HHH

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ................................................................................................................. i

DAFTAR TABEL ........................................................................................................ iii
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................... iv
BAB IPENDAHULUAN ............................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................ 1
1. Profil Organisasi........................................................................................... 1
2. Kebijakan Mutu ............................................................................................. 8
3. Proses Pelayanan......................................................................................... 9
B. RUANG LINGKUP ............................................................................................. 43
C. TUJUAN ............................................................................................................. 43
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN................................................................... 43
E. ISTILAH DAN DEFINISI ..................................................................................... 45
BAB IISISTEM MANAJEMEN DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN48
A. Persyaratan Umum ........................................................................................... 48
B. Pengendalian Dokumen ................................................................................... 48
1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu ............................................. 49
2. Distribusi Doumen Mutu ............................................................................ 49
3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu ................................................ 50
C. Pengendalian Rekam Implementasi ................................................................ 50
BAB IIITANGGUNG JAWAB MANAJEMEN ............................................................ 51
A. Komitmen Manajemen...................................................................................... 51
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien ........................................................................... 51
C. Kebijakan Mutu ................................................................................................. 51
D. Tanggung Jawab dan Wewenang Personal Organisasi ................................ 52
E. Ketua Tim Mutu ................................................................................................. 52
F. Komunikasi Internal ......................................................................................... 54
BAB IVTINJAUAN MANAJEMEN ............................................................................ 55
A. Umum ................................................................................................................ 55
B. Masukan Tinjauan Manajemen ........................................................................ 55
C. Luaran Tinjauan ................................................................................................ 56
BAB VMANAJEMEN SUMBER DAYA .................................................................... 57
A. Penyediaan Sumber Daya ................................................................................ 57
B. Manajemen Sumber Daya Manusia ................................................................. 57
i
C. Infrastruktur ...................................................................................................... 57
BAB VIPENYELENGGARAAN PELAYANAN ......................................................... 58
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .............................................................. 58
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) ..................................... 66
1. Perencanaan pelayanan Klinis .................................................................. 66
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan ....................................... 66
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis ........... 67
BAB VIIPENUTUP .................................................................................................... 88
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 1Jumlah Penduduk diUPTD Puskesmas Nanggela Kecamatan Greged .... 4

Tabel 2Jenis dan Jumlah Ketenagaan di UPTD Puskesmas Nanggela Tahun 2019
............................................................................................................................ 5
Tabel 3Indikator Kinerja, Indikator Mutu Klinis serta Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis di UPTD Puskesmas Nanggela ............................................ 10
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1Peta Posisi Puskesmas Nanggela Kabupaten Cirebon ......................... 3

Gambar 2Peta wilayah kerja Puskesmas Nanggela ............................................... 3
Gambar 3Hak Sasaran UKM ................................................................................... 60
iv
BAB I
PENDAHULUAN
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan
teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan
tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang : menyelenggarakan
Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan
dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip
koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik
rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi
medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan
tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam
manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas
yang bermutu sesuai dengan harapan.
Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas
Nanggela. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual
ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. Sistem
Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 02 Januari 2019
Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses
pelaksanaan akreditasi di UPTD Puskesmas Nanggela. Manual ini juga sebagai basis
mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di UPTD Puskesmas Nanggela.
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya
kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor
441/4070/-SK/Sekretariat/IX/2017 tentang Struktur Organisasi dan Kategori
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di Kabupaten Cirebon.
1
Kecamatan Greged dibagi menjadi 2 wilayah kerja Puskesmas, yaitu
Puskesmas Kamarang dan Puskesmas Nanggela.Kriteria Puskesmas
Nanggela ini termasuk Puskesmas pedesaan, sebagaimana lokasi dan
aksesibilitasnya dapat digambarkan sebagai berikut: Wilayah kerja UPTD
Puskesmas Nanggela merupakan wilayah dengan kondisi daerah dataran
tinggidengan suhu berkisar 23° – 33 °C. Lokasi gedung Puskesmas berada di
Desa Nanggeladi jalan RA Kartini nomor 59, Jarak dari pusat Ibu kota
Kabupaten 25 km dan jarak dari Rumah Sakit terdekat yaitu 13 km.
Secara geografis, UPTD Puskesmas Nanggela terletak di Desa
Nanggela Kecamatan Greged Kabupaten Cirebon, dan berbatasan dengan ;
a) Sebelah Barat :Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Kamarang
b) Sebelah Timur :Berbatasan dengan wilayah Puskesmas
Astanajapura
c) Sebelah selatan :Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Kamarang
d) Sebelah Utara :Berbatasan dengan Wilayah Puskesmas
Mundu
UPTD Puskesmas Nanggelamemiliki luas Wilayah Kerja 2.295.161 M2

