Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 1

FORM KONSELING
ASUHAN GIZI Nama :… No. RM :…
Tgl. Lahir/ : … Bangsal/Kamar :…
Umur :… Tanggal masuk :…
Diagnosa medis :…

SKRINING GIZI
SKOR
Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan
nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang …
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) …
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal …
2 = mampu beraktivitas normal
Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya …
2 = tidak
Masalah neuropsikologis
0 = demensia tinkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang …
2 = tidak ada masalah psikologis
Body Mass Index (BMI) : 0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - <21
2 = BMI 21 - <23 …
3 = BMI ≥ 23
Jumlah …
Kesimpulan: …
Tabel Skor skrining
12 - 14 poin : Status gizi normal
8- 11 poin : Beresiko malnutrisi
0 – 7 poin : Malnutrisi
 Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 2

I. PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri (tanggal : … )
BB: … TB: IMT: LLA: LPI: RL:
BBI: … … … … … …
Kesimpulan status gizi : …

B. Biokimia (tanggal : … )
No Pemeriksaan Hasil Normal Ket No Pemeriksaan Hasil Normal Ket

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Kesimpulan: …

C. Klinis/Fisik (tanggal : … )
KU: Vital/Sign: TD: Suhu: Nadi: RR:
… … … … … …
Gangguan GIT: Tidak ada Mual Muntah Diare Sulit Menelan

Sulit Mengunyah Lain-lain : ………..

Pemeriksaan Penunjang:
…
Kesimpulan : …

D. Dietary History
Alergi Makan Tidak Ya, jenis : ……
Pantangan Makan Tidak Ya, jenis : ……
Diet yang dijalani Tidak Ya, jenis : ……
Asupan makan: …
Riwayat Kebiasaan makan di rumah:
 Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 3

Recall makan 24 jam :

Kesimpulan : …

E. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Kronik : …
Riwayat Perubahan BB : …
Kesimpulan : …

II. DIAGNOSA GIZI

III. INTERVENSI GIZI

1. Syarat Diet:

2. Terapi Diet:

3. Kebutuhan Gizi:

4. Implementasi/Pemesanan Diet
Diet: … Bentuk: … Ekstra: …
 Jurusan Gizi |Poltekkes Kemenkes Yogyakarta 4

IV. RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/ Waktu Target Terukur
Pengamatan
Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinis

Dietary

V. RENCANA KONSULTASI GIZI

Tanggal/jam: …
Permasalahan/materi
konseling
Sasaran

Tujuan konseling

Tempat
Media
Metode

Isi Materi Konseling

Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Nama Terang

……………………………