Penyelenggara Pelayanan Puskesmas

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan
PuskesmasKebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan
diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan
masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan
dalam perencanaan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas (baik UKM
maupun UKP) ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan Kepala
Puskesmas
EP.2 Informasi tentang jenis pelayanan disediakan dalam bentuk, antara
lain: Brosur, flyer, papan pemberitahuan poster.
EP.3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi
EP.4 Ada bukti dokumen yang berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain
EP.5 RUK dan RPK Puskesmas, yang didalamnya menunjukkan bahwa
perencanaan disusun berdasar hasil analisis kebutuhan
masyarakat
EP.6 Pada dokumen rencana, memuat visi, misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. Pada
rapat penyusunan rencana, kepala puskesmas menjelaskan
kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.3 Komunikasi Puskesmas dg masyarakat

EP.5 Proses penyusunan perencanaan Puskesmas
EP.6 Proses penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan antara
rencana kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi
SOP : - KAK : - DOKUMEN EKTERNAL : -
Kriteria:
1.1.2 Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara
proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk
meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti dilakukannya upaya mendapat umpan balik dari masyarakat, bisa
melalui survei, kotak saran, keluhan, klaim, maupun pertemuan di
puskesmas atau di lapangan yang mengundang pengguna pelayanan
untuk memperoleh umpan balik.
EP.2 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap
mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Umpan balik pelayanan
EP.2 Proses identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
EP.3 Upaya-upaya yang telah dilakukan untuk menanggapi umpan balik
SOP :
1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap

mutu pelayanan. Hasil
identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat
KAK: -
DOKUMEN EKSTERNAL : -
Kriteria:
1.1.3 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan diidentifi kasi dan ditanggapi
secara inovatif
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

EP.2 Bukti-bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di
Puskesmas,dengan metoda PDSA/PDCA
EP.3 Hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus
PDSA/PDCA) ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme
kerja (SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan
DOKUMEN TELUSUR :
EP.1 Identifikasi dan respons peluang pengembangan pelayanan

EP.2 Motivasi dari Kepala Puskesmas untuk melakukan inovasi melalui
diterapkannya siklus PDSA/PDCA
EP.3 Perbaikan dalam mekanisme kerja (SOP) dan teknologi sebagai hasil
inovasi perbaikan
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
1.1.4 Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan
perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan

puskesmas apakah sesuai atau tidak
EP.2 RPK Puskesmas: periksa apakah kegiatan-kegiatan dalam RPK
sesuai dengan rencana anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
EP.3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas
EP.4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi baik UKM
maupun UKP
EP.5 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan
rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.3 Proses penyusunan RUK dan RPK
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan .
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam

kebijakan Kepala Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain
dilakukan melalui minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-
masing penanggung jawab upaya puskesmas, telaah terhadap
laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala puskesmas ataupun
penanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan .
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
EP.3 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
EP.4 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring
DOKUMEN TELUSUR
EP.2 SK Kepala Dinas Kesehatan tentang indikator-indikator prioritas
dalam pelayanan kesehatan
EP.3 Pelaksanaan monitoring oleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
monitoring oleh Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan
Penanggung jawab pelayanan
EP.4 Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring.
SOP : SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan KegiatanStrategi perbaikan yang
berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan
pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
Puskesmas
Kriteria:
1.2.1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan dan masyarakat.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan

oleh Puskesmas
EP.2 Bukti dilakukannya sosialisasi tentaang jenis-jenis pelayanan pada
pengguna pelayanan
DOKUMEN TELUSUR
EP.2 Pemahaman tentang jenis pelayanan yang disediakan
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh
informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas
sesuai dengan perencanaan yang disusun
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
EP.2 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Informasi ttg tujuan, sasaran, tupoksi, dan kegiatan Puskesmas
EP.2 Kejelasan dan ketepatan pemberian informasi
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
1.2.3 Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta
terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas dengan masyarakat
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

program, dan akses terhadap
puskesmas
EP.2 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan
EP.3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
EP.4 -
EP.5 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan akses
EP.6 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Kemudahan menjangkau Puskesmas
EP.2 Kemudahan memperoleh pelayanan Puskesmas
EP.3 Pelaksanaan jadwal pelayanan
EP.4 Mekanisme penyelenggaraan pelayanan
EP.5 Strategi komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
1.2.4 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP.2 -
EP.3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
jadwal
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Proses/cara penyusunan jadwal dan memperoleh kesepakatan
dengan pelaksana program
EP.3 Pelaksanaan program sesuai dengan jadwal
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung
oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien,
minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan
dalam pelaksanaan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan

penyelenggaraan pelayanan
EP.2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP.3 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas
EP.4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
EP.5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
EP.6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program
dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
EP.7 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
EP.8 Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau
penanggung jawab program/pelayanan
EP.9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
EP.10 SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM
Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat
menyurat, tertib administrasi keuangan, tertib administrasi
kepegawaian, tertib adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi
(bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses pelayanan
maupun untuk meminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan
tehnologi informasi
EP.11 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
EP.2 Pelaksanaan pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
EP.3 Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah spesifik
yang terkait dg penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas
EP.4 Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah

potensial yang mungkin terjadi dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan Puskesmas
EP.5 Monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas
EP.6 Pemberian informasi ttg kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas
EP.7 -
EP.8 Kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
EP.9 Koordinasi dalam pelaksanaan program dan pelayanan
EP.10 Pelaksanaan SOP, tertib administrasi, dan pengembangan
teknologi.
EP.11 Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program

dan pelayanan di Puskesmas
SOP : - SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan
-SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik

dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil
kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas
-SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
-SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM

Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, SOP
tentang tertib administrasi (misal tertib adminstrasi surat menyurat,
tertib administrasi keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila dimungkinkan)
untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan, misalnya penggunaan tehnologi informas.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : -Pedoman Mini lokakarya Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)
Kriteria:
1.2.6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas
dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk
mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
EP.2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP.3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Jenis-jenis keluhan
EP.3 Tindak lanjut keluhan
EP.4 -
SOP : - SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
KAK : -
Standar:
1.3 Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi
penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana
dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan.
Kriteria:
1.3.1 Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan.
Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

EP.2 Dalam kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja
menyebutkan fokus penilaian kinerja adalah untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
EP.3 Kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian kinerja
menyebutkan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian
kinerja
EP.4 -
EP.5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Fokus penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja
EP.3 Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
EP.4 Penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
EP.5 Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja
SOP : - SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
KAK : -
Kriteria:
1.3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap
indikator kinerja Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait
EP.2 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP.3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP.4 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
EP.5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 umpan balik hasil penilaian kinerja
EP.2 perbandingan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain
EP.3 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
EP.4 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas
EP.5 -
SOP : -
KAK : -
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar: Tata kelola sarana pusesmas
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama.Puskesmas harus memenuhi persyaratan
lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan
ketenagaan
Kriteria:
Persyaratan Lokasi
2.1.1 Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang
daerah
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

