tJNr !. !

o{D
Jl. Gaya lvlotor lll No.4, Sunter lll
Jakarta 14350 - lndonesia
Phone : (021)651.5904, Facsimile | (021) 650.9319
homepage : http://www.toyota.co.id/csr/yayasan-toyota-astra
e-mail :yta@1oyota.co.id
YAYASAI'I
TOY()TA DAN ASTRA

FORMUTIR PERMOHONAN BEASISWA

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA
REGUTER S 1

PERGURUAN TINGGI
FAKULTAS
]URUSAN
Photo
NIRN4
3x4
NRP

1. DATA PRIBADI
1.1. Nama Lengkap
1.2. Tempat & Tanggal Lahir
1.3. Jenis Kelamin Pria E Wanita tl
1.4. Status Perkawinan Lajang E lvlen ika h E
1.5. Agama
1.6. Alamat / Kode Pos

1.7. HP. & Email

2. DATA STUDI DIPERGURUAN TINGGI

2.1. Diterima di Perguruan Tinggi

2.2. Sekarang Semester ke
2.3. Indeks Prestasi Kumulatif
2.4. Jumlah Kredit :
a. Yang harus diambil
b. Yang sudah diambil
2.5. Kapan Saudara akan
menempuh ujian akhir

3, DATA ORANG TUA & KELUARGA

3.1. Nama Ayah

3.2. Nama Ibu
 YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

3.3. Pekerjaan Orang Tua

- Ayah
- Ibu
3.4. Penghasilan per bulan
- Ayah
- Ibu
3.5. Jumlah Saudara Kandung
yang menjadi tanggungan
Orang Tua
3.6. Alamat Orang Tua

4. INFORMASI TAMBAHAN

4.1. Selain kuliah, apakah

Saudara bekerja ? vu [_l ridak f--]
Kalau Ya, dimana dan
berapa gaji Saudara Rp.

4.2. Apakah Saudara Ya f--] ridak l-l

mempunyai keahlian Khusus
Kalau ya, sebutkan

4.3. Apabila Saudara menerima

beasiswa dari Yayasan
Toyota dan Astra, bersediakah
Saudara untuk:
- l.4elaporkan Indeks va fl ridak f-l
Prestasi setiap semester
- lvlelaporkan setelah lulus vu fl ridak [-l
ujian Sarjana

5. LAM PIRAN-LAM PIRAN

Bersama Formulir ini lampirkan

1. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua :E
 YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

2. Surat Keterangan dari Pembantu Direktur III : E

bahwa tidak sedang menerima Beasiswa dari
Yayasan/Perusahaan/Instansi lain.
3. Forocopy iPK dan SKS yang telah ditempuh, : T
dilegalisir Pimpinan Fakultas
4. Pas Photo 3 X 4 ( 1 lbr. ) : E
Semua Data/Keterangan/Lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan
benar dan apabila dikemudian hari Yayasan Toyota dan Astra mengetahui
bahwa Data/Ketera nga n/La m pira n tersebut tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi penghentian Beasiswa.

Hormat saya,

Pemohon

lvlengetahui, lYenyetujui,
Pembantu Rektor III Dekan

Mengetahui,
Rekto r