Anda di halaman 1dari 1

TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....

……… TPM

CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : …………………………….

TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : …………….............

WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ……….

OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1……………………..

2…………………… 2…………………… 2…………………… 2……………………

3…………………….. 3…………………….. 3…………………….. 3……………………..

NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS :

TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM

CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : …………………………….

TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : …………….............

WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ……….

OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1……………………..

2…………………… 2…………………… 2…………………… 2……………………

3…………………….. 3…………………….. 3…………………….. 3……………………..

NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS :

TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM

CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : …………………………….

TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : …………….............

WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ……….

OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1……………………..

2…………………… 2…………………… 2…………………… 2……………………

3…………………….. 3…………………….. 3…………………….. 3……………………..

NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS :

TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM TETESAN : ……………....……… TPM

CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : ……………………………. CAIRAN KE - : …………………………….

TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : ……………............. TANGGAL PEMBERIAN : …………….............

WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ………. WAKTU PEMBERIAN : ………. S/D ……….

OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1…………………….. OBAT : 1……………………..

2…………………… 2…………………… 2…………………… 2……………………

3…………………….. 3…………………….. 3…………………….. 3……………………..

NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS : NAMA PETUGAS :

Anda mungkin juga menyukai