terdiri dari 4 desa dari 10 desa di wilayah kecamatan Greged, yaitu desa
Gumulung Tonggoh, Gumulung Lebak,Lebak Mekar dan Nanggela.
Gambaran posisi wilayah kerja Puskesmas disajikan dalam gambar 1

dalam peta wilayah kerja sebagai berikut :
2
Gambar 1
Peta Posisi Puskesmas Nanggela Kabupaten Cirebon
Gambaran posisi
Puskesmas
Nanggela
Gambar 2
Peta wilayah kerja Puskesmas Lurah
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Nanggela terdiri dari 4 Desa yaitu

Desa Gumulung Tonggoh, Desa Gumulung Lebak,Desa Lebak Mekar dan
Desa Nanggela, dengan jumlah penduduk 34.680 jiwa, dengan jumlah Kepala
Keluarga sebanyak 10.344 Kepala Keluarga.
3
Keberadaan Puskesmas Nanggela saat ini melayani penduduk 4 desa
di wilayah kerja Puskesmas Nanggelasebanyak 34.680 jiwa dengan proporsi
penduduk Laki-laki sebanyak 17.774 (51,25%) dan perempuan sebanyak
16.994 (48,75%). Adapun jumlah penduduk perdesa yang merupakan juga
sebagai sasaran dalam upaya kesehatan dapat dilihat pada Tabel 1 dibawah
ini :
Tabel 1
Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Nanggela Kecamatan Greged
Tahun 2018
Penduduk
Jumlah
No Nama Desa
KK L P Total
1 Nanggela 1792 3351 3130 6.481
Gumulung
2 3149 5136 4930 10.066
Lebak
Gumulung
3 2622 4508 4474 8.982
Tonggoh
4 Lebak Mekar 2781 4779 4372 9.151
JUMLAH 10.344 17.774 16.994 34.680
Jumlah Instansi pendidikan terdiri dari Paud (11), TK (11), SD (11),

SMP/MTS (6), SMK (1) MA (1).
Kegiatan Posyandu di 4 Desa dengan jumlah kader aktif sebanyak

130kader yang terdistribusi pada 33 Posyandu, dengan strata Posyandu
Purnama 1 (33%), Pratama 26 (79%), Madya 6 (18%). Dan keberadaan
Posbindu ada 4unit yang tersebar di 4 Desa wilayah kerja Puskesmas
Nanggela.
Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan

kesehatan di tangani oleh pegawai yang berjumlah 39 orang, terdiri dari 13
PNS dan 26 pegawai sukwan Puskesmas. Distribusi menurut Jenis dan fungsi
ketenagaan pada tabel 2, sebagai berikut :
4
Tabel 2
Jenis dan Jumlah Ketenagaan
UPTD Puskesmas Nanggela
Tahun 2019
JUMLAH
NO UNIT KERJA PNS SUKWAN
L P L+P L P L+P
Tenaga
Kesehatan
1 Kepala
0 1 1 0 0 0
Puskesmas
2 Tenaga Medis
a. Dokter 0 0 0 0 0 0
Spesialis
b. Dokter 0 1 1 0 1 1
Umum
c. Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0
3 Tenaga Keperawatan
a. Bidan 0 5 5 0 4 4
Puskesmas
b. Bidan Desa 0 1 1 0 7 7
c. Perawat 0 2 2 3 2 5
d. Perawat 1 0 1 0 0 0
Gigi
3 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker 0 0 0 0 1 1
b. Petugas 0 0 0 0 1 1
obat
4 Tenaga Kesehatan Masyarakat
a. Promkes 0 0 0 0 1 1
b. Sanitarian/ 0 1 1 0 0 0
Kesling
5 Tenaga
0 0 0 0 1 1
Pelaksana Gizi
6 Tenaga Teknis Medis
Analis 0 0 0 0 1 1
Kesehatan
7 Pendaftaran
0 0 0 0 2 2
dan Medrek
5
SUB JUMLAH I
1 11 12 3 21 24
PUSKESMAS
Tenaga Non
Kesehatan
1 Tata Usaha 1 0 1 1 1 2
2 Petugas Kebersihan = 1
3 Keamanan =0
SUB JUMLAH II 1 0 1 1 1 2
JUMLAH TOTAL
2 11 13 4 22 26
TENAGA
Sarana dan Prasarana gedung Puskesmas Nanggela ini berdiri diatas

