PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 066 PEKKABATA
NPSN 40600723, Jl. Mr. Muh. Yamin No. 5 Pekkabata, Kecamatan Polewali
Kabupaten Polewali Mandar - Sulawesi Barat. Telp 042822610, Fax 042822610, Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 066 PEKKABATA
menerangkan bahwa :

Nama : NUR MAULIDYA ISMAIL

Tempat/Tanggal Lahir : KOLAKA UTARA/30-01-2012
NISN : 0123076217
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : ISMAIL
Ibu : HARDIANA YUSUF
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat : JL. MR. MUH. YAMIN NO. 45 RT/
RW 0/0 PEKKABATA - Kec.
Polewali - Kab. Polewali Mandar -
Prov. Sulawesi Barat, Kode Pos
91315
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 27-09-2019
Alasan Pindah :
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Polewali Mandar, 27-09-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 066
PEKKABATA

( Talib, S.pd., M.pd. )

NIP : 196805161991031013

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 066 PEKKABATA
NPSN 40600723, Jl. Mr. Muh. Yamin No. 5 Pekkabata, Kecamatan Polewali
Kabupaten Polewali Mandar - Sulawesi Barat. Telp 042822610, Fax 042822610, Email

SD NEGERI 066 PEKKABATA