UTILISASI REVIEW FKTP

MITRA BPJS KESEHATAN KC. MAKASSAR

drg. Christina Yana Bintari, M.B.A

Kepala Bidang PMP KC Makassar

Makassar, Agustus 2019

PENDAHULUAN

2
 Sistem Pelayanan Kesehatan
Manfaat jaminan kesehatan bersifat
pelayanan kesehatan perseorangan →
Promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif

Pelayanan Kesehatan
tingkat ketiga
Rujuk Rujuk
Horisontal Horisontal
Pelayanan Kesehatan
tingkat kedua

Implementasi
Pelayanan Kesehatan
Gatekeeper
tingkat pertama
Concept

Kredensialing/Rekredensialing MONEV: UR, WTA,

MOU/PKS Kepatuhan
SDM, Sarana prasarana, ruang lingkup, komitmen
SKDI, Permenkes 514/2015
3
 1. Ketersediaan FKTP berdasarkan Jenis FKTP
Page 1 Pelayanan FKTP KC. Makassar

FASILITAS KESEHATAN Kab. Total KCU

NO Kab. Takalar Kab. Gowa Kab. Maros Kota Makassar
TINGKAT PERTAMA Pangkep Makassar
1 PUSKESMAS 15 25 14 23 46 123
2 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 6 8 8 7 32 61
3 DOKTER GIGI 3 2 2 1 19 27
4 KLINIK PRATAMA - 5 9 3 89 106
5 TNI 2 2 8 1 12 25
6 POLRI 1 1 1 1 8 12
7 RS TIPE D PRATAMA - - - - - -
TOTAL FKTP (TERMASUK DRG) 27 43 42 36 206 354
TOTAL FKTP DI LUAR DRG 24 41 40 35 187 327
TOTAL FKTP DI LUAR PKM 12 18 28 13 160 231

2. Rasio Dokter berdasarkan Jenis FKTP

KC MAKASSAR
NO JENIS FKTP
PESERTA RASIO DOKTER :
FKTP TENAGA DR
TERDAFTAR PESERTA
1 PUSKESMAS 123 266 2.078.440 7.814
2 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 61 61 85.320 1.399
3 KLINIK PRATAMA 106 273 304.152 1.114
4 TNI 25 31 52.256 1.686
5 POLRI 12 19 28.215 1.485
6 RS TIPE D PRATAMA
TOTAL FKTP 327 650 2548383 13.497

Rasio Dokter : Peserta yang ideal (berdasarkan WHO) adalah 1 : 2.5004

 Pembayaran Kapitasi Per Jenis FKTP

Jenis FKTP

KABUPATEN/ KOTA DOKTER PRAKTIK PRAKTIK GIGI

KLINIK POLRI KLINIK PRATAMA KLINIK TNI PUSKESMAS Grand Total
PERORANGAN PERORANGAN

KAB. GOWA 85.856.000 35.970.000 90.528.250 47.320.000 14.862.000 2.534.345.453 2.808.881.703

KAB. MAROS 85.504.000 18.940.000 142.673.500 120.341.000 17.462.000 1.534.510.200 1.919.430.700
KAB. PANGKEP 40.760.000 14.104.000 58.188.000 4.904.000 6.786.000 2.057.487.450 2.182.229.450
KAB. TAKALAR 91.816.000 12.170.000 - 14.072.000 17.022.000 1.445.439.775 1.580.519.775
KOTA MAKASSAR 382.624.000 182.759.500 2.579.681.000 277.981.000 69.786.000 4.814.652.450 8.307.483.950
Grand Total 686.560.000 263.943.500 2.871.070.750 464.618.000 125.918.000 12.386.435.328 16.798.545.578

TOTAL Rata-rata Kapitasi

Pembayaran
PEMBAYARAN
KAPITASI 131 M Kapitasi 16,4 M 75% dibayarkan ke
Puskesmas
JAN-AGT 2019 Perbulan

