Courtessy of Chenliebin

KRITERIA SEPSIS

• Suhu >38º C atau < 35º C

SEPSIS • SEPSIS (+)
SEPTIC SHOCK
• RR >20 • Adanya kerusakan organ
• HR > 90 • 2 gejala SIRS target • Tanda severes sepsis dengan
• Leukosit > 12000 atau < • Diduga atau terkonfirmasi • Hipotensi ( SBP < 90 ) persisten
4000, adanya ( sumber ) infeksi • Laktat > 4 mmMol • Adanya kerusakan organ
• pCO2 < 32 mmHg target
• Hipotensi ( SBP < 90 )
• Laktat > 4 mmMol
SIRS SEVERE SEPSIS
 PATOFISIOLOGI SEPTIC SHOCK
Endotoksin atau lipopolisakarida
bakteri gram negatif

Berikatan pada LPS-Binding

Protein
TNF lain
IL-1,2,6,8,12 Macrofag
Interferon
Platelet-activating factor
Tumor necrosis factor ( TNF )

Hipotalamus Sel endotel kapiler Dinding pembuluh darah

Demam Marginasi netrofil Pembentukan NO

Takikardia Perlekatan trombosit
takipneu DIC dgn gambaran thrombosis
Vasodilatasi
dan atau hemoragi
Berkurangnya volume intra Hipoksia sel
vaskular SVR rendah

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview Asidosis laktat KEMATIAN

Shock yang tidak teratasi
berakibat fatal !!!
PENATALAKSANAAN HIPOTENSI PADA SEPTIC
SHOCK

OBAT
TERAPI CAIRAN?
INOTROPIK ?
Kristaloid/koloid
Dobu/ PDI

VASO AKTIF ?
SUPLEMEN
NE, E, Dopa, OKSIGEN
Vaso
SEPTIC
SHOCK
 VO2=DO2

EARLY
GOAL
DIRECTED
THERAPY
PRELOAD

AFTERLOAD

CaO2 MENINGKATKAN/ MEMPERBAIKI

OXYGEN DELIVERY
CONTRACTILITY
PENATALAKSANAAN PASIEN SEPTIC SHOCK
 SEPTIC SHOCK TIDAK
VO2=DO2 HANYA DISEBABKAN
HIPOVOLEMIA
EARLY GOAL  NOREPINEFRIN
DIRECTED BERFUNGSI MULTIROLE
 PEMBERIAN
THERAPY NOREPINEFRIN PERIFER
BISA DIBERIKAN©
PRELOAD  MAP TARGET YANG TIDAK
TERPENUHI DALAM
AFTERLOAD JANGKA WAKTU LAMA
AKAN MENINGKATKAN
CaO2 MENINGKATKAN/ MEMPERBAIKI RESIKO ACUTE KIDNEY
OXYGEN DELIVERY INJURY
CONTRACTILITY  SHOCK YG
BERKEPANJANGAN AKAN
MENYEBABKAN
REFRACTORY SHOCK
 SEPTIC SHOCK

FTC rendah / SVV

tinggi ELECTRIC
Loading Jika SVR < normal, Suplementasi
Transfusi VELOCIMETRY vasokonstriktor oksigen,
kristaloid/koloid
PRC sedasi, MV
Sesuai kondisi

PRELOAD INDEX OF AFTERLOAD

Kadar hemoglobin Saturasi oksigen
( FTC / SVV ) CONTRACTILITY ( SVR )

Inotropik jika
ICON <
normal

Oxygen Delivery
 PENATALAKSANAAN PASIEN SEPTIC SHOCK
u SEPTIC SHOCK TIDAK
VO2=DO2( HANYA DISEBABKAN
HIPOVOLEMIA
EARLY!GOAL! u NOREPINEFRIN
DIRECTED! BERFUNGSI MULTIROLE
u PEMBERIAN
THERAPY! NOREPINEFRIN PERIFER
BISA DIBERIKAN©
PRELOAD( u MAP TARGET YANG TIDAK
TERPENUHI DALAM
AFTERLOAD( JANGKA WAKTU LAMA
! AKAN MENINGKATKAN
CaO2( MENINGKATKAN/!MEMPERBAIKI!! RESIKO ACUTE KIDNEY
OXYGEN!DELIVERY! INJURY
CONTRACTILITY( ! u SHOCK YG
BERKEPANJANGAN AKAN
MENYEBABKAN
REFRACTORY SHOCK  Secepat mungkin
 UGD / ruangan
SEPTIC SHOCK
 Goal directed
FTC rendah / SVV
nggi
Loading kristaloid/
ELECTRIC Jika SVR < normal, Suplementasi
Transfusi VELOCIMETRY vasokonstriktor oksigen,
koloid
PRC sedasi, MV
Sesuai kondisi

