BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan salah satu bagian bukti adanya proses
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, karena didalamnya
terdapat data klinis tentang pasien. Berkat kemajuan teknologi dibidang
kesehatan, sistem ini terus berkembang. Salah satunya pencatatan melalui
elektronik yang dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi
berguna sebagai alat komunikasi (informasi), dasar pengobatan, sebagai
masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit demografi (data
sosial pasien) selain itu dapat digunakan sebagai bahan/pendidikan
penelitian data (Samil, 2001).
Tujuan penyelenggaraan rekam medik adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan
kesehatan di institusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam
medik, antara lain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek
riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.
Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai
kerahasiaan dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Beberapa informasi dalam rekam medis yang mengandung nilai
kerahasiaan antara lain: hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan medis, dan catatan perkembangan. Identitas
merupakan informasi dalam rekam medis yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.

1
B. Rumusan Masalah
1. Pengertian sistem pendokumetasian
2. Bagaimana pendokumentasian pasien rawat jalan
3. Bagaimana pendokumentasian pasien rawat inap
4. Bagaima sistem pengumpulan data rekam medis

C. Tujuan
1. Untuk menambah pengetahuan dan wawasan bagi pembaca dan
penulis
2. Untuk mengetahui dan memahami bagaimana sistem
pendokumentasian rawat jalan dan inap
3. Dan untuk mengetahui bagaimana sistem pengumpulan data rekam
medis

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. SISTEM PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasi merupakan salah satu bagian bukti adanya proses
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, karena didalamnya
terdapat data klinis tentang pasien. Berkat kemajuan teknologi dibidang
kesehatan, sistem ini terus berkembang. Salah satunya pencatatan melalui
elektronik yang dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi
berguna sebagai alat komunikasi (informasi), dasar pengobatan, sebagai
masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit demografi (data
sosial pasien) selain itu dapat digunakan sebagai bahan/pendidikan
penelitian data (Samil, 2001).
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit,
yaitu : catatan medis umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan
surat kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi
kebutuhan, misalnya catatan klinis pasien yang harus diarsipkan menurut
kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada pasien harus disesuaikan
dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi
jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien
meninggal, kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta
catatan tentang kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan
pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain, pastikan
bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan
lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal
satu tahun.

3
 Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian
pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat,
meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan,
catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini
disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist) (Nursalam, 2001).

B. DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasien di rumah sakit, dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik
atau rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien
rawat jalan dibedakan menjadi dua, yaitu: pasien yang dapat menunggu
dan pasien yang harus segera ditolong. Pasien yang dapat menunggu
mendapatkan pelayanan adalah pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat (Azwar, A.
1996).
Menurut jenis kedatanganya pasien dapat dibedakan menjadi dua,
yaitu: pasien baru dan pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang baru
pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Pasien lama
adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk
keperluan berobat. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena
dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit
lain, puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainya atau datang atas
kemauanya sendiri.
Prosedur penerimaan pasien rawat jalan:
a. Pasien baru
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien dan
akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu
pengenal. Kartu pengenal ini harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien rawat jalan
maupun pasien rawat inap.

4
 Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas untuk
mendapatkan data identitas dan akan di isikan pada formulir ringkasan
riwayat klinik. Data pada riwayat ringkasan klinik di antaranya berisi:
dokter penanggung jawab polikklinik, nomor pasien (nomor rekam
medis), nama pasien, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status
keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat klnik ini juga
dipakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien (KIUP).
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari poli
klinik, ada beberapa kemungkinan kelanjutanya, antara lain:
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diminta datang kembali. Pasien diberi slip perjanjian oleh
petugas poli klinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal
yang telah ditetapkan.
3) Pasien di rujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap).

b. Pasien lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah
kesehatan yang sama seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama
langsung datang ke tempat penerimaan pasien yang telah di tentukan.
Kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan:
1) Pasien yang datang dengan perjanjian
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian.

c. Pasien gawat darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat TPP
untuk pasien gawat darurat memberikan pelayanan 24 jam, berbeda
dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat
darurat di tolong terlebih dahulu, penyelesaian administrasi dilakukan
setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang cukup.

