungkin untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Evaluasi : ibu memenuhi kebutuhan nutrisi

5. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera dirujuk

Evaluasi : ibu dan keluarga setuju untuk dirujuk ke rumah sakit umum karawang
6. Menggunakan sistem rujukan dengan si jari emaas
Evaluasi : bidan telah melakukan rujukan dengan sistem rujukan.

7. Bidan menyiapkan BAKSO KUDA

Evaluasi :bidan sudah melakukan BAKSO KUDA dan segera untuk merujuk.