PRELOAD INDEX OF AFTERLOAD

Kadar hemoglobin Saturasi oksigen
( FTC / SVV ) CONTRACTILITY ( SVR )

Inotropik jika
ICON <
normal

Oxygen Delivery
 DO2 = [ 1.39 x Hb x SaO2 + (0.003 x PaO2)] x Q

TRANSFUSI - SUPLEMEN OKSIGEN STROKE LAJU

- SEDASI VOLUME NADI
- INTUBASI
- VENTILASI MEKANIK

PRELOAD KONTRAKTILITAS AFTERLOAD

 DO2 = Oxygen delivery CAIRAN INOTROPIK VASOKONSTRIKSI

- KOLOID - DOBUTAMIN - NOREPINEFRI
 SaO2 = saturation of haemoglobin - KRISTALOID - MILRINONE N
- LEVOSIMENDAN - VASOPRESIN
at arterial level with oxygen
 PaO2 = arterial oxygen pressure
 Q = Cardiac Output
REKOMENDASI
SURVIVING SEPSIS
CAMPAIGN 2012
UNTUK VASOPRESOR
MAP ≥ 65 mmHg
( grade 1 B )

 BERPOTENSI MENGGANTIKAN DAN SEBAGAI TAMBAHAN
KETIKA DIPERLUKAN UTK MEMPERTAHANKAN MAP ( 2B )
N
 UNTUK MENAIKKAN MAP DAN MENGURANGI DOSIS NE
O 

TIDAK DIANJURKAN SEBAGAI VASOPRESOR TUNGGAL
DOSIS > 0,03-0,04 U/MENIT HANYA DIPAKAI SEBAGAI
R TERAPI PENYELAMAT PADA KONDIS GAGAL MENCAPAI
MAP DGN OBAT VASOPRESOR LAIN

E
P
I
Epinefrin dan berpotensi N Vasopresin ( UG )
menggantikan ( 2B )
E
F
R
Dopamin ( 2C ) Fenilefrin ( 1C )
I
N


 MENGGANTIKAN NE JIKA RESIKO RENDAH TAKIARITMIA DRUG OF CHOICE 
JIKA NE MENIMBULKAN ARITMIA SERIUS
CARDIAC OUTPUT TINGGI TETAPI TD TETAP RENDAH
ATAU BRADIKARDIA BERAT ( 2C )

 DOSIS RENAL TIDAK OLEH DIGUNAKAN SEBAGAI OBAT (1B) TERAPI PENYELAMAT JIKA INOTROPIK/VASOPRESOR +
VASOPRESIN GAGAL MENCAPAI TARGET ( 1 C )
PROTEKSI GINJAL ( 1 A )
 EFEK SAMPING
VASOKONSTRIKTOR DAN
INOTROPIK DOSIS TINGGI :
JANTUNG DAN OTOT VO2 MENINGKAT, ALIRAN
POLOS VASKULER DARAH KE MESENTERIKA &
RESISTEN TERHADAP RENAL BERKURANG, PH,
EGDT ( FLUID, DOSIS TINGGI ARITMIA
VASOKONSTRIKTOR VASOKONSTRIKTOR (
INOTROPIK, NE, E, DOPAMIN ).
TRANSFUSI )

CONTINUING EDUCATION IN ANESTHESIA, CRITICAL CARE & PAIN /

VOLUME 8 NUMBER 4 2008
 VASOPRESIN

HORMON DGN 2 NAMA :VASOPRESIN ATAU ANTI DIURETIC

HORMON

EFEK : MENGATUR OSMOLARITAS, TEKANAN DARAH,

MEMORI, PERASAAN, PERSEPSI NYERI

Mekanisme kerja yg beragam dalam mengendalikan

kardiovaskular sehingga mempunyai potensi dalam
penatalaksanaan sepsis dan hipotensi
 Nonapeptide

