C.

INTERVENSI

NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN NIC NOC
1 Gangguan  Electrolit and acid base balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
keseimbangan  Fluid balance akurat
cairan dan elektrolit  Hydration 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
selama…. cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin )
Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: 4. Monitor vital sign
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara 5. Monitor indikasi retensi /kelebihan cairan
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
dyspneu/ortopneu 6. Kaji lokasi dan luas edema
3. Terbebas dari distensi vena jugularis, 7. Monitor masukan makanan / cairan
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan 8. Monitor status nutrisi
kapiler paru, output jantung dan vital sign 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
DBN 10. Kolaborasi pemberian obat:
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau 11. Monitor berat badan
bingung 12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan gejala dari odema
2 Gangguan perfusi  Circulation status 1. Observasi status hidrasi (kelembaban membran
jaringan ginjal  Electrolite and Acid Base mukosa, TD ortostatik,dan keadekuatan dinding
 Balance nadi
 Fluid Balance 2. Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
 Hidration serum osmolalitas dan urin

 Tissue Prefusion : renal 3. Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi

 Urinari elimination (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan

Setelah dilakukan asuhan selama… asites)

ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi 4. Pertahankan intake dan output secara akurat

dengan kriteria hasil: 5. Monitor TTV

1. Tekanan systole dan diastole dalam batas 6. Observasi reaksi tranfusi

normal 7. Monitor TD

2. Tidak ada gangguan mentaorientasi kognitif 8. Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit

dan kekuatan otot 9. Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur

3. Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat 10. Kaji status mental

dalam batas normal 11. Monitor CT

4. Tidak ada distensi vena leher 12. Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB

5. Tidak ada bunyi paru tambahan 13. Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama

6. Intake output seimbang prosedur

7. Tidak ada oedem perifer dan asites 14. Monitor adanya respiratory distress

8. Tdak ada rasa haus yang abnormal 15. Monitor banyaknya dan penampakan cairan

9. Membran mukosa lembab 16. Monitor tanda-tanda infeksi

 10. Hematokrit dbn
11. Warna dan bau urin dalam batas normal
3 Gangguan rasa  Kontrol Nyeri
nyaman nyeri  Tingkat Nyeri
Kriteria Hasil :
1. Mengetahui faktor penyebab nyeri
2. Mengetahui permulaan terjadinya nyeri
3. Menggunakan tindakan pencegahan
4. Melaporkan gejala
5. Melaporkan control nyeri
6. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
7. Frekuensi nyeri berkurang
8. Lamanya nyeri berlangsung
Resiko terhadap pengetahuan : personal safety
cedera o mendeskripsikan ukuran untuk pencegahan
Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri
dan faktor pencetus nyeri.
2. Observasi ketidaknyamanan non verbal.
3. Ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal
relaksasi, guide imajeri, terapi musik, distraksi.
NIC II : Manajemen Analgetik
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat
nyeri sebelum mengobati pasien.
2. Cek obat meliputi jenis, dosis, dan frekuensi
pemberian analgetik.
3. Tentukan jenis analgetik) disamping tipe dan
tingkat nyeri.
4. Tentukan Analgetik yang tepat, cara pemberian
dan dosisnya secara tepat.
5. Monitor tanda –tanda vital
pencegahan jatuh
o identifikasi defisit kognitif dan fisik pasien yang
Faktor resiko : jatuh berpotensi meningkatkan resiko jatuh
Gangguan perfusi o mendeskripsikan ukuran keamanan rumah o identifikasi karakteristik lingkungan yang
jaringan (otak, o mendeskripsikan kewaspadaan keamanan air berpotensi meningkatkan resiko jatuh
kardiovaskuler, status neurologis o monitor cara berjalan, keseimbangan, tingkat
jaringan/otot, o fungsi neurologis : kesadaran kelelahan dengan ambulasi
ginjal. o fungsi neurologis : kontrol motorik sentral o bantu pasien yang belum kuat melakukan
o komunikasi ambulasi
o ukuran pupil o sediakan peralatan bantu (ex. walker) untuk
o reaktivitas pupil memperkuat gait
o pola nafas o ajarkan pasien cara jatuh yang dapat
o vital sign meminimalkan injuri
o tidak ada kejang o sediakan penerangan yang adekuat
o tidak ada sakit kepala o berikan edukasi kepada anggota keluarga tentang
kontrol resiko faktor resiko yang meningkatkan potensi jatuh dan
o mengenali bagaimana cara mengurangi resiko tersebut
o memonitor faktor resiko lingkungan
o memonitor faktor resiko kebiasaan personal,
mengembangkan strategi untuk kontrol
resiko
o memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi
 resiko
o mengenali perubahan dalam status kesehatan
Deteksi resiko :
o mengenali tanda dan gejala yang
mengindikasikan resiko
o mengidentifikasi resiko kesehatan potensial
o berpartisipasi dalam kegiatan skrining
o menggunakan sumber-sumber informasi
tentang resiko kesehatan potensial
safety behavior : pencegahan jatuh
o mengoreksi penggunaan peralatan yang tepat
o menempatkan penghalang untuk mencegah
jatuh
o menggunakan restrain , jika perlu
o mengunakan handrail, jika perlu
o menerapkan precaution saat melakukan
pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh