1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny “S” dengan Combustio Gr. IIA-B 45% EC.AIR PANAS

Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 11395XXX

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 26 April 2018 / 22:45 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 30 April 2018/09:30 WIB
Diagnosa Medis : Combustio Gr. IIA-B 45% EC.Air
Panas

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama : Ny. “S”
 Jenis kelamin : perempuan
 Umur : 50 th, 6 bln
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : tidak sekolah
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : DSN GONDANG BARAT, RT 03/04
b. Biodata Penanggung jawab
 Nama : Tn. “B”
 Jenis kelamin : laki-laki
 Umur :-
 Pekerjaan : swasta
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : DSN GONDANG BARAT, RT 03/04
Wagir Malang
 Hubungan dgn Px : suami
2.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS: nyeri karena luka bakar
2) Saat Pengkajian: klien mengeluh nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Ny. “s” mengatakan bahwa klien terpeleset didapur

saat hendak mengambilkan cucunya air panas

untuk mandi sehingga Ny.”s” terkena tumpahan

air panas tersebut. Saat kejadian, Ny.”s” tidak

 2

langsung dibawa ke Pusat pelayanan kesehatan

terdekat namun Ny.”s” mengaliri luka bakar nya

dengan air dingin biasa selama ±30 menit,

kemudian setelah suami Ny.”s” pulang Ny.”s”

langsung dibawa ke Puskesmas terdekat, setelah

dirawat dipuskesmas Ny.”s” dirujuk karna luka

bakarnya ,mulai melepuh, kemudian di rujuk ke

IGD RSSA Malang dengan kondisi terdapat luka

bakar di lengan atas sebelah kiri menjalar ke

dada sebelah kiri dan paha sebelah kiri.

Setelah dilakukan penanganan awal di IGD klien

kemudian dipindahkan ke ruang 16. Pada saat

pengkajian tanggal 30 April 2018 di ruang 16

kondisi klien terbaring lemah, sudah tidak

terpasang cairan infus, balutan pada bagian

dada kiri dan lengan atas kiri, pada hari itu

juga tgl 2 juli 2018 telah dilakukan perawatan

luka, dengan kondisi luka mulai membaik, dimana

warna luka pink ke merahan (hiperemia), dan

Klien mengatakan bahwa luka ditubuhnya terasa

nyeri karna terkena air panas,kualitas nyeri

yang dirasakan nyeri panas, lokasi luka Dada

sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri atas

sampai ke siku dan paha, skala nyeri yang

dirasakan 4(sedang),nyeri yang dirasakan

semakin berat jika badan digerakkan, saat

 3

mobilisasi ditempat tidur dan saat mandi,

dengan durasi ±2 menit

2) Riwayat Penyakit Dahulu:
Ny.”s” mengatakan sebelumnya beliau pernah

di rawat dirumah sakit karena mengalami patah

tulang pada tarsal sebelah kanan akibat kecelakaan

pada tahun 2002.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Ny.”s” mengatakan tidak ada keluarga yang

mengalami penyakit keturunan.

Genogram

Tn. K

Keterangan:

: Laki-laki

: Prempuan

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan meninggal
 4

: Garis Pernikahan

: Garis Keterunan

: Tinggal Serumah

: Pasien

3.DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi Ny.”s” stabil, Ny.”s”

menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan sikap

terlihat menerima kehadiran pengkaji.

b. Konsep Diri
1) Body Image
- Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya

menjadi seperti saat ini.

2) Identity
- Klien sebagai istri dan ibu dari keluarga
3) Role
Selama Ny.”s” menjalani perawatan di RSSA

(Ruang 16) tidak bisa menjalankan perannya tetapi

Ny.”s” selama perawatan di ruangan berusaha

beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi

di tempat tidur, makan minum.

4) Self ideal
- Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

dari rumah sakit, agar bisa bekerja lagi seperti

dulu lagi.
5) Self Esteem
- Ny.”s” mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima

kadaannya sekarang, dan mendengarkan apa yang

disarankan oleh dokter mapun perawat.