EP.2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP.3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan
EP.4 Bukti izin operasional puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
SOP : -
KAK : -
Kriteria: Persyaratan bangunan dan ruangan
2.1.2 Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
EP.2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
EP.3 Persyaratan bangunan Puskesmas
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
2.1.3 Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan,
kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan,
dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 -
EP.2 Denah Puskesmas
EP.3 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses
EP.2 Kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan kenyamanan
EP.3 Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia lanjut
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL
Kriteria: Peryaratan sarana dan prasarana
2.1.4 Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi
dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang
disediakan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 -
EP.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP.4 Bukti monitoring
EP.5 Bukti tindak lanjut monitoring
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada Pokok Pikiran: sumber air
bersih, instalasi sanitasi, dsb

EP.2 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
EP.3 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan
Ep.4 Monitoring fungsi prasarana yang ada
Ep.5 Tindak lanjut hasil monitoring
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria: Persyaratan peralatan puskesmas
2.1.5 Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

EP.2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP.5 Bukti tindak lanjut
EP.6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP.7 Bukti izin peralatan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Ketersediaan peralatan medis dan non medis
EP.2 Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
EP.3 Monitoring pemeliharaan peralatan
Ep.4 Monitoring fungsi peralatan medis dan non medis
Ep.5 Tindak lanjut hasil monitoring
Ep.6 Pelaksanaan kalibraisi
Ep.7 Perizinan alat-alat yang memerlukan izin
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan PuskesmasPuskesmas harus
memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan
dalam peraturan perundangan
Kriteria: Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
2.2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten

sesuai dengan peraturan perundangan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah

tenaga kesehatan
EP.2 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
Ep.4 Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.2.2 Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non
kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
disediakan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga

EP.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
EP.3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP.5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Analisis kebutuhan tenaga

EP.2 -
EP.3 Kesesuaian kebutuhan tenaga
Ep.4 -
Ep.5 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan PuskesmasPengelola Puskesmas
menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program
dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas
Kriteria:
2.3.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan
tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
EP.3 SOP komunikasi dan koordinasi
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Alur komunikasi dan koordinasi
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan
Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan
EP.2 Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
EP.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing
EP.3 Evaluasi pelaksanaan uraian tugas
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.3 Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan
kalau perlu dilakukan perubahan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke
Dinas Kesehatan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP.2 Tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.4 Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar
kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana
pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program, dan Pelaksana kegiatan
EP.2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
EP.3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
EP.4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
yang update
EP.5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
EP.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi
EP.3
EP.4
EP.5 Pelaksanaan pengembangan kompetensi melalui pendidikan dan
pelatihan
EP.6 Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil pelatihan
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.5 Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami
tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan
yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya
Puskesmas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
EP.2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
EP.3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Pelaksanaan kegiatan orientasi
EP.3 Peluang mengikuti kegiatan seminar
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria: Pengelolaan puskesmas
2.3.6 Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna
pelayanan dan masyarakat
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
EP.2 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP.3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
EP.4 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Dokumen proses penyusunan

EP.2 Komunikasi ttg visi, misi, tata nilai
EP.3 Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan

EP.4 Pelaksanaan penilaian kinerja untuk disesuaikan dengan visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
SOP : - SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
-SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
-SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.7 Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam
pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas,
danbertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas
kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yangdilakukan oleh

kepalaPuskesmas kepada penanggung jawab,penanggung jawab
pada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan
konsultatif
EP.2 SOP penilaian kinerja,bukti penilaian kinerja
EP.3 Stuktur organisasi tiap program.
EP.4 SOP pencatatan danpelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan Pengarahan dan dukungan pimpinan.

EP.2 Pelaksanan penilaian kinerja.
EP.3
EP.4
SOP : - SOP penilaian kinerja,bukti penilaian kinerja
- SOP pencatatan danpelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan
kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
EP.2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
EP.3 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
Penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat.
EP.3 Pelaksanaan komunikasi dg sasaran program dan masyarakat
tentang program dan kegiatan Puskesmas.
SOP : - SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

pelaksanaan program Puskesmas.
- SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang

Penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,instrumen penilaian

akuntabilitas para penanggung jawab
EP.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Pendelegasian wewenang
dengan kriteria yang jelas
EP.3 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan penilaian akuntabilitas Penanggung jawab

EP.2 Pendelegasian wewenang
EP.3 Laporan umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan.
SOP : - SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,instrumen penilaian

akuntabilitas para penanggung jawab
- SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan
dalam membina tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan pelayanan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang
membahas identifi kasi dan peran pihak pihak terkait dalam
Penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
EP.2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP.3 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak pihak
terkait.
EP.4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
EP.4 Pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait.
SOP :
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.11 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayana Puskesmas,

Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
EP.2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP.3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
EP.4 SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan
SOP.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
Ep.4 -
Ep.5 -
SOP : - SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
- SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.12 Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,dilaksanakan agar
Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efi sien.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi

internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini,
pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
EP.2 SOP komunikasi internal.
EP.3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Proses kegiatan komunikasi internal
Ep.4
Ep.5
SOP : - SOP komunikasi internal
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi
pengguna Puskesmas dan karyawan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas

terhadap lingkungan
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifi kasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
EP.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Pelaksanaan manajemen risiko
EP.3 Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif thd
lingkungan.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.3.14 Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Identifi kasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

yang ada di wilayah kerja
EP.2 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
EP.3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP.4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP.5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
EP.3 Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Ep.4 Tindak lanjut hasil pembinaan jejaring
Ep.5 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1
EP.2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP.3 Panduan penggunaan anggaran.
EP.4 Panduan pembukuan anggaran.
EP.5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan,monitoring

penggunaan anggaran.
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
EP.5 -
EP.6 -
SOP : - SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan

dana yang tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
Kriteria:
2.3.16 Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan
yang berlaku
DOKUMEN PUSKESMAS

EP.3 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan.
EP.4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
EP.5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Pelaksanaan pengelolaan keuangan, dan penyusunan rencana
anggaran Puskesmas.
Ep.4 -
Ep.5 Proses audit dan tindak lanjut audit keuangan.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :1. Pedoman pengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2.Pedomanpengelolaan keuangan program dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Kriteria:
2.3.17 Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan
informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas
maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang
harus ada di Puskesmas (lihat padapokok pikiran). SKpengelola
informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab.
EP.2 SOP pengumpulan,penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
data.
EP.3 SOP analisis data
EP.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pengumpulan,penyimpanan,retrieving data
EP.3 Analisis data dan informasi.
Ep.4 Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi
Ep.5 -
SOP : - SOP pengumpulan,penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data
- SOP analisis data.
- SOP pelaporan dan distribusi informasi.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
2.4 Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas Adanya kejelasan
hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria:
2.4.1 Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan
disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang
terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program

dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur,leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran program danpasien/pengguna jasa
Puskesmas.
EP.2 Brosur, leafl et, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
EP.3 SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
EP.3 Sikap dan perilaku pelayanan.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
2.4.2 Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan
Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal

yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
EP.2 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan aturan main.