Reseptor
khusus di Sintesa di
organ tubuh hipotalamus

Efek poten,
Metabolisme
Aktif pada
di ginjal dan
hati kadar
1-3 pg/ml
Masa kerja
panjang
( T ½ 24
menit)
Reseptor vasopresin

IntJAppBasicMedRes_2012_2_2_77_106347_t1.jpg
BAROREGULATION

Copyright © 2015 by SAGE Publications

VASOPRESIN
Vasopresin dikeluarkan dari hipofisis posterior sebagai respon
untuk meningkatkan osmolalitas serum atau mengurangi volume
plasma

Dalam kondisi normal, fungsi utama vasopresin adalah mengatur

keseimbangan air bukan mengatur pembuluh darah berkaitan dgn TD

Level vasopresin endogen yg melebihi kadar normal tidak

menyebabkan hipertensi ( SIADH )

Pada keadaan shock, vasopresin memainkan peranan penting

vasokonstriksi

Kadar vasopresin meningkat beberapa menit setelah cardiac

arrest, hemoragik, sepsis, MCI, epidural dan GA, pembedahan
dan olahraga

Prolong hipovolemia, sepsis dan CPB menyebabkan kadar vasopresin

turun sangat rendah sehingga menyebabkan vasodilatasi Vasopressin and Shock, Dr Paul Forrest
www.usyd.edu.au/anaes/lecture/Vasopressin
Respon kardivaskuler terhadap
vasopresin eksogen

Vasopressin and Shock, Dr Paul Forrest

www.usyd.edu.au/anaes/lecture/Vasopressin
Vasopresin dan sepsis

Southern African Journal of Anaesthesia & Analgesia - February 2003 54

Vasopresin dan sepsis

Southern African Journal of Anaesthesia & Analgesia - February 2003 54

 Kadar NE
tinggi

Respon bifasik
Kadar
Kadar
vasopresin
Sensor vasopresin 6 jam
menurun
meningkat
drastis
pada fase awal
PASIEN SEPTIC
SHOCK ( SBP < 90
mmHg )

CONTINUING EDUCATION IN ANESTHESIA, CRITICAL CARE & PAIN /

VOLUME 8 NUMBER 4 2008
 MEKANISME DEFISIENSI VASOPRESIN PADA KONDISI SHOCK

SIMPANAN DI NEUROHIPOFISIS BERKURANGNYA STIMULUS

BERKURANG AKIBAT UNTUK MENGELUARKAN
STIMULASI YG BERLEBIHAN VASOPRESIN KARENA
PADA BARORESEPTOR GANGGUAN REFLEKS OTONOM

BERKURANGNYA STIMULUS UNTUK VASOPRESIN DIHAMBAT KELUAR

MENGELUARKAN VASOPRESIN
KARENA ADANYA KADAR NO YANG
KARENA HAMBATAN TONUS AKIBAT
TINGGI PADA SEPSIS, JUGA AKIBAT
REGANGAN PADA ATRIUM (
MECHANICAL VENTILATION, KADAR NORADRENALIN YANG
LOADING CAIRAN ) TINGGI
Vasopresin dan sepsis

Meningkatkan SVR, tetapi Cardiac

Output turun

Gold JA HB, Landry DL.Vasopressin for the treatment of septic shock (abstract). Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: A116
Vasopresin dan sepsis

Meningkatkan TD dengan cara

meningkatkan SVR
Cardiac indeks tidak meningkat bermakna
Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-dose vasopressin in
the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma 1999; 47(4):699-703
Vasopresin dan sepsis

pCO2 gradient mukosa gaster tidak ada

perubahan
Tidak ada perubahan segmen ST pada EKG
Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects of short-term vasopressin
infusion during severe septic shock. Anesthesiology 2002; 96(3): 576-82
Vasopresin dan sepsis

Trombosit menurun bermakna

Kadar Bilirubin naik bermakna
New-onset atrial fibrilasi lebih jarang pada grup
vasopressin Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advancedvasodilatory shock
: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003; 107(18): 2313-9.
Vasopresin dan sepsis

