CATATAN SUPERVISI

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tanggal N Kegiatan Ya Tidak Keterangan
o
1 Obat/bahan kimia disimpan dalam
kondisi sesuai untuk stabilitas
produk
2 Suhu kulkas obat sudah diperiksa
dan dicatat
3 Suhu ruangan sudah diperiksa dan
dicatat
4 Obat high alert disimpan sesuai
ketentuan
5 Obat LASA disimpan sesuai
ketentuan
6 Elektrolit pekat disimpan sesuai
ketentuan
7 Obat dan bahan B3 disimpan sesuai
ketentuan
8 Lemari narkotika selalu dalam
kondisi terkunci
9 Hand rub tersedia di unit kerja dan
mudah diakses
10 Peralatan meracik obat selalu dalam
kondisi bersih
11 Kebersihan dan kerapian tempat
kerja terjaga
12 Bahan baku diberi label yang
menyebutkan isi, tanggal ED, dan
peringatan

Tasikmalaya, ……………………………..2016
Supervisor

Nama : ……………………………………..
Contoh Tabel Risiko MPO

NO Elemen Risiko Y/T Keterangan

Pokok

1. Organisasi Apakah semua sumber Y

dan informasi obat tersedia
Manajemen di semua unit pelayanan
?
2. Pemilihan Apakah pengadaan obat Y
dan non formularium
Pengadaan dibatasi ?
3 Penyimpan Apakah semua kondisi Y/T Ada beberapa titik
an penyimpanan obat pelayanan yang tidak
sudah sesuai dengan melakukan kontrol suhu
suhu stabilitas obat ?
4 Peresepan Apakah resep dokter Y/T Ada 30% yang tidak sesuai
lengkap sesuai panduan
panduan ?
5 Dispensing Apakah sistem distribusi T Masih menggunakan
rawat inap sudah sesuai sistem distribusi resep
standar ? individual
6. Pemberian Apakah pemberian obat Y
diawali dengan proses 5
benar?
7. Pemantaua Apakah pemantauan Y
n terapi obat pasien sudah
sesuai dengan standar
yang sudah ditetapkan ?
Contoh Formulir Supervisi Ruang
Perawatan dan Tindakan (Self
Assessment)
STANDAR PENILAIAN NILAI 0/5/10 NA

MPO 1 Sumber informasi obat tersedia di

ruang perawatan dan tindakan
MPO 3 Dilakukan kontrol suhu ruang
penyimpanan obat
Penyimpanan obat menggunakan loker obat per
pasien
........
MPO 4 Rekonsiliasi oabt dilakukan sesuai
prosedur
..........
MPO 5 Ada tempat khusus untuk
menyiapkan obat suntik dengan
akses terbatas (bukan tempat lalu
lalang)
...........
MPO 6.1 Pemberian obat dicatat secara
lengkap di Rekam Medik
...........
Dst ..................
Program Kerja
Supervisi Farmasi
Format :

1. Pendahuluan

2. Latar Belakang

3. Tujuan

Kegiatan Pokok dan Rincian

4.

Kegiatan :

a)Supervisi standar apa saja dan dimana

b)Dilakukan oleh siapa

c)Cara melakukannya

d)Alur Pelaporannya

5. Cara Melakukan Kegiatan

a)Pengumpulan data

b)Evaluasi

c)Pelaporan

Lampiran : Formulir Supervisi

6.

(Self Assessment)