Contoh Kasus:

Ny. K usia 55 tahun mengeluh sesak. Sesak dirasakan sepanjang hari namun hilang
timbul, tidak membaik dengan perubahan posisi, dan tidak disertai dengan nyeri dada. Sesak
yang timbul tiba-tiba, tidak ada pencetus lingkungan yang menyebabkan sesak. Selain itu
juga mengeluh lemas . Nafsu makan juga menurun sehingga membuatnya semakin lemas.
Nafsu makan yang menurun juga dikarenakan adanya rasa mual yang hilang timbul disertai
muntah cair 2 kali,pasien juga merasa adanya demam yang naik turun dan menggigil sejak 1
hari SMRS nyeri di bagian ulu hati. Pasien sebelumnya pernah masuk IGD RS dikarenakan
pingsan akibat luka yang di punggung kaki kanannya. Pasien mengaku baru mengetahui
memiliki penyakit gula kurang lebih 1 bulan yang lalu saat periksa darah namun tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan rutin. Ayah pasien juga memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran somnolen, TD: 110/70 mmHg, nadi:
104 x/menit, RR: 28 x/meniT, suhu: 38 derajat selcius, laju pernapasan takipneu, nadi
takikardi. Dari status generalis didapatkan nyeri tekan pada abdomen bagian epigastrium dan
umbilikus serta adanya ulkus pada dorsum pedis dextra. Hasil pemeriksaan penunjang
laboratorium hematologi menunjukkan adanya leukositosis, analisa gas darah menunjukkan
asidosis metabolik, ketosis, gula darah sewaktu meningkat, serta adanya electrolite
imbalance.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS ICCU/ICU

No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :

Nama : Ny.K Jenis Kelamin : P Umur
IDENTITAS

: 55 th
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan
: SMP
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Alamat : Kediri
Tanggal Masuk : 28-08-2019 Jam Datang ke ICU/ICCU: Jam pengkajian :
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak nafas

Mekanisme Cedera :
Ny. K usia 55 tahun mengeluh sesak. Sesak dirasakan sepanjang hari namun hilang timbul, tidak
membaik dengan perubahan posisi, dan tidak disertai dengan nyeri dada. Sesak yang timbul tiba-
tiba, tidak ada pencetus lingkungan yang menyebabkan sesak. Selain itu juga mengeluh lemas .
Nafsu makan juga menurun sehingga membuatnya semakin lemas. Nafsu makan yang menurun
juga dikarenakan adanya rasa mual yang hilang timbul disertai muntah cair 2 kali,nyeri di bagian
ulu hati. Pasien sebelumnya pernah masuk IGD RS dikarenakan pingsan akibat luka yang di
punggung kaki kanannya. Pasien mengaku baru mengetahui memiliki penyakit gula kurang lebih
1 bulan yang lalu saat periksa darah namun tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan rutin.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Tidak ada Masalah Keperawatan

Inspeksi : NOC :
Jalan Nafas : ▀Paten ¨ Tidak Paten
Obstruksi : tidak ada
¨ Lidah ¨ Darah ¨ Benda Asing
NIC :
¨ Spasme jalan nafas ¨ Lendir/sputum
warna........
Auskultasi :
Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling
¨Stridor ▀ Normal
Keluhan Lain:
 Diagnosa Keperawatan:
BREATHING Pola Nafas Tidak Efektif

Inspeksi : NOC :
Gerakan dada : ▀ Simetris ¨ Asimetris  Respiratory status : Ventilation
Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal  Respiratory status : Airway patency
Sesak Nafas : ▀Ada ( I , II, III, IV ) ¨ Tidak ada  Vital sign Status
Pola Nafas : ¨ Teratur
NIC :
▀Tidak Teratur
NIC:
¨ Apneu ¨ Dypsnea ¨ Bradypnea ▀ Tachipnea
1. Posisikan pasien untuk
¨ Ortopnea ¨ Kussmaul ¨ Cheyne stokes
memaksimalkan ventilasi
Retraksi otot dada : ▀ Ada ¨ tidak ada
2. Pasang mayo bila perlu
Cuping hidung : ▀Ada ¨ tidak ada 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Bentuk dada : ▀ Normal ¨ Barrelchest ¨ Fanel chest 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau
¨ Pigeont chest ¨ Skoliosis ¨ Kyposis ¨ Lordosis suction
Palpasi : 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Vokal fremitus : teraba lemah suara tambahan
Perkusi : 6. Berikan bronkodilator
¨ resonan ¨ hiperresonan ¨ Pekak 7. Atur intake untuk cairan
Auskultasi : mengoptimalkan keseimbangan
8. Monitor respirasi dan status O2
Suara Nafas : ▀ Normal ¨ Wheezing
 Bersihkan mulut, hidung dan
¨ Ronkhi
secret trakea
¨ Rales ¨ Ronkhi ¨ Krekels
 Pertahankan jalan nafas yang
RR : ...28 ... x/mnt
paten
Keluhan Lain:
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Nadi : ▀▀ Teraba Kuat/lemah ¨ Tidak NOC :
teraba
Akral : ▀Hangat ¨ Dingin
PRIMER SURVEY

Sianosis : ¨ Ya ▀Tidak
NIC :
CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik
Perdarahan : ¨ Ya , lokasi▀Tidak ada
Pucat : ▀ Ya ¨
Tidak
Kehilangan cairan : ¨ Diare ▀ muntah ¨ luka bakar
....%
Kelembapan cairan : ▀Lembab ¨ Kering
Turgor : ▀normal ¨ Kurang
Nyeri dada : ¨ Ya ▀ Tidak
TD : 110/70 mmHg MAP :
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
Tidak ada masalah keperawatan

Respon :¨ Alert ▀Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon NOC :

Kesadaran: ¨ CM ¨ Delirium ▀ Somnolen ¨
sopor ¨ Koma NIC :
GCS : ¨ Eye 3... ¨ Verbal ...3 ¨ Motorik
.3..
Pupil : ▀Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨
Medriasis
Refleks Cahaya: ▀Ada ¨ Tidak Ada
Kelumpuhan : ¨ Ada , Lokasi ▀Tidak
Ada
Nyeri muskulpskeletal : ¨ Ada ▀Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

 Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak NOC :
Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak
Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak NIC :
Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak
Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak
Edema :¨ Ya ¨ Tidak
Keluhan Lain:
ulkus pada dorsum pedis
dextra

DOMAIN I HEALTH PROMOTION

Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA
Intoleransi Aktivitas
 Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :
Ny. K usia 55 tahun mengeluh sesak. Sesak dirasakan  Energy conservation
sepanjang hari namun hilang timbul, tidak membaik  Activity tolerance
dengan perubahan posisi, dan tidak disertai dengan  Self Care : ADLs
nyeri dada. Sesak yang timbul tiba-tiba, tidak ada
NIC :
pencetus lingkungan yang menyebabkan sesak. Selain
Activity Therapy
itu juga mengeluh lemas . Nafsu makan juga
1. Kolaborasikan dengan tenaga
menurun sehingga membuatnya semakin lemas.
rehabilitasi medik dalam
Nafsu makan yang menurun juga dikarenakan adanya
merencanakan program terapi yang
rasa mual yang hilang timbul disertai muntah cair 2
tepat
kali,nyeri di bagian ulu hati. Pasien sebelumnya
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
pernah masuk IGD RS dikarenakan pingsan akibat
aktivitas yang mampu dilakukan
luka yang di punggung kaki kanannya. Pasien
3. Bantu untuk memilih aktivitas
mengaku baru mengetahui memiliki penyakit gula
konsisten yang sesuai dengan
kurang lebih 1 bulan yang lalu saat periksa darah
kemampuan fisik, psikologi dan
namun tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan rutin.
social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
diperlukan untuk aktivitas yang
▀DM ¨ HT ¨ Jantung ¨ Ashma ¨ Paru ¨
diinginkan
Lainnya
5. Bantu untuk mendapatkan alat
Tahun : juni 2019 Medikasi : Insulin
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi
Kemampuan mengontrol kesehatan :
aktivitas yang disukai
Yang dilakukak bila sakit : mengonsumsi obat namun
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
tidak rutin
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
Pola hidup (rokok/alkohol/olahraga/diet) :suka makan
beraktivitas
makanan manis, kebiasaan nafsu makan kurang
ARY SURVEY (PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA)

9. Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas
Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi
10. Bantu pasien untuk
kesehatan): penghasilan dari suami yang bekerja
mengembangkan motivasi diri dan
sebagai petani
penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, social
Alergi : tidak ada ¨ Obat ¨ Makanan ¨ Lainnya
dan spiritual
Medikasi sebelum dibawa ke RS :
Tidak mengkonsumsi obat dengan rutin

Makan Minum Terakhir:

5 jam terakhir
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
a. Antopometri : NOC :
1. BB sblm MRS :55 kg
2. BB MRS : 46 kg Nutritionl status
3. IMT : 22,1
b. Biochemical :  Intake nutrisi tercukupi.
Leukosit 25,3 ribu/uL  Asupan makanan dan cairan
Eritrosit 5,5 juta/uL tercukupi
Trombosit 437 ribu/uL
c. Clinical : Nausea dan vomiting severity
TD : 110/70 mmHg
 Penurunan intensitas terjadinya
N : 104 x/m
mual muntah
RR : 28 x/m
 Penurunan frekuensi terjadinya
S : 380C
mual muntah.
d. Diet : TKTP, makan sedikit tapi sering
Weight : Body mass
 Pasien mengalami peningkatan
e. Energi (Kemampuan beraktifitas di RS): Lemas
berat badan