5
 Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien gawat darurat, antara
lain:
1) Pasien bisa langsung pulang
2) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
3) Pasien harus di rawat (menjadi rawat inap)

C. DOKUMENTASI PELAYANAN RAWAT INAP

Dalam rawat inap, catatan yang penting dalam dokumen medis
adalah minimal memuat identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah,
persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan/pengobatan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien (Wildan. M dan Alimum H.A.A.
2008).
Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi tiga
kelompok yaitu: pasien tidak urgen, pasien urgen tapi tidak darurat, dan
pasien gawat darurat. Pada pasien yang tidak urgen penundaan perawatan
pasien tindakan menambah gawat penyakitnya. Pasien yang urgen tapi
tidak darurat dapat di masukan ke dalam daftar tunggu. Pasien emergency
atau gawat darurat, harus langsung/prioritaskan untuk segera
mendapatkan perawatan.
Ketentuan umum penerimanaan pasien rawat inap, antara lain:
semua pasien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral
opname pada waktu yang ditetapkan, kecuali kasus darurat. Diagnosis
medis harus tercantum dalam surat permintaan dirawat, sedapat mungkin
menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan. Pasien dapat di
terima untuk menjalani rawat inap apabila ada rekomendasi dokter atau
dikirim oleh dokter poli klinik / unit gawat darurat .

6
 Prosedur penerimaan pasien rawat inap :
a. Pasien tidak urgen atau pasien urgen tetapi tidak darurat .
1) Pasien tidak memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
2) Setiap saat pasien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral
opname apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
3) Apabila ruangan sudah tersedia, maka: pasien bisa segera
mendaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI)
4) Pada saat mendaftar, pasien akan mendapat penjelasan mengenai
kapan dapat masuk ruangan, bagaimana cara pembayaran serta
tarif-tarifnya dan peraturan pasien rawat inap.
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien dirawat,
kartu identitas pasien dirawat minimal berisi nama lengkap pasien,
jenis kelamin pasien, nomor rekam medik, nama ruangan dan kelas,
diagnosa awal (diagnosa kerja), serta nama dokter yang mengirim.
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
maka TPPRI akan menghubungi bagian rekam medik untuk
meminta nomor catatan medis.
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan
untuk menyelesaikan pemabayaran uang muka.
8) Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar
ke ruangan petugas.

b. Pasien gawat darurat

1) Pasien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat
pengantar untuk dapat di rawat dapat langsung dibawa ke
ruangan perawatan atau keruangan perawatan sementara.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral
opname mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan
identitas selengkapnya.

7
 3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medis
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumah
sakit.
4) Bagi pasien yang pernah berobat atau di rawat maka rekam
mediknya segera di kirim ke ruang perawatan yang bersangkutan
dan tetap memakai nomor yang telah di milikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah
sakit maka di berikan nomor rekam medis.

Petugas sentral opname harus selalu memberitahukan ruang

penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawat.
Setelah tiba diruang perawatan, pasien rawat inap intensif/gawat darurat di
terima oleh petugas dan diberikan tanda pengenal petugas segera
menambah formulir-formulir yang diperlukan untuk keperluan pencatatan.
Perawatan petugas mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai dari pasien tiba di ruang sampai dengan pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan
pasien rawat inap, adalah: petugas yang Bagian kompeten, cara
penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut), ruang kerjanya yang
menyenangkan dan lokasi penerimaan pasien yang tepat.
Beberapa aturan penerimaan pasien rawat inap, antara lain:
1) penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien dirumah sakit.
2) Bagian penerimaan pasien harus segera memberi tahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
3) Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan
pasien,apabila pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4) Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang
terpakai dan yang tersedia diseluruh rumah sakit.

8
 5) Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
setiap bagian selama pasien dirawat.
6) Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

D. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT

JALAN

(Gambar 2.1)
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

Cara pengisian rekam medis rawat jalan:

1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki.
2. Kolom tanggal / jam diisi dengan tanggal, jam, bulan, dan tahun.
3. Kolom anamnesa diisi paramedic meliputi : riwayat keluhan.
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan diisi oleh dokter.
5. Kolom tindakan / pengobatan diisi sesuai dengan tindakan /
pengobatan dan nasehat / penyuluhan yang diberikan.
6. Kolom tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas.

