DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

INSPEKSI, PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, DAN PERBAIKAN ALAT

BULAN :

VARIABEL
No. UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR
KESLING
1 2 3 4 5 6
BANGUNAN LUAR
I.
(BOBOT= 16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 3
membatasi masyarakat dengan
bangunan puskesmas. 3
b. Pagar kuat dan bersih. 2
c. Tidak ada bagian pagar yang 2
rusak.
d. Ada pintu keluar dan masuk.
2. Halaman 1 a. Adanya Taman. 2
(Halaman, b. Adanya Tempat parkir. 1
Taman, dan c. Halaman dan tempat parkit terlihat 2
tempat parkir) bersih.
d. Taman dipelihara dan ditata rapi. 3
e. Tersedia tempat sampah. 2
f. Tempat parkir mobil dan motor 2
terpisah.
g. Terdapat penerangan dihalaman 1
dan tempat parkir.
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak. 3
b. Bersih. 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan. 2
4. dinding luar a. Tidak retak. 3
bangunan b. Permukaan rata. 2
c. Berwarna terang (putih atau cerm). 3
d. Bersih dari noda atau coretan. 2
5. Atap dan a. Atap tidak bocar. 3
langit-langit b. tinggi langit-langit minimal 2,5 2
meter dari lantai.
c. Muda dibersihkan 2
d. Tidak retak. 2
e. Cat tidak mengelupas. 1
f. Kondisi plafon baik. 2
6. saluran a. Kondisi sarana baik 4
pembuangan b. Tidak tergenang air 3
air hujan/roil c. Disalurkan melalui saluran 3
tertutup 3
d. Mengalir lancar
II. BAGUNAN DALAM
(BOBOT= 30)

1. ruang tunggu 2 a. Ruangan harus bersih. 3

b. Tempat duduk bersih dan 3
terbebas dari kutu busuk.
c. Pencahayaan harus cukup tidak 1
menyilaukan sehungga dapat
untuk membaca.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

d. Penghawaan harus cukup, minimal 3

10% dari luas lantai.
e. Lantai tidak licin, kedap air dan 2
mudah untuk dibersihkan.
f. tersedia tempat penampungan 3
sampah sementara yang tertutup,
kedap air dengan jumlah yang
cukup.
2. ruang 2 a. dinding tidak lembap, dan di cat 2
administrasi warna terang, mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak bocor, lubang dan 1
muda dibersihkan.
c. Pintu dapat mencegah masuknya 1
serangga atau vektor.
d. Lantai rata dan tidak retak, kedap 3
air dan mudah dibersihkan.
e. Penerangan cukup untuk 2
membaca pada sudut yang paling
gelap. 3
f. Tersediah tempat penampungan
sampah sementara yang
tertutup,kedap air dengan jumlah
yang cukup.
g. Penataan ruangan rapi dan bersih.
3. runag kepala 1 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2
puskesmas mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocar dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
d. Terdapat ventilasi udara yang
menyejukan atau AC, 2
e. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga/kecoak 2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 2
g. Penerangan cukup untuk
membaca pada sudut yang paling 3
gelap
h. Tersedia tempat penampungan 1
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
i. Penataan ruangan rapi
4. Ruang Tata 1 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2
Usaha mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
d. Terdapat ventilasi udara yang 2
menyejukan atau AC,
e. Pintu dapat mencegah masuknya 2
serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap 2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk 2
membaca pada sudut yang paling
gelap
h. Tersedia tempat penampungan 3
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
i. Penataan ruangan rapi 1
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

5. Poli KB 2 a. Dinding tidak lembab, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
d. Terdapat ventilasi udara berfungsi 2
dan rasa nyaman
e. Pintu dapat mencegah masuknya 2
serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap 2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk 2
membaca pada sudut yang paling
gelap
h. Tersedia tempat penampungan 3
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
1
i. Penataan ruangan rapi

6. Poli Gigi 2 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
d. ventilasi tersedia berfungsi dan 2
rasa nyaman
e. Pitnu dapat mencegah masuknya 2
serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap 2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk 2
membaca pada sudut yang paling
gelap
h. Tersedia tempat penampungan 2
sampah sementara yang tertutup 3
dan kedap air
i. Penataan ruangan rapi 1

7. Poli Umum 2 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
d. Ventilasi tersedia dan rasa 2
nyaman,
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

e. Pintu dapat mencegah masuknya 2

serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap 2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk
membaca pada sudut yang paling 2
gelap
h. Tersedia tempat penampungan 3
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
i. Penataan ruangan rapi 1