EP.2 -
SOP :
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Kontrak Pihak Ketiga
2.5 Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga,

pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan
Kriteria:
2.5.1 Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifi
kasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian

kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
EP.2 Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
EP.3 Dokumen kontrak/ perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan Presiden No 70/2012

Kriteria:
2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindaklanjuti.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam

dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama
EP.2 Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar
kontrak atau perjanjian kerjasama
EP.3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Monitoring kinerja pihak ketiga.
EP.3
SOP :
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
2.6 Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat

digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang
berlaku
Kriteria:
2.6.1 Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan
dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

EP.2 Daftar inventaris
EP.3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
EP.4 -
EP.5 -
EP.6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan.
EP.7
EP.8 SK Penanggung jawabkendaraan Program kerja perawatan
kendaraan.
EP.9
EP.10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2
EP.3 Pelaksanaan program kerja
EP.5 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan
EP.6 Penyusunan program kerja.
EP.8 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
EP.9 Pelaksanaan program kerja.
EP.10
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar:
3.1 Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria:
3.1.1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK penanggung jawab manajemen mutu

EP.2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu.
EP.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
EP.4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
EP.5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Proses penyusunan pedoman
EP.4 Proses penyusunan kebijakan mutu
EP.5 Proses penggalangan komitmen bersama
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
3.1.2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang
tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-
hari.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

puskesmas.
EP.2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
tinjauan manajemen.
EP.3 SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasilhasil pertemuan dan
rekomendasi.
EP.4 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
EP.3 Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen.
EP.4 Pelaksanaan rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen.
SOP : SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasilhasil pertemuan dan

rekomendasi.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
3.1.3 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1
EP.2 Identifikasi pihakpihak terkait dan peran masing-masing.
EP.3 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan.Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu.

EP.2 Keterlibatan pihak terkait dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP.3 Tindak lanjut ide ide peningkatan mutu.
SOP :
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Laporan kinerja,Analisis data kinerja

EP.2 SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit internal.
EP.3 Laporan hasil audit internal.
EP.4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
EP.5 Ada bukti melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak
lain yang berkompeten jika Puskesmas tidakdapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal. (Jika tidak ada masalah
yang perlu dirujuk ke pihak yang lebih kompeten, maka
untuk EP ini dapat diberlakukan TDD)
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Pelaksanaan audit
internal.
EP.3
EP.4
EP.5 Rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan.
SOP : SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit internal.

KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
3.1.5 Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk
berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
EP.2 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatanforum-forum pemberdayaan
masyarakat.
EP.3 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
SOP : SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
3.1.6 Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
Upaya/Kegiatanyang tidak mencapai target, maka dilakukan
upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun
tindakan preventif.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
EP.2
EP.3 SOP tindakan korektif
EP.4 SOP tindakan preventif
EP.5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja.
EP.3 Analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tindak korektif.
EP.4 Analisis masalah mutu/hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif.
EP.5 Hasil tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
SOP : SOP tindakan korektif

SOP tindakan preventif
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.

Kriteria:
3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan
Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding).

EP.2 Instrumen kaji banding
EP.3 Dokumen pelaksanaan kaji banding.
EP.4 Analisis hasil kaji banding.
EP.5 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP.6
EP.7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kaji banding.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Penyusunan rencana kaji banding.

EP.2 Penyusunan instrumen kaji banding.
EP.3 Pelaksanaan kegiatan kaji banding.
EP.4 Analisis hasil kaji banding.
EP.5 Penyusunan rencana tindak lanjut kaji banding.
EP.6 Pelaksanaan tindak lanjut kaji banding.
EP.7 Pelaksanaan evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
SOP :
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
Standar: Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis
4.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-
kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan
harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat
yang dituangkan dalam rencana kegiatan program
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan identifi kasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
EP.2 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
EP.3 Catatan hasil analisis dan identifi kasi kebutuhan kegiatan UKM
dan rencana kegiatan UKM
EP.4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
EP.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat,dan sasaran.
EP.6 Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi lintas program
dan lintas sektor.
EP.7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan identifi kasi kebutuhan masyarakat/ sasaran.
EP.2 Proses penyusunan kerangka acuan, metode, instrumen analisis
kebutuhan.
EP.3
EP.4 Proses penyusunan rencana kegiatan program apakah berdasar hasil
analisis kebutuhan dan pedoman sebagai acuan.

EP.5 Pelaksanaan sosialisasi kegiatan
EP.6 Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EP.7
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif
dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu
yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi
jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

pelaksanaan program kegiatan UKM.
EP.2 Dokumen hasil identifi kasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifi kasi umpan balik.
EP.3 SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
EP.4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
EP.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
dilakukan.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses penyusunan kerangka acuan agar dapat memperoleh umpan
balik (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.

EP.2 Proses analisis dan tindak lanjut hasil identifi kasi umpan balik.
EP.3 Pembahasan umpan balik program.
EP.4 Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk perbaikan
rencana dan/ atau pelaksanaan program kegiatanUKM.

EP.5 -
SOP : - SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
KAK : -
Kriteria:
4.1.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifi kasi dan
menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil identifi kasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

EP.2 Hasil identifi kasi peluang-peluang perbaikan inovatif (melalui
proses PDSA/ PDCA). Catatan: yang dimaksud inovasi adalah segala
bentuk perbaikan dalam mengatasi masalahmelaluiproses
PDSA/PDCA)
EP.3 Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas
sektor.
EP.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi.
EP.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Identifi kasi permasalahan dalam pelaksanaan, perubahan regulasi,
dsb.
EP.2 Identifi kasi peluang inovatif untuk perbaikan kegiatan UKM
Puskesmas untuk mengatasi masalah dan perkembangan.

