PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BOLAANG MONGONDOW UTARA BOLAANG MONGONDOW UTARA
JlnDesaTomuagu, Kecamatan Bolangitang Barat KodePos 95764 JlnDesaTomuagu, KecamatanBolangitang Barat KodePos 95764
Email:rsudbolmut@yahoo.com Email:rsudbolmut@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No RM : Dokter : No RM : Dokter :
Nama Pasien : Tanggal Periksa : Nama Pasien : Tanggal Periksa :
Jenis Kelamin : Bagian : JenisKelamin : Bagian :
Tanggal Lahir : Diagnosa Semetara : Tanggal Lahir : Diagnosa Semetara :
Harap Beri Tanda ( √ ) pada pemeriksaan yang dinginkan Harap Beri Tanda ( √ ) pada pemeriksaan yang dinginkan
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PEMERIKSAAN URINE PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PEMERIKSAAN URINE
DARAH LENGKAP URINE SEWAKTU DARAH LENGKAP URINE SEWAKTU
DARAH RUTIN URINE 24 JAM DARAH RUTIN URINE 24 JAM
GOLONGAN DARAH GOLONGAN DARAH

PEMERIKSAAN KIMIA DARAH PEMERIKSAAN HEMATOLOGI PEMERIKSAAN KIMIA DARAH PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
GLUKOSA SEWAKTU HbsAg GLUKOSA SEWAKTU HbsAg
GLUKOSA PUASA HIV GLUKOSA PUASA HIV
GLUKOSA 2 JAM PP PEMERIKSAAN ELEKTROLIT GLUKOSA 2 JAM PP PEMERIKSAAN ELEKTROLIT
ASAM URAT KALIUM (K) ASAM URAT KALIUM (K)
KOLESTROL NATRIUM (NA) KOLESTROL NATRIUM (NA)
HDL KLORIDA (CL) HDL KLORIDA (CL)
LDL Ph LDL Ph
TRIGLISERIDA PEMERIKSAAN HEMOSTATIS TRIGLISERIDA PEMERIKSAAN HEMOSTATIS
UREUM PT UREUM PT
KREATININ APTT KREATININ APTT
SGOT PEMERIKSAAN BAKTERI DAN PARASIT SGOT PEMERIKSAAN BAKTERI DAN PARASI

SGPT BTA SPUTUM SGPT BTA SPUTUM

PEMERIKSAAN NAPZAH MALARIA PEMERIKSAAN NAPZAH MALARIA

PEMERIKSAAN NARKOBA MENGETAHUI, PEMERIKSAAN NARKOBA MENGETAHUI,

DOKTER PENGIRIM DOKTER PENGIRIM