f. Faktor ( Kemampuan menelan, mengunyah, NIC :

dll): sedikit berkurang Nutrition management

g.Cairan masuk dan keluar : 1. Kaji status nutrisi pasien

cairan masuk 2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan
Infus : 1500 cc untuk selalu melalukan oral
Obat injeksi : 100 cc hygiene.
Air metabolisme : 5 cc x 46 = 230
------------------------------------------ + 3. Delegatif pemberian nutrisi yang
1830 cc sesuai dengan kebutuhan pasien :
Cairan keluar diet pasien diabetes mellitus.
Urine : 1500 cc 4. Berian informasi yang tepat
IWL : 15cc x 46kg/24 = 28,75 - 29 terhadap pasien tentang
------------------------------------------ + kebutuhan nutrisi yang tepat dan
1529 cc sesuai.
h. Balance cairan : 1830 -1529 = 301cc
5. Anjurkan pasien untuk
i. Keluhan lain : mengkonsumsi makanan tinggi
zat besi seperti sayuran hijau

Nausea management

1. Kaji frekuensi mual, durasi,

tingkat keparahan, faktor
frekuensi, presipitasi yang
menyebabkan mual.
2. Anjurkan pasien makan sedikit
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK

B1 Breathing NOC :
Inspeksi :
- Bentuk dada pigeon chest
- Frekuensi cuping hidung positif
- Retraksi dinding dada simetris kanan kiri NIC :
- Irama napas cepat
- Pola napas tidak teratur
Palpasi
- Vokal fremitus teraba lemah
- Tidak teraba massa
- Tidak ada pengembangan dada abnormal
Perkusi
- Cairan : tidak ada dullnes
- Udara : sonor
Auskultasi
- Suara tambahan gurgling
- Tidak ada krepitasi, tidak ada wheezing

B2 BLOOD
Inspeksi
- Terdapat edema pada ekstremitas, tidak ada asites
- Konjungtiva tidak anemis
- Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
- Ictus cordis teraba di ICS 4
Perkusi
- Pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi
- BJ 1 dan 2 normal
B3 BRAIN

B4 BLADER
Warna : kuning kecoklatanJumlah : 1500cc/3jam
- Tiidak erpasang kateter
- Perut tampak simetrsis
- Tidak ada jejas
- Tidak ada distensi kandung kemih

B5 Bowel Diagnosa Kep :

Inspeksi :
- Turgor kulit elastis, bibir kering NOC :
 - Rongga mulut normal, terdapat stomatitis
- Abdomen tidak nampak jejas maupun massa
- Tidak terpasang sonde
Auskultasi NIC :
- Bising usus 12x/m
- Bunyi vaskuler tidak ada
- Bunyi peristaltic usus normal
Perkusi
- Tympani
Palpasi
- Tidak teraba massa
B6 BONE
Tulang :
- Tidak mengalami perdarahan aktif
- Tidak mengalami fraktur
Otot :
- Kekuatan otot: 2 2
2 2
Integumen :
- Terdapat luka pada punggung kaki kanan
- Turgor kulit kering
- Kulit sawo matang
- Akral teraba dingin

Tindakan/ pengobatan :
Pemerikasaan penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Leukosit 25,3 ribu/uL 3,6 – 11
Eritrosit 5,5 juta/uL 3,8 – 5,2
Hemoglobin 15,0 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 42 % 35 - 47
Trombosit 437 ribu/uL 154 – 386
MCV 77,1 fL 80 – 100
MCH 27,3 pg 26 – 34
MCHC 35,5 g/dL 32 – 36
RDW 11,8 % <14
pH 7,19 7,35 - 7,45
pCO2 11 mmHg 35 – 45
pO2 161 mmHg 80 – 100
Bikarbonat (HCO3) 4 mmol/L 21 – 28
Total CO2 5 mmol/L 23 – 27
Saturasi O2 99 % 95 – 100 TANDA TANGAN PENGKAJI
Kelebihan basa (MAHASISWA):
(BE) -20,9 mEq/L -2,5 - 2,5
 Keton darah 7,2 <0,6
NAMA TERANG :
Metabolisme
karbohidrat
Glukosa darah
sewaktu 479 mg/dL <110
Ginjal

Ureum 36 mg/dL 13 – 43
Kreatinin 0,96 mg/dL <1,1

Elektrolit
Elektrolit serum
Natrium 132 mmol/L 135 – 155
Kalium 3,1 mmol/L 3,6 – 5, 5
Klorida 112 mmol/L 98 – 109

¨ Infus ¨ Heacting ¨ Tranfusi ¨ Pembedahan

¨ Reposisi ¨ Gips ¨ Lainnya......
Pengobatan :

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN