INFORMED CONSENT

No.Dokumen : SOP/UKP/RJ/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 15 April 2017
Halaman :1/2 halaman

UPTD Puskesmas
Cireunghas dr.Yosef Sasmita, MHKes
Nip.197410102006041006
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas No. /2017 tentang
4. Referensi Permenkes Nomor 290 tahun 2008, tentang persetujuan tindakan
kedokteran
5. Alat-alat/Bahan Alat tulis, form informed consent
6. Prosedur/Langkah 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan
-langkah
mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu
bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
 Bagan alir
SOP INFORMED CONSENT

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan
Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan
ditandatangani

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit terkait BP umum,BP Gigi, KIA/KB, PONED

10. Dokumen terkait Rekam Medik, catatan medik

11. Rekaman historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan