PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOPLANG
Jl. Raya Doplang – Kunduran Km 0,5 Doplang Telp (0296) 4311020

PENGUMUMAN

Bahwa berdasarkan perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan Cabang

Pati dengan UPTD Puskesmas Doplang (Nomor 451/KTR/VI-11/1218; Nomor
440/1287/2018) tentang ruang lingkup Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan
Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), disebutkan bahwa pelayanan kesehatan
peserta JKN adalah sesuai dengan isi perjanjian kerjasama tersebut.
Pelayanan kesehatan peserta JKN harus memenuhi persyaratan sebagai
berikut:
a. kartu JKN peserta masih aktif.
b. atas indikasi medis bukan permintaan pasien.
c. ruang lingkup pelayanan kesehatan yang sesuai dengan isi perjanjian
kerjasama adalah sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan
nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Tindakan medis dan atau bahan medis yang tidak termasuk dalam perjanjian
kerjasama, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan, sehingga peserta JKN tidak
dapat menggunakan Haknya di UPTD Puskesmas Doplang.

Doplang. 26 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Doplang

dr. Sapta Eka Putra, MHKes

NIP. 19670909 200904 1 001