EP.3 Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum komunikasi.
EP.4 Pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut inovasi.
EP.5 Sosialisasi kegiatan inovatif.
SOP : -
KAK : -
Standar: Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat
4.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan
Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran
sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan
dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1 UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM
Puskesmas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Jadual kegiatan,rencana program kegiatan.

EP.2 Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas.
EP.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
EP.4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP.5 Bukti evaluasi dantindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas
EP.4 Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP.5 -
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan
akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
EP.2 Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
EP.3 Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
EP.4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
EP.5 Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Informasi ttg kegiatan UKM Puskesmas.
EP.2 Informasi tentang program kegiatan UKM .
EP.3 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas
EP.4 Evaluasi terhadap kejelasan informasi
EP.5 -
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
4.2.3 Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang
mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan
kegiatan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP.2 Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
EP.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
program kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan
masyarakat.
EP.4 Hasil evaluasi terhadap akses.
EP.5 Bukti tindak lanjut.
EP.6 Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu atau tempat
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Cara memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

EP.2 Metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa metode dan teknologi yang digunakan sesuai

dengan kebutuhan masyarakat.
EP.3 Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM
EP.4 Evaluasi terhadap akses.
EP.5 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
EP.6 Informasi jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan.
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
4.2.4 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan memperhatikan masukan
pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan

yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat.
EP.2 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
EP.3 Hasil monitoring.
EP.4 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
EP.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.
EP.2 Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
EP.3 Monitoring pelaksanaan kegiatan
EP.4 Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP.5 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
SOP : - SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat
-SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor.
KAK : -
Kriteria:
4.2.5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil identifi kasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan

UKM.
EP.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak
lanjut.
EP.3 Rencana tindak lanjut
EP.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
EP.2 Analisis masalah dan hambatan.
EP.3 Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan hambatan.
EP.4 Pelaksanaan tindak lanjut.
EP.5 Tindak lanjut terhadap rencana mengatasi masalah dan hambatan
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
EP.2 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
EP.3 Bukti analisis keluhan.
EP.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP.5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Media komunikasi untuk menangkap keluhan
EP.2 Media komunikasi untuk memberikan umpan balik keluhan
EP.3 Penerimaan keluhan dan analisis keluhan
EP.4 Tindak lanjut terhadap keluhan
EP.5 Umpan balik dan tindak lanjut keluhan
SOP : -
KAK : -
Standar:
4.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai tujuan dan
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1 Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta
ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

kinerja UKM.
EP.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP.3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
EP.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Penetapan indikator dan target pencapaian kinerja UKM
EP.2 Pengumpulan data bedasarkan indikator yang ditetapkan
EP.3 Analisis capaian untuk tiap indikator yang ditetapkan
EP.4 Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian indikator.
EP.5 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : -Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar: Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
5.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap efektivitas dan efi siensi kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan
yang ditetapkan dan melakukan peningkatan
kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP.2 SK penetapan Penanggung jawab UKM.
EP.3 Hasil analisis kompetensi.
EP.4 Rencana peningkatan kompetensi.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Penetapan Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : -Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan
tanggung jawab
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi.
EP.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP.3 SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
EP.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Pelaksanaan orientasi.
EP.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
SOP : - SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi
KAK : -
Kriteria:
menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada sasaran
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
kerangka acuan program kegiatan UKM.
EP.2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
EP.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan,sasaran,
dan tata nilai
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai.
EP.3 Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
5.1.4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada

pelaksana
EP.2 Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan, tahapan
pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
EP.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
EP.4 Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, thapan, jadual pelaksanaan kegiatan.
EP.5 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
EP.6 Adanya bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifi kasi
dan disepakati melalui lokakarya mini
EP.7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pembinaan oleh Penanggung jawab
EP.2 isi pembinaan antara lain meliputi: tujuan, tahapan pelaksanaan,
dan teknis pelaksanaan kegiatan

EP.3 Kesesuaian jadwal pelaksanaan pembinaan
EP.4 Komunikasi tentang tujuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM.
EP.5 Pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
EP.6 Kejelasan peran masing-masing program atau sektor terkait
EP.7 Evaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
5.1.5 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan
minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil identifi kasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
EP.2 Hasil analisis risiko
EP.3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan.
EP.5 Hasil evaluasi terhadapupaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Identifi kasi risiko.
EP.2 Analisis risiko.
EP.3 Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.
EP.4 Upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP.5 Proses evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP.6 Kejadian tidak diharapkan akibat risiko.
SOP : -
KAK : -
Kriteria:
5.1.6 Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari
perencanaan,pelaksanaan, sampai dengan evaluasi
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab

UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
EP.2 Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
EP.3 SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD
EP.4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
EP.5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/ swasta.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Keterlibatan dalam SMD
EP.4 Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
EP.5 -
EP.6 -
SOP : - SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD
- SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

Puskesmas.
KAK : -
Standar: Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
5.2. Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan
perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
5.2.1 Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas
yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas
dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM

EP.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
EP.3 RUK dan RPK
EP.4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
EP.5 Jadwal kegiatan tiapUKM.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
EP.5 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat

EP.2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP.3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan
sasaran
EP.4 RPK Puskesmas
EP.5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan kajian kebutuhan
masyarakat
EP.2 Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran
EP.3 Analisis pembahasan hasil kajian.
EP.4 Proses penyusunan RPK dengan mempertimbangkan hasil kajian
EP.5 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi
bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan
proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
untuk perbaikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil monitoring

EP.2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP.3 SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan
EP.4 Hasil penyesuaian rencana.
EP.5 SOP perubahan rencanakegiatan.
EP.6 Dokumentasi hasil monitoring
EP.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan monitoring
EP.2 Pelaksanaan monitoring.
EP.3 Pembahasan hasilmonitoring
EP.4 Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan
kegiatan
EP.5 Proses perubahan rencana kegiatan
EP.6
EP.7
SOP : - SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
- SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,

rekomendasi hasil pembahasan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
5.3. Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian
tugas dan kewenangan yang jelas
Kriteria:
5.3.1 Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab

EP.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP.3 Isi dokumen uraian tugas.
EP.4 Isi dokumen uraian tugas.
EP.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
EP.6 Bukti pendistribusian uraian tugas
EP.7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
EP.5 Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
EP.6 -
EP.7 Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.3.2 Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian
tugas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Monitoring pelaksanaan uraian tugas.
EP.2 Monitoring pelaksanaan uraian tugas

EP.3 Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.
EP.4 Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
X
Kriteria:
5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu
dilakukan perubahan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP

kajian ulang uraian tugas
EP.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
EP.3 Uraian tugas yang direvisi.
EP.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan tinjauan ulang

EP.3 Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.
EP.4 -
SOP : - SOP kajian ulang uraian tugas
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Komunikasi dan Koordinasi
5.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan
tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal
Kriteria:
5.4.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan
kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil identifi kasi pihak terkait dan peran masing-masing.

