Laporan kasus

Skenario 2

Wanita 34th datang ke RS dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak 4 hari yang lalu. Diagnosa
bronkopneumonia.

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : pegawai asuransi
Agama : islam
Alamat : jl. Jhoni anwar no 15, padang
Tanggal masuk : 2 september 2019

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
 Sesak nafas dan batuk sejak 4 hari yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak nafas sejak 4 hari yang lalu, sesak tidak berbunyi menciut, tidak
dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan makanan. Riwayat sesak nafas sebelumnya
disangkal
 Batuk meningkat sejak 4 hari yang lalu, batuk berdahak berwarna kekuningan.
Riwayat batuk berdarah disangkal. Riwayat batuk sudah sejak 1 bulan yang lalu
 Nyeri dada kanan sejak 4 hari yang lalu, dirasakan hilang timbul. Nyeri dada
seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan meningkat pada saat pasien batuk. Nyeri
tidak menjalar
 Demam sejak 2 hari yang lalu, semakin meningkat. Demam disertai menggigil,
tidak disertai keringat malam.
 Penurunan nafsu makan sejak 2 minggu yang lalu
 Tidak ada sembab pada kedua tungkai kaki
 Frekuensi dan warna BAK biasa, tidak ada riwayat kencing berpasir
 Frekuensi dan konsistensi BAB
3. Riwayat Pengobatan
 Pasien sudah berobat untuk keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu ke
puskesmas, diberikan obat namun pasien lupa nama obat.
 Setelah obat habis, tidak ada perbaikan dari pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat mendapat OAT sebelumnya disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada
 Riwayat asma pada keluarga ada
 Riwayat penyakit TB pada keluarga disangkal
 6. Riwayat Habituasi, Lingkungan, Pekerjaan, dll
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat berkontak dengan perokok aktif (+)
 Riwayat berkontak dengan penderita batuk-batuk lama (+)
 Riwayat lingkungan : pasien tinggal di rumah semi permanen, ada ventilasi,
keadaan rumah lembab, pencahayaan cukup

III. Pemeriksaan Fisik

1. UMUM
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperatif
BB : 47 Kg
TB : 163 cm
Kesan : Gizi kurang
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102x/menit, cepat teratur
Suhu : 40°C
RR : 35x/menit
2. KEPALA
Normochepal, rambut hitam, sulit dicabut.
3. WAJAH
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada nyeri tekan
 Mata :
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada tanda radang
Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Pupil isiokor, diameter 3mm/3mm
Refleks cahaya (+/+)
 Hidung :
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada tanda radang
 Mulut :
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada sianosis, tidak ada tanda radang
4. LEHER
Inspeksi : tidak ada sikatrik, tidak ada terlihat massa dan pembesaran kelenjer
tiroid
Palpasi : tidak ada teraba massa dan pembesaran kelenjer tiroid, deviasi trakea
tidak ada, kelenjar getah bening tidak membesar
Pemeriksaan JVP : 5 -2cm H2O
5. TELINGA
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada tanda radang
6. THORAKS
 Paru Depan
Inspeksi : normochest, simetris on statis dan dinamis, retraksi
dinding dada kanan (+)
Palpasi : fremitus dada kanan meningkat dibandingkan dada kiri
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru kiri, redup pada lapangan
paru kanan
Batas Paru-Hepar → ditemukan setinggi ICS 5, linea midclavicula dextra,
redup
Auskultasi : suara nafas bronkovesikular, ronkhi basah halus pada paru
dextra
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di RIC 5, linea midclavicula sinistra,
angkat kuat, tidak ada thrill
Perkusi :
- Batas Jantung Kanan → RIC 3-4 , linea parasternal dextra
- Batas Pinggang Jantung → RIC 2, linea parasternal sinistra
- Batas Jantung Kiri → RIC 5, linea midclavicula sinistra
Auskultasi : tidak ada bising jantung
7. PUNGGUNG
 Paru Belakang
Inspeksi : tidak ditemukan kelainan, simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus dada kanan meningkat dibandingkan kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru kiri, redup pada lapangan
paru kanan
Batas Paru Bawah → ditemukan setinggi Th 10 dan peranjakan paru setinggi
Th 12
Auskultasi : suara nafas bronkovesikular, ronkhi basah halus pada paru
dextra
8. ABDOMEN
Inspeksi : flat abdomen, tidak ditemukan kelainan, tidak ada tanda radang,
tidak ada hernia umbilikalis, tidak terlihat massa
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran organ, tidak ada nyeri
tekan dinding abdomen
- Hepar → teraba lunak, pinggir tajam, rata
- Limfa → normal
- Ginjal → terba ginjal bagian dextra
Perkusi :
- Limfa → S1
- Ginjal → tidak ada nyeri ketok
Auskultasi : bising usus normal (8x/mnt)
9. EKSTREMITAS ATAS
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada tanda radang
Refilling capiler normal (< 2dtk)
Akral hangat
10. EKSTREMITAS BAWAH
Tidak ditemukan kelainan, tidak ada tanda radang
Akral hangat
IV. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium
 Darah Rutin :
- HB
- Leukosit
- Hematokrit
- Trombosit
 BTA Sputum
 Laju Endap Darah (LED)
 Tes Cepat Molekular
 Rotgen Thoraks
V. Diagnosis
Bronchopneumonia
VI. Diagnosis Banding
TB paru
Pleuropneumonia
Brochitis Kronik
Efusi Pleura