Formulir II

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

Pada hari ini ......................... tanggal ............. bulan ........... tahun .........., telah
dilakukan pemeriksaan lapangan terhadap Sehat Pakai Air (SPA) :
Nama SPA : ................................................
Alamat : ................................................
................................................
................................................
(telp) .......................................

Pemeriksaan dilakukan terhadap :

A. Syarat administrasi
1. Akte notaris bila berbadan hukum : ada/ tidak
2. fotokopi KTP bagi perorangan : ada/ tidak
3. fotokopi IMB : ada/ tidak
4. fotokopi PBB tahun terakhir : ada/ tidak
5. fotokopi izin Gangguan (HO) : ada/ tidak

B. Daftar ketenagaan
1. SPA terapis : ada/ tidak
2. manajer : ada/ tidak
3. direktur : ada/ tidak
4. konsultan : ada/ tidak

Ketenagaan (jumlah) Kategori Kategori Kategori Hasil

SPA SPA SPA Utama survey
sederha Sedang
na
SPA terapis muda 1 orang 2 orang 6 orang
SPA terapis madya 1 orang 1 orang 6 orang
SPA terapis utama - 1 orang atau
Konsultan part timer: 6 orang
- dokter ada Ada
- fisioterapis ada Ada Ada
- terapis ada - -
kecantikan/ -
beauty terapis
Konsultan full time : - Ada
 - terapi kecantikan - - Ada
- fisioterapis - Ada

C. Daftar peralatan
1. bak biasa : ada/ tidak
2. whirl pool : ada/ tidak
3. jacuzzi : ada/ tidak
4. shower : ada/ tidak
5. steamer : ada/ tidak
6. sauna : ada/ tidak
7. electrical blanket : ada/ tidak
8. alat facial : ada/ tidak
9. alat mani/ pedicure : ada/ tidak
10. daftar kalibrasi alat : ada/ tidak

Peralatan Peralatan sedang Peralatan komplek Hasil survey

sederhana
a. Shower a. aqua medic pool a. aqua medic pool
b. bath ub - jacuzzi/ whirl - jacuzzi
c. steamar pool - 2 whirl pool
tradisional - bath ub - 1 water
d. facial b. steamer/ sauna exersices
(manual) c. electric blanket area
d. sound sistem b. hidro tub (air &
e. facial equipment water jet)
f. electric massage c. electric blanket
sederhana d. sound system
e. facial equipment
f. electric massage
g. shower room
(kapasitas 5 or)
h. steamer/ sauna
(kapasitas 5 or)
i. vicky shower
j. fitness equipment
k. great shower
(optional)
l. sarer & US
(optional)

D. Daftar bahan
1. air bersih : ada/ tidak
2. air panas/ pemandian alam : ada / tidak
3. aromaterapi : ada/ tidak
label pure plant essential oil : ada / tidak
nama latin tanaman : ada/ tidak
konsentrasi minyak esensial : ada/ tidak
cara pengolahan : ada/ tidak
tercantum CIHP2 (impor) : ada/ tidak
 wadah gelas gelap, tutup rapat, pipet : ada/ tidak
4. ramuan : ada/ tidak
kode POM : ada/ tidak
5. bahan alami (lumpur, mineral, tumbuhan, ramuan) : ada/ tidak

E. Denah bangunan memenuhi persyaratan kesehatan

1. tersedia pembuangan limbah padat : ada/ tidak
2. tersedia pembuangan limbah cair : ada/ tidak
3. tersedia pembuangan limbah gas : ada/ tidak
4. tersedia pembuangan limbah B3 : ada/ tidak
5. toilet : ada/ tidak

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, .....................................

Mengetahui, Petugas pemeriksa

Pimpinan perusahaan petugas pemeriksa

.................................... 1. ....................................

2. .....................................

3. ......................................