8. Poli KIA a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
2
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah. 2
d. Ventilasi tersedia dan rasa
nyaman,
e. Pitnu dapat mencegah masuknya 2
serangga/kecoak
2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 3
g. Penerangan cukup untuk
membaca pada sudut yang paling 1
gelap
h. Tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
i. Penataan ruangan rapi

9. Poli Gizi 2 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah. 2
d. Ventilasi tersedia dan rasa 2
nyaman,
e. Pitnu dapat mencegah masuknya
serangga/kecoak 2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk 3
membaca pada sudut yang paling
gelap 1
h. Tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
i. Penataan ruangan rapi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

10. Toilet 3 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan
2
mudah dibersihkan.
c. Ventilasi 1/6 dari luas lantai 2
d. Wastfel harus tersedia tempat cuci 2
tangan yang baik,minimal satu
buah yang di lengkapi dengan
sabun dan kain serbet 2
e. Bak air bersih dan bebas dari
jentik-jentik nyamuk 2
f. Kualitas air tidak berwarna dan
tidak berbau 2
g. 1 urinoir untuk 25 orang cukup 3
h. Terdapat jamban atau WC 3
i. Tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang
tertutup,kedap air dalam jumlah
yang cukup
11. Kamar rawat 3 a. Dinding tidak lembap, di cat warna 2
inap terang dan mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan
2
mudah dibersihkan.
c. Ventilasi berfungsi dan rasa 2
nyaman 2
d. Kaca jendela bersih dan tidak 2
pecah
e. Pintu dapat mencegah masuknya
serangga/kecoak 2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk 3
membaca pada sudut yang paling
gelap 1
h. Tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang tertutup 2
dan kedap air
2
i. Terdapat Bed tempat tidur yang 1
standar
j. Kursi tunggu untuk pasien baik
dan jumlahnya cukup
k. Tersedia toilet dan wastafel
l. Penataan ruangan rapi

12. Mushola 1 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

d. ventilasi tersedia berfungsi dan 2

rasa nyaman
e. Pintu dapat mencegah masuknya 2
serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap 2
air dan mudah di bersihkan
g. Penerangan cukup untuk 2
membaca pada sudut yang paling
gelap
h. Tersedia tempat penampungan 2
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
2
i. Peralatan sholat yang bersih dan
cukup
j. Tempat wudhu memadai,di 1
bedakan antara laki-laki dan
perempuan serta tersedia toilet
k. Ada pemisah antara laki-laki dan 1
perempuan dalam mushola

13. Apotik 1 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah. 2
d. ventilasi tersedia berfungsi dan
rasa nyaman 2
e. Pitnu dapat mencegah masuknya
serangga/kecoak
2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 2
g. Penerangan cukup untuk
membaca pada sudut yang paling 3
gelap
h. Tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang tertutup 1
1
dan kedap air
i. Terdapat ruang tunggu dan kursi
memadai
j. Rak obat ter tata rapi

14. Dapur 2 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan
2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah. 2
d. ventilasi tersedia berfungsi dan
rasa nyaman
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

e. Pintu dapat mencegah masuknya 2

serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 2
g. Penerangan cukup
2
h. Tersedia tempat penampungan
2
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air 2
i. Tersedia wastafel berfungsi,ada
sabun,kran air menyala
j. Peralatan memasak lengkap dan 2
bersih 2
k. Terdapat mesin pendingin dan
1
pemanas makanan
l. Ruangan tertata rapi

15. Kantin 2 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah. 2
d. ventilasi tersedia berfungsi dan
rasa nyaman 2
e. Pitnu dapat mencegah masuknya
serangga/kecoak
2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 2
g. Penerangan cukup
h. Tersedia tempat penampungan 2
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air 2
i. Tersedia wastafel berfungsi,ada 1
sabun,kran air menyala
j. Terdapat kursi dan meja yang baik
dan tidak rusak

16. Laboratorium 1 a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan 2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah.
d. ventilasi tersedia berfungsi dan 2
rasa nyaman
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

e. Pintu dapat mencegah masuknya 2

serangga/kecoak
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 2
g. Penerangan cukup
2
h. Tersedia tempat penampungan
3
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air
i. Peralatan laboratoriun dalam 1
keadaan baik dan tertata rapi
j. Westafel berfungsi dengan baik
dilengkapi dengan sabun cuci 2
tangan dan air kran yang lancar
k. Penataan ruangan yang rapi. 1