EP.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
EP.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
EP.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
sektor.
EP.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Identifi kasi pihak terkait dalam UKM Puskesmas
EP.2 Identifkasi peran lintas program
EP.3 Identifkasi peran lintas sektor.
EP.4
EP.5 Pertemuan lintas program dan lintas sektor.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam
pengelolaan UKM Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi

dan koordinasi program.
EP.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.
EP.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
EP.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

EP.3 Pelaksanaan koordinasi
EP.4 Pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
5.5 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
Kriteria:
5.5.1 Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan
UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-

prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
EP.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
EP.3 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eskternal.
EP.4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
danpenyelenggaraan UKM Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
SOP : - SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eskternal.
-SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
danpenyelenggaraan UKM Puskesmas
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
EP.2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
EP.3
EP.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai
kerangka acuan, rencana dan prosedur

EP.2
EP.3 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
EP.4 Pelaksanaan monitoring.
EP.5 Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh
Penanggung jawab
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK evaluasi kinerja UKM

EP.2 SOP evaluasi kinerja
EP.3
EP.4 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
EP.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
EP.4 Pelaksanaan evaluasi kinerja
EP.5
SOP : - SOP evaluasi kinerja
- SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.6 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan
program
Kriteria:
melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara
periodik
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
EP.2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring
EP.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan monitoring
EP.2 Hasil dan tindak lanjut hasil monitoring
EP.3
SOP : - SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
UKM
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.6.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas
dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

EP.2 Bukti pelaksanaan kajian.
EP.3 Bukti pelaksanaan Tindak lanjut.
EP.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP.5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Arahan tentang pelaksanaan kegiatan UKM
EP.2 Kajian pencapaian kinerja.
EP.3 Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
EP.4
EP.5 Pembahasan hasil penilaian kinerja
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil penilaian kinerja

EP.2 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua
kali setahun
EP.3 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Penilaian kinerja
EP.2 Pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
EP.3 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Hak dan kewajiban sasaran
5.7 Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan
kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK hak dan kewajiban sasaran

EP.2 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
serta
tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

(Kebijakan ini sebaiknya masuk dalam peraturan internal yang ada
pada Bab2 kriteria 2.4.2
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 Bukti tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Aturan, tata nilai,budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP.2 Pemahaman terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas

EP.3 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas
EP.4 Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata
nilai, dan budaya.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Standar:
6.1 Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten
dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas,dipahami
dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap
kepemimpinan
Kriteria:
6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja

(bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
EP.2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
EP.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan
EP.4
EP.5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
EP.6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses PDSA/
PDCA) atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses penggalangan komitmen
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
EP.5 Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP.6 Kesempatan untuk menyampaikan pendapat inovatif untuk
perbaikan program kegiatan UKM.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
6.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

EP.2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
EP.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
EP.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
EP.5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
EP.2 Indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja, dan acuan yang
digunakan.
EP.3 Komitmen dalam meningkatan kinerja dan wujud kegiatan
EP.4 Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP.5 Pelaksanaan perbaikan kinerja.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
6.1.3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung
jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam
memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih
baik kepada sasaran
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas terkait.
EP.2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
EP.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP.4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Keterlibatan dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
EP.2 Saran-saran inovatif lintas program dan lintas sektor, dan proses
Menyampaikan saran.
EP.3 Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP.4 Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta
dalam memperbaiki kinerja
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk

memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/ atau
sasaran
EP.2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
EP.3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan UKM
EP.4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses pelaksanaan survei, metode, analisis, hasil-hasil yang
diperoleh
EP.2 Pelaksanaan pertemuan untuk memberikan masukan untuk
perbaikan kinerja
EP.3 Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
EP.4 Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas
didokumentasikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan

kinerja.
EP.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
EP.3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan
lintas sektor.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
SOP : - SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan
Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas

EP.2 Instrumen kaji banding.
EP.3 Laporan pelaksanaan kaji banding
EP.4 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar
hasil kaji banding
EP.5 Laporan pelaksanaan perbaikan
EP.6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
EP.7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Rencana dan pelaksanaan kaji banding
EP.2 Proses penyusunan instrumen kaji banding.
EP.3 Pelaksanaan kegiatan kaji banding
EP.4 Identifi kasi peluang perbaikan, dan proses perencanaan perbaikan
EP.5 Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding.
EP.6 Evaluasi kegiatan kaji banding
EP.7 Pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar: Proses Pendaftaran Pasien
7.1 Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan
didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai
Kriteria:
7.1.1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efi sien
dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP pendaftaran

EP.2 Bagan alur pendaftaran
EP.4 -
EP.5 SOP untuk menilaikepuasan pelanggan,form survei pasien
EP.6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
EP.7 SOP identifi kasi pasien
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur
EP.4 Pemahaman alur pendaftaran
EP.5 Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya
kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan,

hasil survei pelanggan
EP.6 -
EP.7 Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin
keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
SOP : - SOP pendaftaran
-SOP untuk menilaikepuasan pelanggan
-SOP identifi kasi pasien
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.1.2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi
pada waktu pendaftaran
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Media informasi di tempat pendaftaran

EP.2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
EP.3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
EP.4 -
EP.5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
EP.6 MOU dengan tempat rujukan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
EP.4 Proses pemberian informasi di tempatpendaftaran
EP.6 -
SOP : - SOP penyampaian informasi
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga

EP.2 -
EP.3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas
EP.4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP.7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)
EP.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
(misal brosur, leafl et, poster) maupun karyawan (misal melalui
rapat)
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien
EP.2 Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hakhak pasien
EP.3 Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
EP.4 -
EP.5 -
EP.6 Proses pendaftaran pasien
EP.7 Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi antar unit termasuk transfer pasien

EP.8 Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga
SOP : - SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.1.4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP alur pelayanan pasien

EP.2 SOP alur pelayanan pasien
EP.3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
EP.4 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis
EP.3 -
EP.4 Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
SOP : - SOP alur pelayanan pasien
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.1.5 Kendala fi sik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam
memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Hasil identifi kasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan

dan penghalang lain.
EP.2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
dalam pelayanan
EP.3 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses identifi kasi hambatan
EP.2 Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan
EP.3 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Pengkajian
7.2 Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP pengkajian awal klinis

EP.2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
EP.3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
EP.4 SOP pelayanan medis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan
EP.3 Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan,
Mencocokkan proses penegakan diagnosis