5
 Realisasi Pelayanan Kesehatan sd Juli 2019

REALISASI PELKES JANUARI SD JULI 2019

Kota Makassar Kab. Pangkep Kab. Maros Kab. Gowa Kab. Takalar Total KC. Makassar
Jenis Pembiayanan Pelayanana Kesehatan
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
a. Kapitasi 57.865.719.900 14.849.558.769 4.133.966.350 19.917.299.109 10.827.801.325 107.594.345.453
b. Non Kapitasi 60.081 7.553.000.886 6.973 447.267.000 4.747 313.395.000 5.351 363.024.527 3.256 206.306.815 80.408 8.882.994.228
Total Biaya RJTP 60.081 65.418.720.786 6.973 15.296.825.769 4.747 4.447.361.350 5.351 20.280.323.636 3.256 11.034.108.140 80.408 116.477.339.681
2. Rawat Inap Tingkap Pertama 3.073 1.791.500.000 4.802 1.933.615.000 2.580 1.321.050.000 4.010 1.845.375.000 3.278 1.131.710.000 17.743 6.231.750.000
3. Promprev
a. Pemeriksaan Penunjang prolanis (Pemeriksaan Gula
4.044 588.675.000 48 1.200.000 149 3.465.000 211 5.115.000 96 1.920.000 4.548 600.375.000
Darah ) dan Skrining Kesehatan (IVA & Papsmear )
b. Biaya Senam & Edukasi Prolanis 577.440.000 31.000.000 179.500.000 787.940.000
Total Biaya Promprev 4.044 1.166.115.000 48 32.200.000 149 3.465.000 211 184.615.000 96 1.920.000 4.548 1.388.315.000
Total Reaisasi Biaya Pelkes 67.198 68.965.010.786 11.823 17.262.640.769 7.476 5.771.876.350 9.572 22.310.313.636 6.630 12.167.738.140 102.699 123.309.464.681

Jumlah biaya pelayanan kesehatan yang besar tersebut hendaknya dibarengi dengan
komitmen FKTP memanfaatkan dana kapitasi secara optimal. Untuk itu, dibutuhkan
perencanaan dan pengetahuan manajerial mengelola dan memanfaakan biaya
pelayanan kesehatan terutama untuk memenuhi kebutuhan tenaga medis, sarana dan
prasarana pendukung yang dapat menunjang kesiapan FKTP sebagai gatekeeper
6
 Kemampuan Pelayanan FKTP

Skor Kredensialing

DPP 70

Klinik POLRI 64

Klinik Pr atama 67

Klinik TNI 64

Dokter Gigi 75

Puskesmas 80

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Skor Kredensialing

Nilai Kredensialing
Skor kredensialing bervariasi.
❖ Skor 85-100 : sangat direkomendasikan
FKTP yang letaknya bukan di
❖ 70-84 : direkomendasikan
kota skornya lebih kecil daripada
❖ 60-69 : kurang direkomendasikan
yg di kota
❖ Skor < 60 : tidak direkomendasikan

7
 Hasil Peer Review

Dokter Praktek Perorangan Klinik POLRI Klinik Pratama Klinik TNI Puskesmas
Kab/Kota
Capaian Target % Capaian Capaian Target % Capaian Capaian Target % Capaian Capaian Target % Capaian Capaian Target % Capaian
Gowa 144 144 100% 115 144 100% 144 144 100% 133 144 100% 144 144 100%
Makassar 138 144 96% 132 144 92% 140 144 97% 130 144 90% 128 144 89%
Maros 144 144 100% 140 144 97% 144 144 100% 130 144 90% 144 144 100%
Pangkep 144 144 100% 137 144 95% 144 144 100% 137 144 95% 144 144 100%
Takalar 144 144 100% 105 144 73% 144 144 100% 135 144 94% 144 144 100%
Rata-Rata 143 144 99% 126 144 87% 143 144 99% 133 144 92% 141 144 98%

Sesuai SKDI dan

Hasil Peer Review
Kepmenkes No.514
145
tahun 2015 FKTP harus
143 143
140 141 dapat menuntaskan 144
135
penyakit secara
mandiri
133
130 Kemampuan menuntaskan
penyakit non spesialistik sangat
125 126
dipengaruhi pemenuhan
120 sarpras, obat & alkes. Dana

115 kapitasi dimanfaatkan

DPP Klinik POLRI Klinik Pratama Klinik TNI Puskesmas
untuk peningkatan kemampuan
pelayanan kesehatan ke peserta
8
 Survey Kepuasan Peserta Bulan Pelayanan Juli 2019

Capaian WTA
Capaia n WTA

Puskesmas 87,3

Klinik TNI 83,5

Klinik Pr atama 77,3

Klinik POLRI 69,5

DPP 88,7

➢ Skor Capaian WTA tertinggi pada DPP dan yang terendah pada Puskesmas.
➢ Area of improvement yaitu pada pertanyaan waktu tunggu dan Pelayanan tanpa
diskriminasi
9
 Rate dan Rasio Rujukan