9
E. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT
INAP

(Gambar 2.2)
Formulir Rekam Medis Rawat Inap

10
 Cara pengisian rekam medis rawat jalan:
1. General consent pasien di isi dan ditanda tangani oleh pasien
atau keluarga pasien.
2. Data identitas pasien dan data sosial (ringkasan masuk dan
keluar) di isi oleh petugas rekam medis di KP2RI.
3. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat.
4. Surat pernyataan dirawat oleh dokter spesialis di isi oleh
pasien atau keluarga pasien di sertai tanda tangan.
5. Anamnesa, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, perjalanan penyakit
dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang merawat pasien.
6. Daftar visite dokter diisi oleh dokter yang merawat dan ditanda
tangani / paraf.
7. Catatan terintegrasi diisi oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan
lain menuliskan inisial atau nama di sertai tanda tangan.
8. Permintaan konsultasi dan jawaban konsultasi diisi oleh dokter dan
tanda tangani.
9. Askep, implementasi tindakan keperawatan, dan resume keperawatan
diisi oleh perawat dan tanda tangani.
10. Grafik, suhu, dan nadi diisi oleh perawat yang merawat.
11. Hasil pemeriksaan penunjang (Radiologi, Lab, EKG, catatan resep
obat, dll).
12. Laporan lepas rawat lengkap dengan ruangan perawatan, diagnosa,
tanggal kontrol kembali ke poli, nama dokter dan tanda tangan dokter
yang merawat.
13. Dokter atau perawat mengisi transfer antar ruang lengkap dengan
diagnosa dan alasan pindah ruangan dan di tanda tangani.
14. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau penolakan
tindakan medis setelah mendapatkan penjelasandari dokter atau
perawat dan alasan dilakukannya tindakan serta resiko bila dilakukan
atau tidak dilakukan tindakan medis tersebut lengkap dengan nama,

11
 tanda tangan pasien atau keluarga pasien dan nama, tanda tangan
dokter dan perawat yang akan melakukan tindakan.
15. Dokter mengisi resume medis lengkap dengan nama jelas dantanda
tangan dokter yang merawat.
16. Laporan anastesi, nama dokter anastesi dan tanda tangan dokter yang
melakukan tindakan anastesi.
17. Laporan operasi, tanda tangan dan nama lengkap dokter yang
melakukan tindakan operasi.
18. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau menolak
pendampingan tim kerohanian.

F. SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIS

Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis
maupun rekaman tentang identitas klien, hasil pengkajian, atau segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis dapat diartikan sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan
pasien. Rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya
sebatas catatan saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen
yang mengandung segala informasi yang dapat dijadikan sebagai dasar
untuk menetukan tindakan selanjutnya dalam rangka pelayanan tindakan
kepada pasien (Hidayat, A.A.A. 2002)
Pelayanan sistem pengumpulan data rekam medis melalui pada saat
pasien diterima sampai keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk
tindakan yang diberikan pasien. Bertujuan untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah
sakit. Tanpa adanya dukungan sistem pengelolaan rekam medis yang baik
dan benar, tertib administrasi akan sulit terwujud. Tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menetukan keberhasilan pelayanan
kesehatan dirumah sakit. Rekam medis memiliki beberapa tujuan
diantaranya sebagai berikut (Samil,2001)

12
 1. Mempunyai nilai administrasi, karena berisi tindakan berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis.
2. Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
4. Sebagai bahan untuk menetapkan biaya pelayanan dirumah sakit,
tanpa bukti tindakan catatan pelayanan, pembayaran biaya pelayanan
dirumah sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan.
5. Dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.

G. ISI REKAM MEDIS

Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data
memiliki aturan yang berlaku dalam penulisan disamping aturan tentang
isi yang ada dalam rekam medik. Isi rekam medis ada 2:
1. Berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, serta tindakan dan
pelayanan yang dilakukan dokter, maupun tenaga kesehatan lain
sesuai dengan kompetensinya.
2. Dokumen yang merupakan kelengkapan dari catatan tersebut seperti
foto rontgen, hasil laboratorium, dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya (Wijaya, L. 2003).

H. JENIS REKAM MEDIS

Berdasarkan perkembanganya rekam medis memiliki 2 jenis, yaitu
konvensional dan elektronik. Jenis konvensional merupakan jenis yang
masih banyak dipergunakan di setiap rumah sakit seperti pencatatan secara

13
 langsung oleh tenaga kesehatan. Sedangkan jenis elektronik merupakan
sistem pencatatn informasi dengan menggukanan peralatan yang modern
seperti komputer atau alat elektronik lainnya (Wijaya, L. 2003).

I. PROSES PELAKSAAN REKAM MEDIS

Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang
harus dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan data
medis (Soeparto, P. 2006).
1. Pencatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien kedalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang
akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
diperoleh pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan
pasien, sedangkan data medis baru diperoleh data pasien apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.

2. Pengolahan
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan yaitu yakni
semua bentuk catatan baik dari hasil rekapitulasi harian maupun
lembaran formulir rekam medis, yang selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-
berkas rekam medis diteliti kelengkapannya, baik isi maupun
jumlahnya.

