PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

C A B A N GB U N G I N
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi
Kode Pos 17720

MOU PELAYANAN KEROHANIAN

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CABANGBUNGIN KABUPATEN BEKASI DENGAN PEMBIMBING KEROHANIAN
TENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

NOMOR : /MOU/RSUD-CB/II/2019

Pada hari Selasa tanggal lima bulan maret tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. dr. H. Markenlly, M.Kes sebagai Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin
Kabupaten Bekasi. Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor ...... Tahun 2019 tentang
Pengangkatan dan Penetapan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin
Kabupaten Bekasi. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ................. sebagai pelayanan kerohanian Agama Islam selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Direktur di Rumah Sakit Umum Daerah

Cabangbungin Kabupaten Bekasi.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Pembimbing Kerohanian.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk mengadakan pelayanan kerohanian di Rumah Sakit
Umum Daerah Cabangbungin.
Berdasarkan hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan
setuju untuk membuat perjanjian kerjasama tentang Pelayanan Kerohanian bagi Agama
Islam.

PASAL 1

DEFINISI

Istilah-istilah disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendakipengertian yang berbeda :

1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh
PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kerohanian kepada Pasien
RSUD Cabangbungin.
2. “Pasien” adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan
di RSUD Cabangbungin.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RSUD

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan Pelayanan Kerohanian bagi Agama Islam
kepada pasien rawat inap atau keluarga berdasarkan permintaan pasien atau keluarga.

PASAL 2

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah memberikan pelayanan kerohanian
berupa bimbingan bagi Agama Islam, sesuai dengan permintaan pasien atau keluarga.

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN

1. Dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama PIHAK KEDUA memberikan pelayanan

kepada pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin apabila diminta oleh
PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA dapat meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal sosialisasi dan
pemberi informasi mengenai penyelenggaraan program pelayanan kerohanian.
3. PIHAK KEDUA berhak meminta surat penunjukan petugas yang memberikan
pelayanan kerohanian.
4. Biaya yang dibayarkan adalah biaya dalam melakukan pelayanan bagi rohaniawan.
5. PIHAK PERTAMA menjalankan kewajiban dengan melakukan pembayaran sesuai
dengan nilai yang telah disepakati sebesar seratus lima puluh ribu rupiah (Rp.
150.000,00). Berdasarkan pada jumlah pelayanan yang diberikan kepada pasien.
6. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA dapat mendelegasikan
penugasan kepada pelayanan kerohanian lain dengan kompetensi yang sama dan di
konfirmasi ke PIHAK PERTAMA.
PASAL 4
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan atas seluruh biaya PIHAK PERTAMA

dengan melampirkan :
a. Surat permintaan pelayanan kerohanian :
b. Daftar rekapitulasi pasien yang dilayani :
2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan yang disampaikan PIHAK KEDUA
selambat-lambatnya tiga puluh hari tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dengan
cara transfer ke rekening PIHAK KEDUA
Sebagai berikut :
Nama Bank :
Cabang :
Nomor Rekening :
Atas Nama :

PASAL 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal tiga puluh satu bulan
desember tahun dua ribu sembilan belas (31-12-2019).

PASAL 6
LAIN-LAIN

1. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam suatu
 ADDENDUM atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
2. Apabila terdapat masalah antara PARA PIHAK dikemudian hari, maka PARA
PIHAK telah sepakat menyelesaikan nya secara musyawarah.

PASAL 7
PENUTUP

Perjanjian dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya

bermaterai 6000 (enam ribu) dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing pihak mendapat 1 (satu) rangkap sedangkan
2 (dua) rangkap lainnya sebagai arsip.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD CABANGBUNGIN
KABUPATEN BEKASI
dr. H. MARKENLLY, M.Kes
NIP. 19660311 200311 1 000