KABUPATEN/ PESERTA JUMLAH KUNJUNGAN TOTAL RATE RASIO

KUNJUNGAN SAKIT
KOTA TERDAFTAR SEHAT KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN RUJUKAN

KAB. GOWA 494.504 52.717 25.791 78.508 3.999 159 15,51%

KAB. MAROS 326.324 26.931 19.437 46.368 2.963 142 15,24%
KAB. PANGKEP 305.438 24.837 15.683 40.520 2.719 133 17,34%
KAB. TAKALAR 280.711 33.984 13.377 47.361 2.756 169 20,60%
KOTA MAKASSAR 1.196.431 116.176 117.080 233.256 24.684 195 21,08%
KAC. MAKASSAR 2.603.408 254.645 191.368 446.013 37.121 171 19,40%

Rasio rujukan yang tinggi menunjukkan bahwa fungsi FKTP sebagai gatekeeper tidak
optimal sehingga memerlukan perhatian besar

10
 TOP Diagnosis yang Dirujuk

Nm Diagnosa Rujukan FKTP Rujukan FKTP (%)

Visual disturbance, unspecified 1,428 96,10
Disorder of refraction, unspecified 4,063 96,01
Low vision, both eyes 2,22 95,69
Senile cataract, unspecified 1,295 94,11
Cataract, unspecified 1,272 92,91
Hyperplasia of prostate 2,009 90,90
Schizophrenia, unspecified 1,363 87,20
Stroke, not specified as haemorrhage or infarction 2,252 83,04
Benign neoplasm of breast 1,804 81,81
Pterygium 1,467 80,74
Congestive heart failure 2,759 68,55
Chest pain, unspecified 2,139 47,15
Fever, unspecified 1,543 4,02
Headache 1,102 3,65
Other and unspecified abdominal pain 1,463 29,23
Low back pain 3,866 29,18
Pulpitis 9,483 26,01
Necrosis of pulp 4,737 24,48
Supervision of normal pregnancy, unspecified 3,469 21,39
Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications 2,095 16,57

11
 KNS per Kab/Kota

KNS
4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

-
Gowa Maros Pangkep Ta kalar Makassar
KNS 868 352 262 868 3.488

o Kunjungan Non Spesialistik merupakan kunjungan di RS yang

berasal dari rujukan FKTP yang sebenarnya wajib tuntas di
FKTP
o Menurut FKTP merupakan rujukan spesialistik namun diagnosis
yang ditegakkan oleh RS merupakan Kunjungan Non
12
Spesialistik
 KNS
6.000

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

-
Dokter Umum Klinik Pr atama Puskesma s
KNS 597 2.981 5.338

13
 Upaya Tindak Lanjut

1. Memastikan dokter dan petugas terkait memahami ketentuan rujukan, yaitu:

a. Masa berlaku rujukan 90 hari (tidak ada pengulangan rujukan pada kasus yang
sama sebelum masa berlaku rujukan berakhir)
b. Dasar membuat rujukan adalah sesuai indikasi medis. Rujukan atas permintaan
pasien sendiri tidak ditanggung
c. Pada kasus-kasus non spesialistik diutamakan dilakukan rujukan horisontal
sebagai alternatif utama. Rujukan horisontal merupakan rujukan antar pelayanan
kesehatan dalam satu tingkatan. Pelayanan rujukan horisontal (pelayanan primer
terintegrasi) dilakukan pada pelayanan kebidanan di bidan jejaring, pemeriksaan
penunjang diagnostik untuk diagnosa non spesialistik di laboratorium jejaring ,
pelayanan persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dan pelayanan
tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED, pelayanan rawat inap tingkat
pertama serta pelayanan lain dengan pembayaran non kapitasi.
2. Memastikan tersedianya obat-obatan, serta sarana dan prasarana pendukung
penuntasan 144 diagnosis kompetensi FKTP
3. Pelayanan kesehatan yang termasuk dalam program pemerintah tidak ditanggung
4. FKTP dipastikan tertib melakukan penginputan kunjungan dan rujukan melalui PCare
secara real time
5. Rujukan pada kasus gigi mengacu pada Surat Keputusan Tim Kendali Mutu dan
Kendali Biaya Propinsi Sulawesi Selatan tentang Pelayanan Gigi dan Mulut di
FKTP dan FKRTL Wilayah Propinsi Sulawesi Selatan (terlampir)
6. Mengelola Peserta Rujuk Balik (PRB) dengan penyakit kronis/ Prolanis (DM dan
HT) sehingga tetap stabil dan optimal kondisi kesehatannya.

