KASUS

II.1 IDENTITAS

No. DM : 37 15 55

Nama : Tn. H. Y

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Demta

Agama : Kristen Protestan

Suku : Biak

Golongan Darah : “O”

Tanggal MRS : 09 November 2013

Tanggal KRS : 21 November 2013

II.2 ANAMNESIS

Keluhan utama :

Pasien rujukan dari PUSKESMAS Demta datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan

dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari PUSKESMAS Demta datang dengan keluhan nyeri dada

sebelah kanan dan kiri yang dirasakan sejak kecelakaan lalu lintas yang dialaminya ±17 jam
lalu. pasien mengaku awalnya pasien sedang berjalan, lalu tiba-tiba sebuah mobil

menabraknya dari arah depan sebelah kiri dan mengenai pinggul kiri pasien sehingga pasien

terjatuh ke arah kiri dan kemudian pingsan. Saat kejadian pasien juga berada dalam pengaruh

alkohol. Kemudian pasien di bawa ke Puskesmas Demta, dan sesampainya disana, pasien

tersadar. Pasien sempat muntah darah 1 kali dan mengeluhkan nyeri di pinggul kiri dan

nyerinya menjalar hingga dada sebelah kiri dan juga sesak. Keluhan nyeri kepala (+), pusing

(+), mual (-), Di Puskesmas pasien diberikan terapi amoksisilin, deksametason dan asam

mefenamat. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Dok 2 Jayapura.

30

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma sebelumnya (-)

- Riwayat Penyakit Jantung (-)

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey :

Airway : Bebas, stridor (-) gargling (-)

Breathing : RR : 24 x/mnt, Simetris, retraksi (-), sonor (+/+), Suara napas Vesikuler (+/+),

Rhonki (-)

Circulation : N : 70 x/mnt, TD :110/70 mmHg, CRT : < 2 detik

Disability : GCS : 15 ( E4V5M6) Pupil : isokhor Ø 2 mm, Ref.Cahaya (+/+)

Exposure : Jejas di daerah Flank sisnistra tampak hematom, luka lecet (+), nyeri (+)

Jejas di daerah femur sinistra tampak luka lecet (+), udem (+), nyeri (+)

Secondary Survey

Status generalisata

Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Tanda-tanda vital : tekanan darah : 110/70mmHg

nadi : 70x/m,

respirasi : 24x/m

suhu badan : 36,1oC

Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor Ø 2 mm,

Refleks Cahaya (+/+)

Leher : peningkatan JVP (-)

Thoraks

Paru Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), jejas (-)

Palpasi : vocal fremitus dextra = sinistra

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : ictus cordis (-)

Palpasi : thrill (-)

Perkusi : pekak

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar, supel, jejas (+) regio flank sinistra

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi :hepar tak teraba, lien tak teraba, nyeri tekan pada regio

hipokondrium dextra et sinistra, epigastrium, lumbalis dextra et

sinistra

Perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat , edema (-), CRT < 2 detik

Status Lokalis

Regio. Flank sinistra : tampak hematom, luka lecet (+), nyeri (+)

Regio Femur sinistra : tampak v. ekskoriatum, udem (+), nyeri (+)

II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

II.5 RESUME

Pasien laki-laki umur 22 tahun rujukan dari PUSKESMAS Demta datang dengan keluhan

nyeri dada sebelah kanan dan kiri yang dirasakan sejak kecelakaan lalu lintas yang dialaminya

±17 jam lalu. Pasien ditabrak oleh mobil dari arah depan sebelah kiri dan mengenai pinggul kiri

pasien sehingga pasien terjatuh ke arah kiri dan kemudian pingsan. Pasien juga berada dalam

pengaruh alkohol. Sesampainya di PUSKESMAS, pasien tersadar. Terdapat muntah darah 1 kali,

nyeri di pinggul kiri dan nyerinya menjalar hingga dada sebelah kiri dan juga sesak. Keluhan

nyeri kepala (+), pusing (+), mual (-), Di Puskesmas pasien diberikan terapi amoksisilin,

deksametason dan asam mefenamat. Kemudian pasien di rujuk ke RSUD Dok 2 Jayapura.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah

: 110/70mmH, nadi 70x/m, respirasi 24x/m, suhu badan 36,1oC, konjungtiva anemis (+/+), jejas

(+) regio flank sinistra, nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra et sinistra, epigastrium,

lumbalis dextra et sinistra. Status lokalis Regio. Flank sinistra : tampak hematom, luka lecet (+),

nyeri (+), regio femur sinistra : tampak v. ekskoriatum, udem (+), nyeri (+). Dari laboratorium

didapatkan Hb : 8,8 g/dl, RBC : 3

, 18 L 103/mm3, PLT : 148 L 103/mm, HCT : 24,7 L %, CT :

11’00”, BT : 4’00”.
II.6 DIAGNOSIS KERJA

o Cedera Kepala Ringan

o Suspek Trauma Tumpul Abdomen

II.8 RENCANA

- Observasi vital sign

- Pemeriksaan Hb serial/4jam, kimia serum

- USG abdomen

- DPL

- CT scan

II.9 TERAPI

- IVFD RL/ 8 jam

- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

- Inj. Ketorolac 3 x 1 amp

- Inj asam traksenamat 3 x 1 amp