 5

4.DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Ny.”s” mengatakan tidak pernah sekolah

b. Sumber Penghasilan
Ny.”s” mengatakan penghasilan keluarganya

didapat dari suaminya yang bekerja sebagai pegawai

swasta.
c. Pola Komunikasi
Bicara Ny.”s” baik, mampu mengerti pertanyaan

yang diajukan oleh pengkaji.

d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya Ny.”s” merupakan

warga biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik

dengan tetangga sekitar.

5.DATA SPIRITUAL
Ny.”s” beragama Islam, dan mengatakan melakukan sholat 5

waktu dalam sehari.

6. POLA AKTIVITAS

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: 3 x/hari dr
x/hari, porsi RS habis (diit
sedang, lauk TETP,kadang-kadang
pauk. dibawakan lagi oleh
keluarganya)
 Minum  Air putih ±7-8  Air putih 1 botol
gelas/hari, air mineral
minum setiap tanggung/hari ±1500
kali makan cc
 Kopi
±400 cc (1-2
gelas/hari)
2 Eliminasi  Frek: 1-2  Pada saat
 BAB x/hari, pengkajian klien
konsistensi belum BAB
padat, bau has
veses, warna
kuning
 6

 BAK  Frek: 4-6  Terpasang DC)

x/hari, bau
has urine,
warna kuning
jernih

3 Aktivitas  Ny.”s” setiap  ADLs mandiri,

hari kecuali mandi,
aktivitasnya kadang-kadang
bekerja dibantu oleh
sebagai supir, perawat.
tidak ada
gangguan saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  Ny.”s” tidur  Ny.”s” mengatakan
6-7 jam dalam tidurnya tidak
sehari, tidak tentu ±6 jam/hari,
ada keluahan, dan sering
terbangun karena
rasa nyeri yang
tiba-tiba kambuh.
5 Personal Hygiene  Ny.”s” mandi  Ny.”s” hanya diseka
3x/hari, 1x/hari, dengan
menggunakan menggunkan air
sabun, hangat, jika Ny.”s”
menggosok gigi akan dirawat
dengan pasta lukanya, Ny.”s”
gigi keramas 2 dimandikan terlebih
x/seminggu dahulu.
menggunakan
shampoo
6 Ketergantungan  Pasien bisa  Saat ini minimal
sendiri care, semua ADL
(mandiri) Ny.”s” dilakukan
memenuhi sendiri namun
seluruh ADLnya kadang-kadang di
bantu oleh perawat
atau tenaga medis
lainnya yang ada di
ruangan.

6.PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 50 Kg
c. Tanda-tanda Vital
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 7

 Suhu : 36,0ºC
 Respirasi :18 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
Bentuk bulat simetris, tidak terdapat luka

bakar pada wajah, nyeri tekan tidak ada.

2) Rambut
Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata,

rambut lurus
3) Kulit kepala
Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata

rambut bewarna hitam, tidak terdapat luka bakar.

Tidak ada benjolan, tidak ada masa, tidak ada

nyeri tekan.
4) Mata
Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva

merah muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik,

penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.

5) Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,

tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

6) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa

tidak ada, tidak terdapat nyeri tekan

7) Mulut
Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-

pecah, tidak ada luka bakar, karies gigi tidak

ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak

ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.

8) Lidah
Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan

masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit

asin dan asam)

9) Leher
 8

Luka bakar pada leher sebelah kanan yang

mengalami proses epitelisasi, terdapat jaringan

parut pada sisi leher sebelah kanan, tidak ada

pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena

jugularis.
e. Thorak (dada)
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat

retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada

kiri dan kanan terlihat simetris, terdapat

balutan pada daerah dada, terdapat bekas luka

bakar pada dada sebelah kiri yaitu ¼ dari dada

dengan luas luka bakar pada area dada 2,5 %

dengan kondisi luka sudah membaik dan mengalami

proses epitelisasi .
2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus

kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.