3. Penyimpanan
Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam
penyelenggaraan rekam medis. Cara penyimpanan ada 2 yakni cara
sentralisasi dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baik
catatan kunjungan poli klinik maupun catatan selama pasien dirawat

14
 yang dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desantrilisasi yaitu proses
pemisahan antara rekam medis poli klinik dan rekam medis pasien
selama dirawat. Rekam medis poli klinik disimpan disuatu tempat
penyimpanan sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan
pada bagian catatan medis.

J. PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS

Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki
aturan sendiri. Akan tetapi pada dasarnya memilki prinsip yang sama
diantaranya sebgai berikut (Soeparto, P. 2006).
1. Catat secara tepat
Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan
pencatatan dalam waktu secepat mungkin dengan pelaksanaan
observasi dan pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan
dilaksanakan pada akhir dinas, dikhawatirkan akan terlupakan dan
informasi yang didapat tidak akurat.

2. Hindari pencatatan dengan sistem blok

Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam sewaktu-waktu
atau dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahan seperti
kehilangan banyak informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak
berstuktur. Oleh karena itu, kebiasaan mencatat laporan
perkembangan pasien dengan menggunakan sistem blok perlu
dihindari.

3. Catat segera setelah pemberian tindakan

Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah
pemberian tindakan pada pasien. Hal ini dilakukan untuk menghindari
adanya informasi yang bisa dan tidak akurat karena pencatatan yang
lama tidak mencerminkan respon secara langsung pada pasien.

15
 4. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari
munculnya pertanyaan seperti sudahkah data diperoleh atau dikaji
untuk menghindari interprestasi data, pencatatan yang kosong. Oleh
karenanya, beberapa fasilitas atau tempat pelayanan kesehatan
memiliki aturan tersendiri, seperti pencatuman garis datar atau lainnya.

K. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN REKAM MEDIS

Ada 2 macam jenis rekam medis yaitu: rekam medis manual
(kertas) dan rekam medis elektronik.
1. Kelemahan rekam medis dengan kertas
- Memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak.
- Memerlukan beberapa orang untuk mengakses.
- Memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan kases
yang cukup lama.
- Resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir dan lain-lain.
- Banyak kertas yang menumpuk.

2. Kelebihan rekam medis dengan kertas

- Tidak tergantung dari listrik.
- Operasional mudah.
- Tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan computer.

3. Kelemahan rekam medis dengan elektronik

- Sangat tergantung pada teknologi informasi.
- Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan computer.
- Sangat tergantung listrik, karena kalau listrik mati pelayanan
terganggu.
- Biaya awal tinggi.
- Bahaya jika terkena virus computer.

16
4. Kelebihan rekam medis elektronik
- Tidak memerlukan tempat yang luas.
- Dalam pelayanan tidak membutuhkan orang banyak.
- Tidak banyak kertas yang menumpuk.
- Mudah dan cepat di akses.
- Tidak memerlukan proses pencarian, penyisiran dan pengurusan
secara manual (Hidayat, A.A.A. 2002).

17
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pasien di rumah sakit, dapat dikategorikan sebagai pasien poli
klinik atau rawat jalan dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data
pasien rawat jalan dibedakan menjadi dua, yaitu: pasien yang dapat
menunggu dan pasien yang harus segera ditolong. Pasien yang dapat
menunggu mendapatkan pelayanan adalah pasien berobat jalan yang
datang dengan perjanjian dan pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat (Azwar, A. 1996).
Dalam rawat inap, catatan yang penting dalam dokumen medis
adalah minimal memuat identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah,
persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan/pengobatan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien (Wildan. M dan Alimum H.A.A.
2008).

B. Saran
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi
untuk meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai 24 standar mutu
pelayanan kebidanan dalam melakukan pelayanan kebidanan. Serta
bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk
perbandingan dalam meningkatkan pelayanan asuhan kebidanan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Samil, R.S. 2001. Etika Kedokteran Indonesia. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo: Jakarta
Soeparto, P. 2006. Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan. Airlangga University
Press: Surabaya
Wijaya, L. 2003. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan: Jakarta
Azwar.A.1996. Pengantar Administrasi Kebidanan. Bina Rupa Aksara: Jakarta
Wildan. M dan Alimum H.A.A. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika:
Jakarta
Hidayat, A.A.A. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC:
Jakarta
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik.
Salemba Medika: Jakarta

19