Cardiac indeks turun oleh karena HR turun

DO2 pada grup VP turun bermakna tetapi tidak berbeda
bermakna dengan grup NE
Bersihan kreatinin dan output urin meningkat bermakna
pada grup vasopressin tetapi tidak berubah pada
golongan norepinefrin Lauzier F, Lévy B, Lamarre P, Lesur O.Vasopressin or norepinephrine in early hyperdynamic
septic shock: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 2006; 32(11): 1782- 9
Vasopresin dan sepsis

28-day mortality rate : 35,4% vasopressin

TIDAK BERBEDA
28-day mortality rate : 39,3% norepinefrin SECARA
Tidak ada perbedaan bermakna efek STATISTIK
samping di kedua grup

Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion
in patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358(9): 877- 87
Vasopresin dan sepsis

ICU MORTALITY RATE : 52 % PADA KEDUA DOSIS

DI GRUP
PENGGUNAAN NOREPINEFRIN DOSIS TINGGI
LEBIH SEDIKIT PADA GROUP VASOPRESIN
Torgersen C, Dünser MW, Wenzel V, et al. Comparing two different arginine vasopressin doses in advanced vasodilatory shock: a randomized,
controlled, open-label trial. Intensive Care Med 2010; 36(1): 57-65
 PENELITIAN VASOPRESIN PADA PASIEN DENGAN SEPTIC SHOCK EF
EFEK YANG DIOBSERVASI
YANG DIPUBLIKASIKAN FF
DESAIN PENELITIAN A B C D E F G H
1. CASE SERIES ( 5 ) ✔ ✔ ✔
2. MATCHED COHORT ( 19 ) ✔ ✔ ✔
3. RCT VERSUS PLASEBO ( 10 ) ✔ ✔
4. CASE SERIES ( 16 ) ✔ ✔
5. CASE SERIES ( 50 ) ✔ ✔ ✔
6. RETROSPECTIVE CASE SERIES ( 38 ) ✔
7. RCT : VASOPRESIN+NE VS NE ( 48 ) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
8. RCT : VASOPRESIN VS NE ( 24 ) ✔ ✔ ✔ ✔ ✔
9. CASE SERIES ( 1 ) ✔
10. NE VS VASOPRESIN ( 12 ) ✔ ✔ ✔

A. BERMAKNA MENINGKATKAN TEKANAN DARAH E. MENINGKATKAN SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

B. MENURUNKAN DOSIS KATEKOLAMIN DLM KONTEKS
MENINGKATKAN TEKANAN DARAH
C. MENINGKATKAN KELUARAN URIN
D. PENGGUNAAN DOSIS RENDAH VASOPRESIN
F. TIDAK ADA EFEK KE SIRKULASI MESENTERIKA
G. MENINGKATKAN BERSIHAN KREATININ
H. HIPOPERFUSI MUKOSA GASTER
J Pharm Care 2013; 1(2): 65-73
 DOSIS RENDAH
PADA PASIEN VASOPRESIN TDK
SEPTIC SHOCK YG MENURUNKAN
TIDAK TERLALU
BERAT , ANGKA
ANGKA
KEMATIAN LEBIH MORTALITAS
RENDAH PADA DIBANDINGKAN
GRUP YG DENGAN
DIBERIKAN NOREPINEFIRN
VASOPRESIN
 EFEK SAMPING YANG DILAPORKAN SEDIKIT,
WALAUPUN PEMAKAIAN VASOPRESIN SAMPAI 6 HARI
 PADA SEPSIS DAN POST CPB TERJADI KENAIKAN ENZIM
HATI DAN TROMBOSITOPENIA
Denser M, Mayr A, Ulmer H et al. The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in catecholamine-resistant
septic and post-cardiotomy shock: a retrospective analysis. Anesth Analg. 2001;93(1):7-13
 KOMPLIKASI CARDIAC : ISKEMIK, INFARK, ARITMIA
VENTRIKULAR, ASISTOL, HIPERTENSI BERAT
 ISKEMIK GIT SAMPAI NEKROSIS,
HIPONATREMIA,ANAFILAKSIS, SPASME BRONKUS,
URTIKARIA, RASH, GANGREN KUTANEUS, TROMBOSIS
(Full Prescribing Information for Pitressin. In: Mims Online; www.mims.hcn.net.au ; Hypothalamic and Pituitary Hormones. In:
Reynolds J, ed. Martindale: The Extra Pharmacopoeia, 29th Ed, The Pharmaceutical Press, London 1989; 1138)
 ² KOMPLIKASI CARDIAC : ISKEMIK, INFARK, ARITMIA
² EFEK SAMPING YANG DILAPORKAN SEDIKIT,
WALAUPUN PEMAKAIAN VASOPRESIN SAMPAI 6 HARI VENTRIKULAR, ASISTOL, HIPERTENSI BERAT
² PADA SEPSIS DAN POST CPB TERJADI KENAIKAN ENZIM ²ISKEMIK GIT SAMPAI NEKROSIS,
HATI DAN TROMBOSITOPENIA HIPONATREMIA,ANAFILAKSIS, SPASME BRONKUS,
Denser M, Mayr A, Ulmer H et al. The effects of vasopressin on systemic hemodynamics in catecholamine-resistant URTIKARIA, RASH, GANGREN KUTANEUS, TROMBOSIS
sep c and post-cardiotomy shock: a retrospec ve analysis. Anesth Analg. 2001;93(1):7-13 (Full Prescribing Informa on for Pitressin. In: Mims Online; www.mims.hcn.net.au ; Hypothalamic and Pituitary Hormones. In:
Reynolds J, ed. Mar ndale: The Extra Pharmacopoeia, 29th Ed, The Pharmaceu cal Press, London 1989; 1138)