3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para

sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio

devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara

jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular di

ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula

sinistra S2 terdengar tunggal regular di ICS 2

parasternal murmur (-), gallop (-).

- Pulmonal:
1) Inspeksi
 9

Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,

gerakan pernafasan interkostal.

2) Palpasi
Nyeri tekan karena luka bakar, tidak ada

benjolan, vocal fremitus seimbang antara kanan-

kiri.
3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
f. Punggung
1) Inspeksi
Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak

ada benjolan, tidak ada luka bakar, vocal

fremitus seimbang kiri dan kanan. Terdapat

balutan pada punggung.

2) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
3) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba asites

4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler
g. Abdomen
1) Inspeksi
Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris

kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka

bakar.
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit
3) Perkusi
Terdengar suara timpani

4) Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan, tidak

teraba asites
h. Ekstremitas
1) Atas
 10

Tangan kiri pada lengan atas terdapat luka

bakar derajat II A-B dengan luas luka bakar 5%

yang tertutup perban , tidak ada rembesan, dan

tidak berbau, terdapat luka tertutup perban di

lengan kiri, terpasang plug di tangan kanan, tidak

ada deformitas, terdapat nyeri pada area luka

bakar di tangan dan ketika tangan digerakkan.

2) Bawah
ada luka bakar pada ekstermitas bawah.

5 3
5 3

i. Genetalia:
terpasang DC
j. Integumen
 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema
pada pergelangan tangan, tampak lengan kiri bagian
atas warna lebih kemerahan (luka bakar), kulit
teraba lembab, akral hangat, terdapat luka bakar
derajat IIA-B pada bagian dada kiri dan lengan
kiri atas dengan luas luka bakar 7,5% dengan
kondisi luka tidak terdapat rembesan, warna
kemerahan (hiperemia), dan kondisi luka basah
serta mengalami proses epitelisasi
 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki
dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
k. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengukuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk

dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas

maupun anggota gerak bawah

 11

Rule of nine

Luas luka bakar

- Lengan kiri atas : 5%

- Dada kiri depan : 2,5%

Total score : 7,5%

7.DATA PENUNJANG
Nama : Ny.”s” tanggal

pemeriksaan: 27/04/2018

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal

Hb 15,00 g/dl 13,4-17,1 ↑

Eritrosit (RBC) 5,00 106 /μL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 10.84 103 /μL 4,3-10,3 ↑
Hematokrit 44,10 % 40-47
Trombosit (PLT) 218 103 /μL 142-424
MCV 88,20 fL 80-93
MCH 30,00 pg 27-31
MCHC 34,00 g/dL 32-36
RDW 12,70 % 11,5-14,5
PDW 15,1 fL 9-13
MPV 11,5 fL 7,2-11,1
P-LCR 36,6 % 15,0-25,0
PCT 0,25 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Esinopril 2,4 % 0-4
Basofil 0,5 % 0-1
Neutrofil 60,7 % 51-67 ↑
Limfosit 17,3 % 25-33 ↓
Monosit 19,1 % 2-5
Immature Granulosit (%) 1,10 %
Immature Granulosit 0,12
Faal Hati
AST/SGOT 9 U/L 0-40
ALT/SGPT 13 U/L 0-41
Albumin 3,59 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 147 mg/dL <200
Faal Ginjal
 12

Umum 25,50 mg/dL 16,6-48,5

Kreatinin 1,07 mg/dL <1,2
- Pasien 12,10 detik 9,4-11,3 ↑
- Kontrol
11,3 detik

8. Terapi

Jenis obat Dosis Baturan Cara

pakai pemberian
Injeksi ranitidin 50 mg 2 x 1 I.V
Injeksi Ketorolac 30 mg 3 x 1 I.V
Metocloropramide 10 gr 1 x 1 I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 13

