SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Latsar Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan II pada Politeknik Penerbangan Palembang Tahun 2019, saya
yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengka : Rohli Janiarti, A.Md. Keb

NIP : 19920430 201903 2004
Instansi : RSUD Tais
Jabatan : Bidan Terampil

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Latsar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap Surat
Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia di tuntut secara hukum di pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tais, 25 September 2019

Peserta

Rohli Janiarti, A.Md. Keb

NIP. 19920430 201903 2004
Mengetahui Pimpinan/Orang Tua

(....................................)