EP.4 Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu
SOP :- SOP pengkajian awal klinis
-SOP pelayanan medis
-SOP asuhan keperawatan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan
keperawatan
Kriteria:
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses
oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
EP.2 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian
EP.3 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan SOP, kelengkapan catatan dalam rekam medis pasien
EP.2 Pelaksanaan SOP
EP.3 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan tentang Rekam Medis

Kriteria:
7.2.3 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP Triase

EP.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
EP.3 -
EP.4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
EP.2 Pelaksanaan pelatihan
EP.3 Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan
pasien berdasarkan triase

EP.4 Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses komunikasi ke
fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan
SOP : - SOP Triase
- SOP rujukan pasien emergensi
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman Triase

Standar: Keputusan Layanan Klinis
7.3 Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang
profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan

yang memberikan pelayanan klinis.
EP.2 ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home care
EP.3 SOP pendelegasian wewenang
EP.4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai
persyaratan
EP.2 Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara tim bila
diperlukan
EP.3 Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai pendelegasian
wewenang
EP.4 -
SOP : - SOP pendelegasian wewenang
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.3.2 Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan
kajian awal pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris

peralatan klinis di Puskesmas
EP.2 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP.3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal
EP.3 Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi sesuai
dengan SOP.
SOP : - SOP pemeliharaan peralatan
-SOP pemeliharaan sarana
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Standar peralatan klinis di Puskesmas

Standar: Rencana Layanan Klinis
7.4 Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar
profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan
melibatkan pasien/keluarga
Kriteria:
7.4.1 Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana
layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP.2 -
EP.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
EP.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis, dan layanan terpadu

EP.3 Pelaksanaan evaluasi layanan klinis
EP.4 Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
EP.5 -
SOP : - SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan

penanganan secara tim.
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.4.2 Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,spiritual
dan tata nilai budaya pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
(informed choice)
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 ` Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama

pasien
EP.2 Rencana layanan
EP.3 Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan
EP.4 Proses pemberian layanan
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.4.3 Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien
EP.2 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang direncanakan)
EP.3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam
rekam medis
EP.4 Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan
EP.5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
EP.6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
EP.7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan layanan terpadu
EP.4 Pelaksanaan identifi kasi risiko
EP.5 informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
EP.6 Pendokumentasian rencana layanan terpadu
EP.7 Pendidikan pasien
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.4.4 Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan
tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan informed consent

EP.2 Form informed consent
EP.3 SOP informed consent
EP.4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
EP.5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pemberian informasi tentang tindakan medis/ pengobatan yang
berisiko
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 Pelaksanaan
informed consent
EP.5 -
SOP : - SOP informed consent
-SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Rencana rujukan
7.5 Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain
diatur dengan prosedur yang jelas
Kriteria:
7.5.1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP rujukan

EP.2 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat
juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan
pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup maupun
terbuka)
EP.3 SOP persiapan pasien rujukan
EP.4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
EP.3 Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan
EP.4 Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
SOP : - SOP rujukan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.5.2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/

keluarga
EP.2 Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang
alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP.3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien
EP.2 Isi informasirujukan
EP.3 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk

EP.2 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah memuat
kondisi pasien
EP.3 Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang
diberikan
EP.4 Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan
tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Resume klinis pasien yang dirujuk
EP.2 Isi resume klinis
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.5.4 Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang
kompeten terus memonitor kondisi pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan

EP.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Monitoring pasien selama proses rujukan
EP.2 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Pelaksanaan layanan
7.6 Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan
peraturan yang berlaku
Kriteria:
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan
layanan klinis
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis

EP.2 -
EP.3 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
EP.4 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
EP.5 Bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis
EP.8 Bukti pelaksanaan informed consent
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP.2 Proses pelaksanaan layanan
EP.3 Proses pelaksanaan layanan
EP.4 -
EP.5 -
EP.6 -
EP.7 -
EP.8 Pelaksanaaninformed consent
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

Kriteria:
7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang
berlaku
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani
EP.2 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
EP.3 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
EP.4 MOU kerjasama
EP.5 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan prosedur
EP.4 Pelaksanaan rujukan
EP.5 Pelaksanaan Kewaspadaan Universal
SOP : - SOPpenanganan pasien gawat darurat
- SOP penanganan pasien berisiko tinggi

- SOP Kewaspadaan Universal
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.6.3 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena
EP.2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan pemberian obat/ cairan intravena
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.6.4 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk
menyesuaikan rencana layanan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan

evaluasi layanan klinis
EP.2 -
EP.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP.4 Data hasil monitoring dan evaluasi
EP.5 Data tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

EP.3
EP.4 Proses analisis pencapaian indikator

EP.5 Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP identifi kasi dan penanganan keluhan

EP.2 SOP tindak lanjut/penanganan keluhan
EP.3 Hasil identifi kasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP.4 Dokumentasi hasil identifi kasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
EP.5 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Tindak lanjut keluhan pasein/ keluarga
EP.4 -
EP.5 -
SOP : - SOP identifi kasi dan penanganan keluhan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.6.6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan
dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam

rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
EP.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
EP.3 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.6.7 Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak
dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOPtentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkanpengobatan
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
EP.2 Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

EP.3 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab
berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP.4 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
SOP : - SOPtentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkanpengobatan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
7.7 Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan

di Puskesmas
EP.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi/anestesi lokal
EP.3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP.4 Bukti pelaksanaan monitoring status fi siologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP.5
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP.4 Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP.5 Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik
pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis
SOP : - SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
7.7.2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan
memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional,undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan
kebutuhan pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian

sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
EP.2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
EP.3 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga
sebelum pembedahan
EP.4 SOP informed consent
EP.5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam
rekammedis
EP.6 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
EP.7 Bukti pelaksanaan monitoring status fi siologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan
EP.2 Penyusunan rencana asuhan pembedahan
EP.3 Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan
EP.4 Pelaksanaan informed consent
EP.5 Pelaksanaan pembedahan
EP.6 Pencatatan laporan operasi
EP.7 Pencatatan laporan operasi
SOP : - SOP tindakan pembedahan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
7.8 Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran
serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan
Kriteria:
7.8.1 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah
dipahami
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

EP.2 Panduan penyuluhan pada pasien
EP.3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
EP.4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
pada pasien
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis

EP.2 Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/

EP.3 Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
EP.4 Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar: Makanan dan Terapi Nutrisi
7.9 Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan
kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi
dan pelaksanaannya
EP.2 Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar
profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi
EP.3 Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya
monitorin pelaksanaan asuhan gizi
EP.4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam
medis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
EP.2 Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien
dengan risiko nutrisi

EP.3 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
EP.4
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Standar:
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria:
8.1.1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang jenisjenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,

SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
EP.2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan
EP.3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
EP.4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan, pelayanan
laboratorium oleh petugas yang kompeten

EP.3 Pemenuhan persyaratan kompetensi
EP.4 Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
SOP : - SOP pemeriksaan laboratorium
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Panduan pemeriksaan laboratorium

Kriteria:
8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifi k untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
EP.2 SOP pemeriksaan laboratorium
EP.3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP.4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP.5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
EP.6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
EP.7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
EP.8 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
EP.9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
EP.10 SOP pengelolaan reagen
EP.11 SOP pengelolaan limbah
DOKUMEN TELUSUR
EP.3 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
EP.4 Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil laboratorium
EP.5 Pemeriksaan di luar jam kerja
EP.8 Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur
SOP  SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

 SOP penggunaan alat pelindung diri
 SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
 SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
 SOP pengelolaan reagen
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
EP.2 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/ gawat darurat. Hasil
pemantauan
EP.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
EP.2 Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat

EP.3 Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
SOP : - SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/ gawat darurat
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil

krtis dan pemeriksaan diagnostik
EP.2 adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil pemeriksaan
EP.3 dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
EP.4 dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien
EP.5 Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis
EP.2 -
EP.3 Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan
EP.4 Pencatatan hasil laboratorium yang kritis
EP.5 Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium
yang kritis
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.1.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order
EP.3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP.4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
EP.5 Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di laboratorium
EP.3 Penyimpanan dan distribusi reagensia
EP.4 Pelaksanaan panduan
EP.5 -
SOP : - SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan
untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
EP.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai
normal
EP.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat rentang
nilai normal
EP.4 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP.3 Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
EP.4 Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan
didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

EP.2 SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen
EP.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP.4 Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP.5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME
EP.6 SOP rujukan laboratorium
EP.7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan SOP pengendalian mutu
EP.2 Pelaksanaan kalibrasi dan validasi
EP.3 -
EP.4 Pelaksanaan perbaikan
EP.5
EP.6 Pelaksanaan rujukan
Pelaksanaan PMIdan PME
SOP : - SOP pengendalian mutu laboratorium
-SOP Kalibrasi
-SOP rujukan laboratorium
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.1.8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium,

bukti pelaksanaan program
EP.2 Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium,
dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP.3 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti
laporan
EP.4 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP.5 Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifi kasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
EP.6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi
EP.7 Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan laboratorium
EP.2
EP.3 Pelaporan kegiatan program keselamatan
EP.4 Proses Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP.5 Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
EP.6 Pelaksanaan orientasi
EP.7 Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
SOP : - SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
-SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
- SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia
dalam jumlah yang memadai
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Pedoman/ SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat
EP.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP.4 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
EP.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP.6 Formularium obat
EP.7 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.8 Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP.3
EP.4 Bagaimana menjamin ketersediaan obat di Puskesmas
EP.5 Pelaksanaan kebijakan pelayanan obat 24 jam
EP.6
EP.7 Pelaksanaan evaluasiketersediaan obat
EP.8 Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
SOP : - SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan
dan prosedur yang efektif
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

EP.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
EP.3 Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
EP.4 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
EP.5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO danFEFO, Kartu stok/ kendali
EP.6 Bukti pelaksanaanpengawasan
EP.7 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
EP.8 SK dan SOP penggunaan obatyang dibawa sendirioleh pasien
/keluarga (rekonsiliasi obat)
EP.9 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan)
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan kebijakan
EP.6 Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP.7 Pelaksanaan kebijakan dan SOP
SOP : - SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
- SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO danFEFO, Kartu stok/ kendali
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman Penggunaan psikotropika dan narkotika

Kriteria:
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP penyimpanan obat

EP.2 -
EP.3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP.5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP.6 Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP.7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP.8 Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
EP.7 -
SOP : - SOP penyimpanan obat
- SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
- SOP pemberian informasi penggunaan obat
- SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP pelaporan efek samping obat

EP.2 -
EP.3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
DOKUMEN TELUSUR
EP.2 Pendokumentasian efek samping obat
EP.4 Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat,
KTD dan tindaklanjut
SOP : - SOP pelaporan efek samping obat
- SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses
dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP identifi kasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP.4 Laporan dan bukti perbaikan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan

EP.3 Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut terhadap
pelaporan
EP.4 Pemanfaatan pelaporan untuk perbaikan
SOP : - SOP identifi kasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana
disimpan di luar farmasi
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar

obat emergensi di unit pelayanan
EP.2 SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unitpelayanan
EP.3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut.
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
EP.2 Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
EP.3 Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
SOP : - SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
- SOP penyimpanan obat emergensi di unitpelayanan
- SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan,
pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku
Kriteria:
8.4.1 Ada pembakuan kode klasifi kasi diagnosis, kode prosedur,
simbol, dan istilah yang dipakai
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan
EP.2 Standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
EP.3 Pembakuan singkatan yang digunakan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
SOP : -
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.4.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan
dan tanggung jawab pekerjaan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

EP.2 -
EP.3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam
medis
EP.4 -
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
EP.3 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
EP.4 Pertimbangan pemberian hak akses
SOP : - SOP tentang akses terhadap rekam medis
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.4.3 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan
rekam medis
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifi kasi

EP.2 SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP.3 SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan
masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
EP.3 Pelaksanaan penyimpanan rekam medis
SOP : - SOP penyimpanan rekam medis
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.4.4 Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identifi kasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang isi rekam medis

EP.2 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjutnya
EP.3 SOP kerahasiaan rekam medis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3
SOP : - SOP kerahasiaan rekam medis
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi
dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1 Lingkungan fi sik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fi sik Puskesmas:

jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
EP.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan tindak lanjut
EP.3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP.4 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
EP.5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat
EP.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan kebijakan, SOP dan pemantauan lingkungan
EP.3 Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi
kebakaran
EP.4
EP.6
SOP : - SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
- SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
KAK : -
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
EP.2 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP.3 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
EP.4 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Pelaksanaan pemantauan
SOP : - SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk
menjamin keamanan lingkungan fi sik dikelola oleh petugas
yang kompeten
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Rencana program keamanan lingkungan fi sik Puskesmas

EP.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fi sik
Puskesmas
EP.3 Rencana program keamanan lingkungan fi sik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 -
EP.3 -
EP.4 Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
program
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
8.6 Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP.2 SOP sterilisasi
EP.3 Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
EP.4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
DOKUMEN TELUSUR
SOP : - SOP sterilisasi
- SOP tentang penanganan bantuan peralatan
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.6.2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