PADA KONDISI SEPSIS BELUM PERNAH DILAPORKAN ADANYA EFEK

SAMPING
DOSIS VASOPRESIN YANG DIBERIKAN PADA KONDISI SEPSIS SANGAT
KECIL
Mehta et al. Critical Care 2013, 17:R117 http://ccforum.com/content/17/3/R117
 Wanita, 60 th , datang ke UGD jam 01.25. dgn keluhan sesak napas tiba-tiba,
lemas sejak 1 hari smrs, batuk disertai dahak sejak 1 minggu smrs. PF : TD
220/100, Nadi 127x/menit, Napas 40x/menit, Suhu 35,9° C , SaO2 60-70%

01.30 pasang monitor + NRM 12 l/m+ IVFD+ sample darah+ Th/ farsix 80 mg lanjut
drip 10 mg/jam-morfin 1 mg-NTG 20ug/m

02.15 TD 230/129 Nadi 128x/m, napas 34x/m, SaO2 90-91%, laktat 8,3 diputuskan
intubasi, setelah intubasi TD 64/42, nadi 124x/m, MOV : SIMV 14 PS 5 PEEP 8 TV 300
FiO2 100%. NTG & farsix distop

02.30 dilakukan pemberian cairan RA 500 dlm 30 menit + NE 0,15 ug/kgbb/m + dobu 10 ug/kgbb/m

Dilakukan rekaman Non Invasive Hemodynamic Monitoring, hasil lab : 13/40/9/21.300/288.000+

GDS 195+AGD 7,262/45,6/163/20.2/98,8/-7 + SGOT/PT 25/13, Ur/Cr 34/0,8 CKMB 41, NT Pro BNP
2.023 pg/ml + Trop T < 50 ng/L Na/K/Cl 141/4,05/107+ Pro Calcitonin 93,38

RAWAT ICU
 SEGERA DIBERIKAN NE
S/D 0,1
UG/KGBB/MENIT

setelah pemberian  Anamnesis +

PF
furosemide,  Foto thoraks
morfin, NTG dan  Leukosit
 Pro calcitonin
tindakan intubasi  NT Pro BNP
 VASOPRESIN MEMPERKUAT EFEK NORADRENALIN UNTUK
MENCAPAI TARGET MAP PADA KONDISI SEPTIC SHOCK

VASOPRESIN MENGURANGI DOSIS NORADRENALIN YANG

DIGUNAKAN PADA PASIEN SEPTIC SHOCK

BEBERAPA PENELITIAN MEMBUKTIKAN PEMBERIAN VASOPRESIN

PADA PASIEN SEPTIC SHOCK MEMPERBAIKI FUNGSI GINJAL

MESKIPUN EFEK SAMPING SANGAT JARANG DILAPORKAN,

PENGGUNAAN VASOPRESIN PADA PASIEN SEPTIC SHOCK HARUS
TETAP DIPANTAU SECARA KETAT

MASUK E-CATALOGUE BPJS