14
 IMPLEMENTASI GATEKEEPER CONCEPT

NO. FUNGSI IMPLEMENTASI

1. Kontak a. FKTP tidak overload→rasio Dokter 1:2.500, lama kerja dokter
Pertama dan ada/tdknya double job dokter
b. Peserta menjadikan FKTP sebagai kontak pertama pelayanan
kesehatan →indikator: angka kunjungan, jumlah peserta yg
datang ke FKTP lain, jumlah kasus non UGD di RS, keluhan
peserta
c. FKTP berkomitmen melakukan home visit pada pasien yg
kondisinya tdk memungkinkan mengunjungi dokter
d. FKTP membuat jadwal konsultasi untuk peserta berdasarkan
informasi family folder yg ada padanya
e. FKTP melakukan klasifikasi peserta terdaftar berdasarkan
beberapa kriteria misalnya kondisi kesehatan peserta,
demografi, tingkat Pendidikan dll→untuk membuat
perencanaan penjadwalan pelayanan peserta & edukasi
2. Pelayanan berkelanjutan a. Meningkatnya kepercayaan peserta thd FKTP →pasien mau
kembali ke FKTP
b. Kualitas hubungan FKTP dan peserta berlangsung kontinu dan
optimal
c. FKTP memiliki family folder/informasi kesehatan per keluarga
dg tujuan : pelkes berorientasi pada keluarga, pelkes fokus
pada peserta & bukan pada penyakit yg diderita
15
 IMPLEMENTASI GATEKEEPER CONCEPT

NO. FUNGSI IMPLEMENTASI

d. FKTP lebih mengenal Peserta secara individu & keluarga shg dokter lebih
mengetahui permasalahan & penanganan kesehatan
e. FKTP dapat menjalankan program promotif & preventif yg lebih baik dan terfokus
pada individu
f. Rata2 waktu konsultasi. Setiap pasien minimal 15 menit
g. Peserta tdk ada keinginan pindah ke FKTP yg lain (trust building)
h. FKTP mempunyai tanggung jawab terhadap kebutuhan medik peserta yg terdaftar
padanya
i. Indikator menguatnya fungsi pelayanan yg berkelanjutan adalah: Jumlah peserta
yg pindah ke FKTP bukan karena pindah domisili rendah, Keluhan peserta terhadap
pelayanan dokter rendah, indeks kepuasan peserta thd dokter & FKTP meningkat

3. Pelayanan a. Pelayanan yg paripurna mengurangi rujukan utk pelayanan non spesialisasi yg bisa
Paripurna diberikan FKTP
(comprehen b. FKTP memberikan pelayanan yg komprehensif
siveness) c. Pada pelayanan promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif, dokter pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama sebagai manager untuk memberikan edukasi, promosi
kesehatan dan program pengelolaan Penyakit kronis. Fasilitas kesehatan tingkat
pertama juga harus memiliki program yang terorganisasi dan terukur untuk
pengelolaan terkait dengan edukasi, promosi, pembentukan klub risti, frekuensi
pemberian informasi yang teratur, sarana penyampaian informasi melalui berbagai
media termasuk menjadi motivator bagi peserta untuk hidup sehat
16
 IMPLEMENTASI GATEKEEPER CONCEPT

NO. FUNGSI IMPLEMENTASI

d. Pada pelayanan promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif, dokter pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai manager untuk memberikan
edukasi, promosi kesehatan dan program pengelolaan Penyakit kronis.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama juga harus memiliki program yang
terorganisasi dan terukur untuk pengelolaan terkait dengan edukasi,
promosi, pembentukan klub risti, frekuensi pemberian informasi yang
teratur, sarana penyampaian informasi melalui berbagai media termasuk
menjadi motivator bagi peserta untuk hidup sehat
5. Penguatan a. Fungsi koordinasi pelayanan:1) Mencegah dan mengurangi bahaya akibat
fungsi pelayanan yang tumpang tindih 2) Memudahkan dan mendekatkan
koordinasi pelayanan untuk orang dengan fleksibilitas terbatas 3) Memastikan
pelayanan kontinuitas pelayanan terutama jika pasien dilayani di fasilitas kesehatan lain
(coordination) 4) Sarana untuk meminta saran penanganan pasien (treatment) sebelum
diputuskan untuk dirujuk
b. Koordinasi antar fasilitas kesehatan tingkat pertama 1) Fasilitas kesehatan
Tingkat pertama dengan Jejaringnya Memastikan koordinasi antara dokter
dengan jejaringnya 2) Antar fasilitas kesehatan tingkat pertama satu dengan
yang lain.

17
 IMPLEMENTASI GATEKEEPER CONCEPT

NO. FUNGSI IMPLEMENTASI

c. Koordinasi fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas
kesehatan rujukan
6. Peningkatan Untuk menunjang pemberian pelayanan kesehatan yang berkualitas,
kompetensi fasilitas tenaga medis dan paramedis di fasilitas kesehatan tingkat pertama harus
kesehatan tingkat terus meningkatkan kompetensinya
pertama
7. Kendali mutu dan Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS
biaya Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.

18