FORM PEMANTAUAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) TAHUN BULAN TANGGAL

PUSKESMAS BONTANG UTARA II PETUGAS PEMANTAU

UNIT YANG DIPANTAU *)
POLI POLI
TINDAKA AMBULANC POLI POLI
NO KATEGORI INDIKATOR PEMANTAUAN KIA LAB IMUNISASI CS UMUM UMUM
N E TB GIGI
1 2
[.....] [.....] [.....] [.....] [.....] [.....] [.....] [.....] [.....] [.....]
1 CUCI TANGAN Air bersih mengalir
o
Sabun cair
o
Lap kering dan bersih
o
Petugas tampak mencuci tangan dan
o
mengeringkan tangan
o Melepaskan sarung tangan setelah kontak
dengan pasien
2. ALAT o Sarung tangan bersih
PELINDUNG o Sarung tangan steril / Hand Scoen
o Sarung tangan rumah tangga
o Masker
o Gaun/Schort/Jas/Apron
o Pelindung wajah / Kaca Mata
o Pelindung kaki
o Tutup kepala
3. DEKONTAMINASI o Larutan klorin
ALAT o Wadah plastic
o Alat direndam dalam klorin 10 menit
o Alat steril disimpan dalam wadah kering dan
bersih
4 PENGOLAHAN o Wadah tahan tusukan
ALAT TAJAM o Isi wadah kurang dari ¾ penuh
o Tidak ada bagian tajam yang keluar
o Jarum tidak disarungkan
o Penyarungan satu tangan
5 PENGELOLAAN o Sampah dipisahkan sesuai jenis
LIMBAH o Tidak ada sampah terkontaminasi
o Saluran IPAL berfungsi dengan baik
SKOR
NILAI MAKSIMAL
PERSENTASE (SKOR / NILAI MAKSIMAL) x 100 %
*) Keterangan : 1. beri tanda centang (√) atau silang (x) untuk unit kerja yang dilakukan pemeriksaan
2. Skor diberi nilai : 0 (nol) jika tindakan tidak dilakukan / kondisi tidak sesuai
 1 (satu) jika tindakan dilakukan / kondisi sesai
N (Not Applicable) jika indikator penilaian tidak dilakukan

Aktivitas Perbaikan Kualitas

1. Topik Audit : Kualitas pencegahan dan pengendalian infeksi

Ruangan : …………………………………………………………………………..
2. Audit dilaksanakan oleh : …………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………..
waktu : …………………………………………………………………………..
3. Alasan Audit : Untuk Mengidentifikasi kualitas staf pelaksana untuk pencegahan & pengendalian infeksi
4. Mohon jawab Ya (Y), Tidak (T), atau kadang-kadang (K), untuk pernyataan berikut ini :
N KADANG-
PERNYATAAN YA TIDAK ALASAN
O KADANG
1. Apakah menggunakan sarung tangan pada waktu pemasangan infuse?
2. Apakah dilakukan perawatan infuse setiap hari?
3. Apakah infuse dipindahkan setiap 3x24 jam?
4. Apakah melakukan cuci tangan sebelum melakukan invasive?
5. Apakah melakukan cuci tangan sesudah melakukan invasive?
6. Apakah sarana tindakan invasive tersedia dan sudah digunakan?
7. Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan dengan benar?
8. Apakah tindakan yang dilakukan sudah di dokumentasikan?
9. Apakah pembuangan sampah medis dilakukan dengan baik?
10. Apakah setelah menggunakan Alkes segera melakukan dekontaminasi?
11. Apakah sudah dilakukan hygine perorangan?
12. Apakah setiap pasien dimotivasi untuk menjaga hygine perorangan?
13. Apakah ruang Nampak bersih dan rapi?
14. Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien dengan bedrest total?
15. Apakah pembuangan alat tajam tersedia?