ANALISA DATA

Nama : Ny.”s” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 5 Th, 6 Bln Ro. Reg : 11395XXX
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Tercebur air panas Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian dada ↓
Jaringan kulit rusak/hilang
sebelah kiri menjalar ke lengan tangan ↓
atas kiri paha. Merusak epidermis hingga
P: Tersiram air panas sebagian dermis
Q: Nyeri panas
↓
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan
Proses inflamasi
kiri atas sampai ke siku dan paha. ↓
S: 4 (sedang)
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika Pelepasan mediator nyeri
↓
badan digerakkan, saat mobilisasi
Implus diterima diotak
ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit. Respon hipotalamus
mengirimkan sinyal nyeri
↓
Nyeri akut
DO:
- Ny.”s” tampak meringis dan menunjukkan
lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
 14

- Terdapat balutan pada dada kiri sampai

punggung, terdapat luka bakar grade IIA-
B pada dada sebelah kiri, lengan kiri
dan paha, dengan luas luka bakar 7,5%.
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 130/90 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 18 x/menit

2. DS: Tercebur air panas Kerusakan

Klien mengatakan nyeri pada bagian dada ↓ integritas
sebelah kiri menjalar ke lengan kiri atas jaringan
Adanya kerusakan/kehilangan kulit
sampai ke siku dan paha.
P: Tersiram air panas organ kulit
Q: Nyeri panas ↓
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan
Terputusnya kontinuitas
kiri atas sampai ke siku dan paha.
S: 4 (sedang) jaringan
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika
↓
badan digerakkan, saat mobilisasi
Lesi pada kulit mulai
ditempat tidur dan saat mandi, dengan
epidermis hingga sebagian
durasi ±2 menit
dermis
DO:
↓
- K/U cukup baik
 15

- Terdapat balutan pada dada kiri sampai Kerusakan jaringan integritas

punggung, terdapat luka bakar grade IIA- kulit
B pada dada sebelah kiri dan lengan kiri
atas bagian dalam, dengan luas luka
bakar 7,5%
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
dan kondisi luka basah dan mengalami
proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar
3 DS: Tercebur air panas Resiko
↓ Infeksi
- klien mengeluh nyeri
P: Tersiram air panas Jaringan kulit rusak
Q: Nyeri panas ↓
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan Merusak epidermis hingga
kiri atas sampai ke siku. sebagian dermis
S: 4 (sedang) ↓
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika Fase inflamasi (sel radang↑)
badan digerakkan, saat mobilisasi ↓
ditempat tidur dan saat mandi, dengan Luka bakar grade II
↓
durasi ±2 menit.
Terdapat luka terbuka
DO: ↓
- LLB 7,5% pada dada kiri, lengan kiri Port de entry mikroorganisme
↓
 16

atas sampai ke siku. Mikroorganisme masuk ke

- Luka berwarna kemerahan (hiperemia), pembuluh darah
- Kondisi luka basah ↓
- Hasil Lab pada 27-04-18 menunjukkan Leukosit dan neutrofil ↑
adanya peningkatan leukosit yaitu ↓
sebesar 10.84 103 /μL. Resiko infeksi
- Neutrofil = 60,7 %
 17

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka

bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri

secara verbal dengan skala 4 (sedang), An.”K” tampak

meringis, menujukkan lokasi nyeri

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena

air panas ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan

kulit.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,

trauma, kerusakan jaringan kulit).

 18

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”s” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 50 th, 6 bln NO. REG : 11395XXX
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama 1 x 30 menit suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Monitor kualitas nyeri pasien
terkontrol dengan kriteria hasil:
(luka bakar) 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang ditandai  Wajah rileks/tenang komprehensif
dengan klien  Skala nyeri 0-2 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
melaporkan  TTV dalam batas normal verbal
nyeri secara TD: 110-120 mmHg 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
N : 90-150/ menit
verbal dengan (farmakologi/non farmakologi)
RR: 18-40/menit
skala 4 S: 36,6 0C -37,20C 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
(sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
Ny.”s” tampak dalam, imajinasi visualisasi,
meringis, memperdengaran music, dll)
menujukkan 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
lokasi nyeri mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri

1 2 3 4
 19

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3

keperawatan selama 1x30 menit hari sekali
integritas
diharapkan kondisi integitas 2. Kaji persentase luas luka bakar
kulit b.d 3. Kaji kondisi luka, nyeri,
kulit klien membaik
terkena air
eksudat, granulasi dan tanda-

Kriteria hasil:
tanda infeksi
panas 4. Kaji mulut dan hidung untuk
- Perfusi jaringan membaik
ditandai identifikasi adanya cedera
- Eksudat minimal
dengan
inhalasi
- Proses penyembuhan luka sesuai 5. Berikan lingkungan yang bersih
kerusakan/keh dengan fase penyembuhan luka untuk menghindari kontak dengan
ilangan - Tidak ada cidera berulang mokroorganisme dan mencegah
- Tanda-tanda infeksi kulit tidak infeksi
jaringan
ada (kalor, dolor,rubor, 6. Kolaborasi dengan pemberian obat
kulit tumor, dan function laesa) topical.
 20

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 1 x 30 menit sistemik dan lokal
pasien tidak mengalami infeksi 2.Observasi Tanda-tanda vital secara
Dengan kriteria hasil berkala
3.Pertahankan teknik septik dan aseptik
- Klien bebas dari tanda dan
dalam rawat luka.
gejala infeksi (kalor, dolor,
4.Jaga kebersihan ruangan.
rubor, tumor, dan function 5.Anjurkan dan bantu klien menjaga
caesa) personal hygiene
- TTV dalam batas normal
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal:
4,3-10,3 103 /μL
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”s” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 50 th, 6 bln NO. REG : 11388428
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 21:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
02-07- WIB RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2018 2. Melakukan pengkajian nyeri nyeri
secara komprehensif O :
3. Mengobservasi isyarat klien sesekali tampak meeringis
ketidaknyamanan non verbal kesakitan
4. Mengajarkan teknik non P: nyeri karena adanya luka
bakar
farmakologi untuk mengatasi Q: seperti panas
nyeri (relaksasi napas dalam R: luka bakar pada dada kiri,
dan, memperdengaran music) lengan kiri atas
5. Memberikan istirahat yang S: 4 sedang
adekuat untuk mengurangi nyeri T: nyeri hilang timbul, saat
6. Mengevaluasi tindakan mengontrol mobilisasi, saat mandi
nyeri
7.Memberikan injeksi obat ranitidin TTV
2x50 mg melalui I.V dan obat - TD: 110/90 mmHg
suppositoria melalui dubur - N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8)
 1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 08:30 II 1. Merawat luka dengan rentang S:
02-07- WIB 2-3 hari sekali Klien mengatakan perih saat
2018 2. Mengkaji persentase luas luka dibuka balutan pada luka dan
bakar saat mulai perawatan luka
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, O:
- Telah dilakukan perawatan
eksudat, granulasi dan tanda-
luka oleh perawat setelah
tanda infeksi klien selesai mandi
4. Mengkaji mulut dan hidung - Luka bakar grade IIA-B pada
untuk identifikasi adanya dada kiri, dan lengan kiri
cedera inhalasi (tidak ada atas
cedera inhalasi) - Luka tampak terbalut kasa,
5. Memberikan obat topical kasa tampak bersih, tidak
surfaktan pada luka saat ada rembesan
rawat luka. - Kondisi luka basah, warna
6. Melalukan cleaning ruangan kemerahan (hiperemia) dan
tidak ada edema dengan LLB
pasien dengan clorin untuk
7,5%
mencegah infeksi TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)
3 Senin/ 09:50 III 1. Memonitor tanda dan gejala
30-04- WIB infeksi sistemik dan lokal
2018 2. Mengukur tanda-tanda vital
3. Mempertahankan teknik septik dan
aseptik dalam rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan.
5. Menganjurkan dan bantu klien
menjaga personal hygiene
(membantu pasien untuk mandi)
S : -
O :
- Tampak balutan pada daerah
dada kiri sampai ke
punggung dan lengan kiri
atas.
- Kondisi balutan kering dan
bersih.
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor
(-), Tumor (-), Functio laesa
(+)

TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 03 JULI 2018

DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji S: Klien mengatakan masih
- Klien - Klien karakteristik nyeri nyeri dan nyeri bertambah.
teratasi intervensi
P: nyeri karena adanya
mengatakan tampak  Mengkaji adanya
sebagian No. luka bakar
tubuhnya meringis respon neyri non Q: seperti terbakar/panas
masih nyeri kesakitan 1,2,3,4,5, verbal R: luka bakar pada dada,
P: Nyeri karena - TD: 110/90 6  Memberikan klien lengan kiri atas sampai ke
adanya luka mmHg lingkungan yang nyaman siku
bakar - Nadi: S: 4 sedang
 Melakukan T: hilang timbul, saat
Q: seperti 88x/m pengukuran TTV mobilisasi, saat mandi
terbakar/panas - RR : 16x/m terhadap nyeri dengan durasi ±2 menitan
R:luka bakar - Suhu : O :klien tampak meringis
 Mengajarkan tehnik
pada dada, 36,0ºC kesakitan dan menunjukkan
non farmakologi untuk
lengan kiri - Luas luka lokasi nyeri
mengurang nyeri (nafas
atas sampai ke bakar Gr TD: 110/90 mmHg
dalam dan mendengarkan N: 88x/m
siku IIA-IIB musi) RR: 18x/m
S:5 sedang 7,5%
T: hilang  Injeksi obat S: 36,0ºC
ranitidine 2x50 gr dan A : masalah teratasi sebagian
timbul P : lanjutkan intervensi
ketorolac 3x30 gr
(1,2,3,4,5,6)
melalui (I.V)
 Memberikan obat
Suppositoria
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 03 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1.Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi integritas - Klien mengatakan lukanya sudah
membaik
mengatakan bakar grade
sebagian No kulit terutama O:
terkena IIA-B pada
1,3,6,7,8, pada daerah - Terdapat luka bakar grade IIA-
tumpahan dada kiri dan
B pada dada kiri dan lengan
air panas lengan kiri 9 yang tertekan
kiri atas
saat akan atas. 2.Mempertahankan
mandi - Terdapat balutan luka pada
- Terdapat kulit dan dada kiri sampai ke punggung
balutan luka
pakaian tetap dan lengan kiri atas, tidak
pada dada
ada rembesan pada balutan
kirinya bersih
sampai - Luas luka bakar 7,5%
3.Menggunakan - Klien dapat berpindah posisi
pungung dan
tindakan (miring kanan dan kiri) untuk
lengan kiri
mengurangi penekanan
atas, tidak isolasi untuk
- Klien dapat berjalan dengan
ada rembesan mengurangi pelan menuju kamar mandi
pada balutan
infeksi
- Luas luka A: Masalah teratasi sebagian
bakar 7,5% (penggunaan
masker, skort, P: Intervensi dilanjutkan

handscone) NIC: Wound Care Burns ( 1,2,

4.Memberikan 3,4,5,7,8)

kenyamanan
 sebelum
mengganti
balutan
5.Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
6.Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau
air
7.Memberikan
debridement
jika perlu
8.Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 02 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi TTV khususnya - Klien mengatakan lukanya
memngatak nadi dan suhu terasa panas, namun tidak
rembesan pada sebagian No 2. Membersihkan gatal
an
balutan luka 1,2,3,4,5 lingkungan O:
lukanya - Hasil pasien - TD: 110/90 mmHg
terasa
panas pemeriksaan 3. Menggunakan - Nadi: 88x/m
leukosit 10.84 tehnik anti - RR : 18x/m
septic cuci - Suhu : 36,0ºC
103 /μL
tangan sebelum - Luas luka bakar Gr IIA-IIB
(mengalami dan sesudah 7,5%
tindakan - Hasil pemeriksaan leukosit
peningkatan)
- Hasil keperawatan 10.84 103 /μL, neutrofil
4. Memonitor 60,7%
pemeriksaan tanda dan - Tidak ada tanda gejala
neutrofil 60,7% gejala infeksi infeksi
5. Memberikan
- TTV A: Masalah teratasi sebagian
TD: 110/90 mmHg perawatan P: lanjutkan intervensi
Nadi: 88x/m kulit yyang
pemberian antibiotic dan
RR : 16x/m luka atau pada
Suhu : 36,0ºC area epidema lanjutkan intervensi
6. Mengajarkan
- Luas luka bakar 1,2,3,4,5,6,7
kepada
Gr IIA-IIB 7,5%
keluarga untuk
mencegah
 infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaborasi
kan pemberian
antibiotic.

NAMA : Ny.”s” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 50 th, 6 bln NO. REG : 11395XXX
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Selasa/ 09:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
 03-07- WIB RR, suhu) klien mengatakan tadi malam
2018 2. Melakukan pengkajian nyeri nyeri pada luka bertambah,
secara komprehensif O :
3. Mengobservasi isyarat klien tampak meringis
ketidaknyamanan non verbal P: nyeri karena adanya luka
4. Mengajarkan teknik non bakar
farmakologi untuk mengatasi Q: seperti panas
R: luka bakar pada dada kiri,
nyeri (relaksasi napas dalam lengan kiri atas
dan, memperdengaran music) S: 4 sedang
5. Memberikan istirahat yang T: nyeri hilang timbul, saat
adekuat untuk mengurangi nyeri mobilisasi, saat mandi
6. Mengevaluasi tindakan mengontrol
nyeri TTV
7. Injeksi obat ranitidine 2x50 gr - TD: 100/80 mmHg
dan ketorolac 3x30 gr melalui - N : 87x/menit
(I.V)
- RR: 19x/menit
- S : 36,3oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7)

1 2 3 4 5 6 7
2 Selasa/ 09:45 II 1. Merawat luka dengan rentang 2- S: Masih mengeluh nyeri.
01-05- WIB 3 hari sekali O :
2018 2. Mengkaji persentase luas luka klien tampak meringis
P: nyeri karena adanya luka
bakar bakar
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, Q: seperti panas
eksudat, granulasi dan tanda- R: luka bakar pada dada kiri,
tanda infeksi lengan kiri atas
4. Melalukan cleaning ruangan S: 4 sedang
T: nyeri hilang timbul, saat
pasien dengan clorin untuk mobilisasi, saat mandi
mencegah infeksi
O:
- Luka bakar grade IIA-B pada
dada kiri, dan lengan kiri
atas.
- Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak
ada rembesan.
- LLB 7,5%
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi

TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 87/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4)
3 Selasa/ 09:50 III 1. Memonitor tanda dan gejala S : -
01-05- WIB infeksi sistemik dan lokal O :
2018 2. Mengukur Tanda-tanda vital secara - Tampak balutan pada daerah
berkala dada kiri sampai ke
3. Mempertahankan teknik septik dan punggung dan lengan kiri
aseptik dalam rawat luka. atas
4. Menjaga kebersihan ruangan - Kondisi balutan kering dan
dengan melalukan cleaning bersih.
ruangan pasien dengan clorin - Tanda-tanda infeksi:
untuk mencegah infeksi Rubor (-), Kalor (-), Dolor
5. Membantu pasien menjaga personal (-), Tumor (-), Functio laesa
hygiene dengan membantu pasien (+)
untuk mandi.
TTV
- TD: 100/80 mmHg
- N : 87x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,3 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “K” TANGGAL : 02 Mei 2018

DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji S:
- Klien - Klien karakteristik nyeri Klien mengatakan nyeri sudah
teratasi intervensi
berkurang dari pada
mengatakan tampak  Mengkaji adanya
sebagian No. sebelumnya dan mengeluh
tubuhnya meringis respon neyri non gatal-gatal pada area luka
masih nyeri kesakitan 1,2,3,4,5, verbal sejak kemarin siang.
P: Nyeri karena - TD: 100/80 6  Memberikan klien P: nyeri karena adanya
adanya luka mmHg lingkungan yang nyaman luka bakar
bakar - Nadi: Q: seperti terbakar/panas
 Melakukan R: luka bakar pada dada,
Q: seperti 87x/m pengukuran TTV lengan kiri atas sampai ke
terbakar/panas - RR : 19x/m terhadap nyeri siku
R:luka bakar - Suhu : S: 3 ringan
 Mengajarkan tehnik
pada dada, 36,3ºC T: hilang timbul, saat
non farmakologi untuk
lengan kiri - Luas luka mobilisasi, saat mandi
mengurang nyeri (nafas
atas sampai ke bakar Gr dengan durasi ±2 menitan
dalam dan mendengarkan O :
siku IIA-IIB musik) - klien tampak rileks
S:5 sedang 7,5%
T: hilang  Injeksi obat - k/u baik
ketorolac 3x30 gr TD: 100/80 mmHg
timbul N: 80x/m
melalui (I.V)
RR: 20x/m
S: 36ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “K” TANGGAL : 02 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka -
teratasi intervensi integritas
O:
mengatakan bakar grade
sebagian No kulit - Terdapat luka bakar pada dada
terkena IIA-B pada
1,3,6,7,8, terutama pada kiri dan lengan kiri atas
tumpahan dada kiri dan
air panas lengan kiri 9 daerah yang - Terdapat balutan luka pada
saat akan atas dada kiri sampai punggung dan
tertekan
mandi lengan kiri atas, tidak ada
- Terdapat 2. Mempertahanka rembesan pada balutan
balutan luka
pada dada n kulit dan - Luas luka bakar 7,5%
kirinya pakaian tetap - Klien dapat berpindah posisi
(miring kanan dan kiri) untuk
sampai bersih mengurangi penekanan
punggung dan
3. Menggunakan - Klien dapat berjalan dengan
lengan kiri pelan menuju kamar mandi
atas, tidak tindakan
ada rembesan isolasi untuk A: Masalah teratasi sebagian
pada balutan
mengurangi P: Intervensi dilanjutkan
- Luas luka
bakar 7,5% infeksi NIC: Wound Care Burns ( 1,2,
(penggunaan 3,4,5,6,7,8)
masker,
skort,
handscone)
4. Memberikan
kenyamanan
sebelum
mengganti
balutan
5. Mengatur area
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis
selama
tindakan
berlangsung
6. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS
atau air
7. Memberikan
debridement
jika perlu
8. Memberikan
agen topikal
pada kulit
jika
dibutuhkan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Ny.”s” TANGGAL : 03 JULI 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, IIA-IIB 7,5% EC. Air panas RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi TTV khususnya - Klien mengeluh gatal pada area
memngatak nadi dan suhu luka sejak kemarin siang.
rembesan pada sebagian No O:
an 2. Membersihkan
lukanya
balutan luka 1,2,3,4,5 lingkungan - TD: 100/80 mmHg
- Hasil pasien - Nadi: 80x/m
terasa
panas pemeriksaan 3. Menggunakan - RR : 20x/m
tehnik anti - Suhu : 36ºC
leukosit 10.84
septic cuci
103 /μL - Luas luka bakar Gr IIA-IIB
tangan 7,5%
(mengalami sebelum dan
- Hasil pemeriksaan leukosit
sesudah
peningkatan) 10.84 103 /μL, neutrofil
tindakan 60,7%
- Hasil
keperawatan
- Tidak ada tanda gejala
pemeriksaan 4. Memonitor
infeksi
tanda dan
neutrofil 60,7% A: Masalah teratasi sebagian
gejala P: lanjutkan intervensi
- TTV
infeksi
TD: 100/80 mmHg pemberian antibiotic dan
5. Memberikan
Nadi: 87x/m
perawatan lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
RR : 19x/m
kulit yyang
Suhu : 36,3ºC
luka atau
- Luas luka bakar pada area
Gr IIA-IIB 7,5% epidema
6. Mengajarkan
kepada
keluarga
untuk
mencegah
infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaboras
ikan
pemberian
antibiotic.