EP.2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP.3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
EP.4 Dokumentasi hasil pemantauan
EP.5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.5 Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
SOP : - SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
- SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria:
8.7.1 Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan
melalui proses kredensial tenaga yang efektif
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis
EP.2 SOP penilaian kualifi kasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP.3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifi kasi dan lisensi
EP.4 Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Penghitungan pola ketenagaan
EP.2 Penilaian kualifi kasi tenaga
EP.3 Pelaksanaan kredensial
EP.4 Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis
SOP : - SOP penilaian kualifi kasi tenaga dan penetapan kewenangan
- SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifi kasi dan lisensi
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.7.2 Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan
dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SOP penilaian kinerjapetugas pemberipelayanan klinis, proses

evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan evaluasi kinerja
EP.2 Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut
EP.3 Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis
SOP : - SOP penilaian kinerjapetugas pemberipelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.7.3 Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan
ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan
EP.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
EP.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
EP.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Dukungan pendidikan dan pelatihan
EP.3
EP.4
SOP : - SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
8.7.4 Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan
secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

klinis
EP.2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
EP.3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
EP.4 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak
lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2
EP.3 Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
EP.4 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan
SOP :
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Standar:
9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien.
EP.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
EP.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
EP.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP.5 Bukti identifi kasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC
EP.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
EP.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP.8 Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifi kasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
EP.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
EP.10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
EP.2 -
EP.3 Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu
klinis
EP.4 Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis
EP.5 Pelaksanaan identifi kasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC,
KNC
EP.6 -
EP.7 Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
EP.8 Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas
EP.9 Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko
EP.10 Pelaksanaan program keselamatan pasien
SOP : - SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman Keselamatan Pasien

Kriteria:
9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
EP.2 -
EP.3 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis,
indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ideide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis
EP.2 Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan
EP.3 Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan
indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
SOP :
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP.2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
EP.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien

EP.2 Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP.3 Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
SOP :
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
9.2 Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan
didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifi kasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan

kriteria pemilihan yang jelas
EP.2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
EP.3 -
EP.4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan
EP.6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
EP.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Identifi kasi proses prioritas, kriteria, proses identifi kasi, siapa
saja yang terlibat

EP.2 Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP.3 Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP.4 Keterlibatan dalam menetapkan prioritas
EP.5 Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
EP.6 Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
EP.7 Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis
SOP :
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun
berdasarkan acuan yang jelas
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

EP.2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas
EP.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
EP.4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
EP.5 Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klinis/SOP
layanan klinis di Puskesmas
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis
berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan

EP.2 Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas
EP.3 -
EP.4 Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP
tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
EP.5 Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu
pada prosedur penyusunan yang disepakati
SOP : - SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi
yang jelas
- SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL : Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan
SOP layanan klinis

Standar:
9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif
untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis

EP.2 SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien
EP.3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
EP.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis
EP.2 -
EP.3 Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan
tindak lanjut
EP.4 Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring,
dan tindak lanjut
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL : Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik,
(2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedomanpengobatan dasar,
(4) Pedoman Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP

Kriteria:
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ditetapkan dengan tepat
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
EP.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
EP.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses penetapan target yang akan dicapai
EP.2 Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam
menetapkan target
EP.3 Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga
klinis dalam menetapkan target
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan dan dikelola secara efektif
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pengumpulandata mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien secara periodik
EP.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
EP.3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Proses pengumpulan data
EP.2 Proses dokumentasi data mutu layanan klinis
EP.3 Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana
Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Standar:
9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat

kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
EP.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
EP.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP.4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring,
dan evaluasi
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP.2 Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan
program kerja
EP.3 Pemahaman terhadap uraian tugas tim
EP.4 Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun secara periodik
EP.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP.3 Bukti analisis penyebab masalah
EP.4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien berdasarkan analisis masalah mutu/ kinerja
EP.5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP.6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program perbaikan mutu
EP.7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
EP.8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
DOKUMEN TELUSUR
EP.1
EP.2 Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi
program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan

rekomendasi
EP.3 Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP.4 Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP.5 Pertimbangan dalam menyusun rencana
EP.6
EP.7
EP.8 Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak
lanjut monitoring
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dievaluasi dan didokumentasikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan

EP.2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
EP.3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
EP.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu

EP.3 Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
EP.4 -
SOP : -
KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :
Kriteria:
9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikomunikasikan
DOKUMEN PUSKESMAS
EP.1 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

EP.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi
dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
EP.4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
DOKUMEN TELUSUR
EP.1 -
EP.2 Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan

EP.3 Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
EP.4 -
SOP : - SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis

KAK :-
DOKUMEN EKSTERNAL :

Penyelenggara Pelayanan Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyelenggara Pelayanan Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP.3 Komunikasi Puskesmas dg masyarakat

1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap

EP.1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

EP.1 Identifikasi dan respons peluang pengembangan pelayanan

EP.1 RUK Puskesmas: bandingkan dengan rencana lima tahunan

EP.1 Ketentuan tentang mekanisme monitoring yang dituangkan dalam

EP.1 Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan

EP.1 Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani

EP.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP.1 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan

EP.4 Proses identifikasi, kajian, tindak lanjut masalah-masalah

EP.11 Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program

SOP : - SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan

-SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik

-SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

-SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM

DOKUMEN EKSTERNAL : -Pedoman Mini lokakarya Puskesmas

EP.1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

SOP : - SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

EP.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

anak-anak, dan usia lanjut

bersih, instalasi sanitasi, dsb

EP.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Kriteria: Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

2.2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten

EP.1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas: kepala puskesmas adalah

EP.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga

EP.1 Analisis kebutuhan tenaga

EP.1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

EP.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

EP.1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP.1 Kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

EP.1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

EP.1 Dokumen proses penyusunan

program dan pelayanan

tujuan, tata nilai Puskesmas

-SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.

EP.1 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yangdilakukan oleh

EP.1 Pelaksanaan Pengarahan dan dukungan pimpinan.

SOP : - SOP penilaian kinerja,bukti penilaian kinerja

- SOP pencatatan danpelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

EP.1 Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggung jawab program dan

tentang program dan kegiatan Puskesmas.

SOP : - SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

- SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang

EP.1 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,instrumen penilaian

EP.1 Pelaksanaan penilaian akuntabilitas Penanggung jawab

SOP : - SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,instrumen penilaian

EP.1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayana Puskesmas,

SOP : - SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

- SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

EP.1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi

SOP : - SOP komunikasi internal

EP.1 Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas

EP.1 Identifi kasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

EP.1 Keterlibatan dalam perencanaan, penggunaan,monitoring

SOP : - SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

DOKUMEN EKSTERNAL : Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan

EP.1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

DOKUMEN EKSTERNAL :1. Pedoman pengelolaan keuangan program dari

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.