SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA :
NOMOR HP :
ALAMAT :

Orang tua/Wali dari :

NAMA MAHASISWA :
NIM :
JURUSAN :

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami sebagai Kontingen Pekan Olahraga Dan Seni
Nasional Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Wilayah Sulawesi, Maluku Dan Papua
(Pornimakes Sumapua III) Di Politeknik Kesehatan Kemenkes Maluku pada tanggal 28 April s.d 3 Mei
2019.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado, April 2019

Mengetahui,
Orang tua/Wali Nama Peserta

……………………….. ………………………..
NIM.