PERSYARATAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

BERDASARKAN PMK NO. 56 TAHUN 2014 TENTANG KLASIFIKASI DAN PERIZINA

NAMA RUMAH SAKIT
ALAMAT

KETERSEDIAAN
NO PERSYARATAN
YA TIDAK
1 Surat permohonan

Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi

2 permohonan Izin Operasional untuk pertama
kali

Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi,

3 lingkup kegiatan, rencana strategi, dan
struktur organisasi

Isian instrumen self assessment sesuai

klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi
4
pelayanan, sumber daya manusia,
peralatan, bangunan dan prasarana

Gambar desain (blue print) dan foto

5 bangunan serta sarana dan prasarana
pendukung

Izin penggunaan bangunan (IPB) dan

6
sertifikat laik fungsi

Dokumen pengelolaan lingkungan

7
berkelanjutan;

8 Daftar sumber daya manusia

9 Daftar peralatan medis dan nonmedis;

10 Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan

Berita acara hasil uji fungsi peralatan

kesehatan disertai kelengkapan berkas izin
11 pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan untuk peralatan tertentu

12 Dokumen administrasi dan manajemen

a. Badan hukum atau kepemilikan

b. Peraturan internal Rumah Sakit (hospital
bylaws);
c. Komite medik

d. Komite keperawatan

e. Satuan pemeriksaan internal

f. Surat izin praktik atau surat izin kerja

tenaga kesehatansurat izin praktik atau surat
izin kerja tenaga kesehatan
g. Standar prosedur operasional kredensial
staf medis

h. Surat penugasan klinis staf medis

i. Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi
alat kesehatan

Pontianak,…………………………………
Pemohon,

………………………………………………
ASIONAL RUMAH SAKIT
G KLASIFIKASI DAN PERIZINAN RUMAH SAKIT

KETERANGAN
Pontianak,……………………………………………
Pemohon,

…………………………………………………………….