PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGSARI
Jl. Ki Sabalanang No. 01 Karangsari Kec. Weru Kab. Cirebon 45154

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Annisa Nurdiasari
 NIP : 19850514 201101 2 001
Jabatan : Dokter Gigi

Melimpahkan Wewenang kepada :

Nama : Henhen Ade Hendrayana, AMKG
NIP : 19831029 201101 2 001
Jabatan : Perawat Gigi

Untuk melaksanakan tugas pelimpahan di Puskesmas Karangsari berupa :

1. Penambalan gigi dewasa dan anak.
2. Pencabutan gigi sulung.
3. Pencabutan gigi dewasa akar tunggal
4. Pembersihan karang gigi dan kewenangan lain sesuai kompetensi perawat gigi,
kecuali rujukan dan atau tindakan yang memerlukan penanganan dokter.

Pelimpahan ini berlaku pada hari Rabu, Kamis, Jum’at dan Sabtu ( tanggal 07 s/d
10 Desember 2016 ). Demikian surat pelimpahan wewenang ini saya buat agar dapat
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 06 Desember 2016

Yang Diberi Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Henhen Ade Hendrayana, AMKG drg. Annisa Nurdiasari

NIP. 19831029 201101 2 001 NIP. 19850514 201101 2 001

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karangsari

NURPATMAWATI, S. Farm, Apt, M.MKes

NIP. 19750312 199403 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGSARI
Jl. Ki Sabalanang No. 01 Karangsari Kec. Weru Kab. Cirebon 45154
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Annisa Nurdiasari
NIP : 19850514 201101 2 001
Jabatan : Dokter Gigi

Melimpahkan Wewenang kepada :

Nama : Henhen Ade Hendrayana, AMKG
 NIP : 19831029 201101 2 001
Jabatan : Perawat Gigi

Untuk melaksanakan tugas pelimpahan di Puskesmas Karangsari berupa :

1. Penambalan gigi dewasa dan anak.
2. Pencabutan gigi sulung.
3. Pencabutan gigi dewasa akar tunggal
4. Pembersihan karang gigi dan kewenangan lain sesuai kompetensi perawat gigi,
kecuali rujukan dan atau tindakan yang memerlukan penanganan dokter.

Pelimpahan ini berlaku pada hari Selasa dan Kamis setiap kegiatan UKGMD di
Posyandu Bulan November dan Desember tahun 2016 . Demikian surat pelimpahan
wewenang ini saya buat agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Karangsari, 06 Desember 2016

Yang Diberi Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang

Henhen Ade Hendrayana, AMKG drg. Annisa Nurdiasari

NIP. 19831029 201101 2 001 NIP. 19850514 201101 2 001

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karangsari

NURPATMAWATI, S. Farm, Apt, M.MKes

NIP. 19750312 199403 2 001