17. ruangan a. Dinding tidak lembap, di cat dan 2

merokok mudah dibersihkan.
b. Plafon tidak lubang atau bocor dan
2
mudah dibersihkan.
c. Kaca jendelah bersih dan tidak 2
pecah. 2
d. ventilasi tersedia berfungsi dan
rasa nyaman
e. Pitnu dapat mencegah masuknya 2
serangga/kecoak
2
f. Lantai rata dan tidak retak,kedap
air dan mudah di bersihkan 2
g. Penerangan cukup 1
h. Terdapat asbak/penampungan abu 3
rokok
l. Tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang tertutup
dan kedap air

III. SARANA FASILITAS DAN

SANITASI (BOBOT =39)
1. Penyedian air 4 a. Tersediah air bersih dalam jumlah 3
yang cukup (1,5-1,8 m³).
b. Memenuhi syarat kualitas air 3
bersih. 1
c. Distribusi air menggunakan 3
perpipaan.
d. Tersedia bak cuci tangan pada unit
pelayanan pemeriksaan KIA-KB,
Poli Gigi, Laboratorium.
2. Jamban 4 a. Tersedia kamar mandi dan WC 2
Kamar Mandi untuk petugas(1:10).
b. Kamar mandi dan WC terpisah 1
antara laki-laki dan perempuan.
c. Tersedia kamar mandi dan WC 1
untuk pasien atau keluarga pasien.
d. Bersih dan tidak bau. 2
e. Saluran pembuangan air limbah 2
dibuang keseptitank.
f. Rasio kamar mandi dan WC 2
dengan tempat tidur (1:5).
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

3. SPAL 8 a. Ada SPAL. 2

b. Berfungsi. 2
c. Saluran air limbah tertutup. 2
d. Kedap air. 2
e. Air kotor dari kamar mandi dan 2
ruangan pelayanan sebelum ke
IPAL di alirkan ke SPAL terdahulu.
4. IPAL 8 a. Adanya Saluran IPAL . 2
b. Berfungsi. 2
c. Air kotor dari SPAL di alirkan ke 2
IPAL. 2
d. Saluran air limba tertutup. 2
e. Kedap air.
5. Sampah 8 a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap 2
ruang pelayanan.
b. Tempat sampah kedap air. 2
c. Dipisahkan antara tempat sampah 3
medis dan non medis.
d. Pengosongan sampah tiap hari 2
(1x24 Jam). 1
e. Penangan sampah infeksius
menggunakan suhu tinggi.
6. Wastafel 3 a. Tersedianya di semua tempat 2
pelayanan dan ruang perawatan.
b. Berfungsi dengan baik. 2
c. Tersedia zat anti septik. 2
d. Ada lap pengering. 1
7. Laundry 4 a. Adanya petugas laundry yang 2
memadai. 3
b. Pembersihan tempat tidur secara
teratur.
MANAJEMEN
IV. DALAM
KEBERSIHAN
1. Penampilan 4 a. Penampilan rapi dan bersih. 2
Petugas b. Pakaian seragam. 3
c. Memakai atribut lengkap. 3
d. Bersikap ramah. 2
2. disiplin ptugas 4 a. Adanya buku tamu. 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore. 2
c. Ada uraian tugas tiap rungan. 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu. 3
3. ketertiban a. Alur unit pelayanan teratur. 2
b. Ada papan nama puskesmas. 2
c. Ada papan nama di pintu ruang 2
masuk. 4
d. Ada petugas piket.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS LALOWARU
Jl. Poros Kendari – Moramo, Kel. Lalowaru Kec. Moramo Utara
Email : puskesmaslalowaru@gmail.com

V. RUANG 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri. 2

TAMBAHAN b. Adanya Mushola 2
c. Ada ruang tempat untuk olahraga. 2
d. Adanya ruang tempat makan 2
petugas. 2
e. Adanya kanti yang higienis
Total Bobot 100 Total Nilai/Skor (I+II+III+IV+V)

Dari kelima bagian didapatkan total skor untuk Puskesmas Lalowaru sebesar.......
dari skor standar maksimal yaitu 1275, artinya didapatan persentase kriteria sanitasi
puskesmas Lalowaru adalah:
000
x 100 = %
1257

Seperti dalam instrument yang telah dibuat, presentase kriteria sanitasi dibagi menjadi
empat bagian yaitu:

1. Presentase > 85% = sangat baik

2. Presentase 60-85% = Baik
3. Presentase 40 -59% =Buruk
4. Presentase < 40% = Sangat Buruk

Sehingga hasil dari inspeksi sanitasi di Puskesmas Lalowaru menyatakan bahwa sanitasi
di Puskesmas Lalowaru.....