Sanggar Seni

SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

Cianjur, 01 Maret 2014

Nomor : 05/SJ/III/2014
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan

Yang terhormat
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Up. Direktur Jenderal Kebudayaan
Gedung E Kemendikbud Lantai 4
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

Berdasarkan informasi yang disampaikan Balai Pelestarian Nilai Budaya kepada KOMUNITAS
BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA perihal program bantuan sosial Komunitas Budaya,
dengan hormat kami mengajukan permohonan bantuan sosial dimaksud untuk KOMUNITAS
BUDAYA kami.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal bantuan sosial
dimaksud untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Ketua
KOMUNITAS BUDAYA
SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.
 Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

PROPOSAL

1. Nama KOMUNITAS BUDAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

2. Alamat KOMUNITAS BUDAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA
a. Jalan : Kp. Bobojong RT 03 RW 03
b. Kelurahan/Desa : Cidamar
c. Kecamatan : Cidaun
d. Kabupaten/Kota : Cianjur
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Kode Pos : 43275
g. No. Telepon/HP : 085 871 116 787 / 085 797 161 617
3. Jenis usulan Kegiatan :
4. Biaya Pelaksanaan :

Rincian biaya pelaksanaan terlampir.

5. Rencana jadwal pelaksanaan (paling lambat sampai dengan tanggal 15 Desember tahun
anggaran berjalan)
6. Data propil KOMUNITAS BUDAYA terlampir.

Ketua
KOMUNITAS BUDAYA
SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.

Tembusan :
- Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung
Lampiran :

Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOMUNITAS BUDAYA

1. Latar Belang

2. Tujuan

3. Bentuk Bantuan

4. Kemanfaatan

5. Tahapan Kegiatan

6. Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

7. Jadwal Kegiatan

8. Personalia

9. Rencana Biaya

10. Analisis Resiko

LAMPIRAN
1. Akte Notaris
2. NPWP
3. Foto Copy No. Rekening (BNI, BRI, Mandiri, BTPN)
4. Surat Pernyataan
 Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

PROFIL KOMUNITAS BUDAYA

1. Nama KOMUNITAS BUDAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

2. Alamat KOMUNITAS BUDAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA
a. Jalan : Kp. Bobojong RT 03 RW 03
b. Kelurahan/Desa : Cidamar
c. Kecamatan : Cidaun
d. Kabupaten/Kota : Cianjur
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Kode Pos : 43275
g. No. Telepon/HP : 085 871 116 787 / 085 797 161 617
3. Tahun Berdiri : 1996
4. Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)
No. Rekening : 4085-01-006697-53-6
Atas Nama : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA
No. NPWP :
No. Akta Notaris :
AD/ART (terlampir)
5. Susunan Kepengurusan :
KOMUNITAS BUDAYA (terlampir)

Ketua
KOMUNITAS BUDAYA
SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.
Lampiran :

Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

Rekening Bank atas nama KOMUNITAS BUDAYA

(1) Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI)

(2) Cabang : Cianjur
(3) Unit : Cidaun - Cianjur
(4) Nomor Rekening : 4085-01-006697-53-6
(5) Atas Nama : KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

NPWP atas nama KOMUNITAS BUDAYA

(1) Nama KOMUNITAS BUDAYA : SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

(2) Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan
Cidaun Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat
(3) Nomor NPWP :
(4) Atas nama : KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA
 Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIHIN, S.Pd.

Jabatan : Ketua KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan Cidaun

Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat

Dalam hal inibertindak atas nama KOMUNITAS BUDAYA tersebut di atas menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan Sosial Komunitas Budaya sesuai dengan Pedoman
Teknis Pelaksanaan Bantuan Sosial yang ditetapkan Direktorat Pembinaan Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jendral Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan;
2. Tidak sedang menerima bantuan sejenis dari APBN , APBN-P maupun APBD;
3. Sanggup menyetorkan kembali dana bantuan yang diterima ke Kas Negara apabila tidak
melaksanakan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Bantuan Sosial Komunitas Budaya;
4. Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan, wajib
mengembalikan/menyetor ke Kas Negara semua bantuan yang diterima.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Ketua
KOMUNITAS BUDAYA
SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

SOLIHIN, S.Pd.

Tembusan :

- Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung

Lampiran :

Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIHIN, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 22 Maret 1968
Jabatan : Ketua Komunitas Budaya
Nama Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya
Alamat : Kp. Bobojong RT 02 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan
Cidaun Kabupaten Cianjur

Nama : HADIANA, S.Pd.

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 05 September 1969
Jabatan : Sekretaris Komunitas Budaya
Nama Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan
Cidaun Kabupaten Cianjur

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya Sanggar Seni Samudera Jaya tidak ada konflik internal
(kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut di atas tidak benar adanya, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
kelengkapan administrasi calon penerima Bantuan Sosial Komunitas Budaya di Direktorat
Pembinaan Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Cidaun, 01 Maret 2014

Hormat Kami,
KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

Materai 6000

SOLIHIN, S.Pd. HADIANA, S.Pd

Tembusan :
- Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung
 Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT DENGAN PARTAI POLITIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIHIN, S.Pd.
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 22 Maret 1968
Jabatan : Ketua Komunitas Budaya
Nama Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya
Alamat : Kp. Bobojong RT 02 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan
Cidaun Kabupaten Cianjur

Nama : HADIANA, S.Pd.

Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 05 September 1969
Jabatan : Sekretaris Komunitas Budaya
Nama Komunitas Budaya : Sanggar Seni Samudera Jaya
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kecamatan
Cidaun Kabupaten Cianjur

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya Sanggar Seni Samudera Jaya tidak berafiliasi kepada
salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut di atas tidak benar adanya, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai
kelengkapan administrasi calon penerima Bantuan Sosial Komunitas Budaya di Direktorat
Pembinaan Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jenderal
Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Cidaun, 1 Maret 2014

Hormat Kami,
KOMUNITAS BUDAYA SANGGAR SENI SAMUDERA JAYA

Materai 6000

SOLIHIN, S.Pd. HADIANA, S.Pd

Tembusan :
- Balai Pelestarian Nilai Budaya Bandung
Lampiran :

Sanggar Seni
SANGGAR SENI
Alamat : Kp. Bobojong Rt. 03/02 Ds. Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur Prov. Jawa Barat
SAMUDERA JAYA SAMUDERA JAYA
Alamat : Kp. Bobojong RT 03 RW 03 Desa Cidamar Kec. Cidaun Kab. Cianjur 43275