luas tanah 1.150 M2 dan status kepemilikan tanah adalah milik desa
Nanggela. Gedung Puskesmas memiliki dua lantai dimana bagian lantai
pertama adalah tempat pendaftaran dan pelayanan, sedangkan bagaian atas
adalah ruangan kepala puskesmas, ruang TU dan ruang pertemuan (aula),
Sarana Kendaraan : Sarana untuk menunjang kegiatan Puskesmas
Nanggela ini dilengkapi 1 unit mobil Pusling yang digunakan untuk kegiatan
rujukan, untuk kegiatan luar gedung.
Sarana Sistem Informasi : Sarana penunjang kegiatan manajemen
Administrasi dan sistem informatik Puskesmas memiliki 5 laptop, 7 komputer,
dan wifi.
Tugas pokok UPTD Puskesmas Nanggela sebagai unsur pelaksana
teknis operasional, yaitu: Melaksanakan kebijakan operasional sebagian
tugas dinas di bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan
pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara paripurna di
wilayah kerjanya.
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPTD Puskesmas
Nanggela mempunyai fungsi sebagai berikut :
1.1. Penyusunan rencana kegiatan UPTD Puskesmas;
1.2. Penyusunan dan evaluasi data upaya kesehatan kesejahteraan
kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, perbaikan gizi, perawatan
kesehatan masyarakat, pencegahan dan pemberantasan penyakit,
imunisasi, pengobatan dan penyuluhan kesehatan;
1.3. Penyiapan bahan penyusunan petunjuk teknis pelayanan kesehatan dan
pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara
paripurna di wilayah kerjanya;
6
1.4. Pelaksanaan operasional pelayanan kesehatan kepada masyarakat di
wilayah kerjanya;
1.5. Pelaksanaan operasional pembinaan pengembangan upaya kesehatan
masyarakat secara paripurna di wilayah kerjanya;
1.6. Pelaksanaan Administrasi umum dalam bidang tugasnya;
1.7. Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang tugasnya;
1.8. Pengendalian dan pengevaluasian pelaksanaan tugas UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat;
1.9. Pelaporan pelaksanaan tugas UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat;
1.10.Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan arahan atasan dalam
lingkup bidang tugasnya.
a. Visi Organisasi
“Terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang Berkualitas Prima Menuju
Masyarakat yang Sehat dan Mandiri”
b. Misi Organisasi
Untuk mencapai Visi Organisasi tersebut, disusun Misi dalam 4 (empat) point
di Puskesmas Nanggela sebagai berikut :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
profesional;
2) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang ramah dan inovatif;
3) Mendorong kemandirian hidup sehat melalui kemitraan antara puskesmas
dan masyarakat.
c. Tujuan Puskesmas
1) Mewujudkan masyarakat yang memiliki Perilaku Hidup Bersih dan Sehat;
2) Mewujudkan masyarakat yang memiliki derajat kesehatan yang optimal,
baik individu, kelompok dan masyarakat;
3) Mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu.
d. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Nanggela didasarkan kepada
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor
441/4070/-SK/Sekretariat/IX/2017 tentang Struktur Organisasi dan Kategori
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) di Kabupaten Cirebon.
f. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Nanggela adalah “Sehat Masyarakatku Prima
Pelayananku”.
g. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, UPTD Puskesmas Nanggela
berkomitmen untuk menerapkan tata nilai PRIMA, sebagai berikut :
7
1) P : Profesional Memiliki kompetensi dan kemampuan
dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang terbaik dengan mengutamakan
norma-norma dan keselamatan dalam
proses pelayanan.
2) R : RAMAH Memiliki sikap yang sopan dan santun

kepada masyarakat dan rekan kerja dengan
senyum, sapa, salam,empati, rajin dan
amanah.
3) I : INOVATIF Memiliki jiwa pembaharuan, giat belajar dan

bekerja dan selalu berorientasi kedepan.
4) M : MITRA Menjalin kerjasama atau kesepakatan

antara individu, kelompok dan organisasi
untuk peningkatan pelayanan kepada
masyarakat.
5) A : AMAN Dapat mengidentifikasikan resiko seminimal

mungkin dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat.
2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPTD Puskesmas Nanggela telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh
seluruh jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan Mutu
tersebut adalah :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Nanggela
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan serta
keselamatan pasien dengan motto “Sehat Masyarakatku Prima Pelayananku”.
b. UPTD Puskesmas Nanggela mempunyai Budaya Mutu yang diterapkan pada
wilayah kerja Puskesmas, yaitu Budaya Malu meliputi:
1) Malu kalau tidak kompeten;
2) Malu kalau tidak memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien;
3) Malu kalau tidak senyum;
4) Malu kalau pelayanan tidak sesuai SOP;
5) Malu kalau tidak inovatif;
6) Malu tidak menanyakan identitas pasien dengan lengkap;
7) Malu tidak cuci tangan;
8
8) Malu tidak menggunakan APD;
9) Malu tidak menjaga kebersihan dan kerapihan lingkungan.
3. Proses Pelayanan
Sistem Manajemen Mutu dalam Dokumen Manual Mutu ini diuraikan
dengan menjelaskan proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh
UPTD Puskesmas Nanggela. Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas
Nanggela ini sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 Tahun 2014 terdiri dari upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan upaya
kesehatan diatas dilaksanakan pelayanan penunjang. Adapun uraian pelayanan
di UPTD Puskesmas Nanggela dalam implementasi manual mutu ini sebagai
berikut :
a. Upaya Pelayanan Puskesmas
1) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial :
 Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS;
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan;
 Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM;
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKM;
 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;
 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat.
b) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan :
 Pelayanan Kesehatan Jiwa
 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD/ UKGS);
 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer;
 Pelayanan Kesehatan Olahraga;
 Pelayanan Kesehatan Indera;
 Pelayanan Kesehatan Lansia;
 Pelayanan Kesehatan Kerja.
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
 Pelayanan Pemeriksaan Umum (BP Umum);
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (BP Gigi);
 Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP (BP KIA);
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKP (Konsultasi Gizi/ Pojok Gizi);
 Pelayanan Kefarmasian;
 Pelayanan Laboratorium.
b. Indikator Kinerja, Indikator Mutu Klinis serta Indikator Perilaku Pemberi
Layanan Klinis
9
Tabel 3
Indikator Kinerja, Indikator Mutu Klinis serta Indikator Perilaku Pemberi Layanan
Klinis di UPTD Puskesmas Nanggela
SASARAN MUTU UPTD PUSKESMAS NANGGELA

NO Sasaran Mutu Umum Target
1 Jam buka pelayanan Puskesmas setiap hari jam 08.00 s.d 100%
14.30 WIB
2 Survey kepuasan pasien 4x/tahun
3 Masa tunggu pasien/pasien di loket pendaftaran sampai Rekam <25 menit
Medis siap diambil petugas unit pelayanan /pasien
4 Kelengkapan Rekam Medis sampai disimpan kembali maksimal 100%
1x24 jam
5 Kelengkapan pengisian dokumen Informed consent setelah 100%
mendapat informasi jelas
6 Tanggapan dalam kasus KLB diukur dari penerimaan pesan 24 jam
sampai investigasi
7 Tanggapan dalam pencarian dokumen arsip administrasi/data 10 mnt
8 Kehadiran pegawai 95%/bulan
9 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi disetiap unit pelayanan 100%
dan petugas menggunakan APD
10 Peningkatan jumlah pengguna puskesmas 1%/bulan
Sasaran Keselamatan Pasien/ Pasien

1 Tidak terjadi kesalahan identitas pasien/pasien 100%
2 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
3 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan 100%
keperawatan
4 Pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas 100%
5 Mengurangi resiko bahaya akibat jatuh 100%
6 Komunikasi efektif 100%
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
10
N NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
JENIS VARIABEL
O 10 8 6 4 2 0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Makna dari visi
c. Keterkaitan
dengan Visi Dinas
d. Keterkaitan
dengan Visi Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
e. Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
f. Pemahaman Staf
tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian
dengan tujuan
untuk mencapai
Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi
(minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaa Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas: Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Ada, Analisa
Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan
Masalah
f. Ada, Prioritas
Pemecahan
Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of
Action (POA)
i. Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Perencanaan Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas memuat
Uraian Permasalah
a. Masalah
Kesehatan
11
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan
Fungsi Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab Masalah
(4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana 11-12 8-10 5-7 2-4 1 Tidak
Evaluasi/ Indikator kali/tahu kali/ta kali/ta kali/ta kali/tah Ada
Keberhasilan. n hun hun hun un
Lokakarya Mini
Bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan
setiap bulan di
Puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh
staf di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu
dan Bidan di desa
serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas,
dengan keluaran
Rencana kerja Bulan
yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
bulanan : Item Item Item Item Item Ada
a. Sosialisasi
masalah masalah
kesehatan terkini
b. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang
telah dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
: Item Item Item Item Item Ada
a. Dipimpin oleh
camat atau
sekcam
b. Dihadiri minimal 5
sektor terkait :
disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang
telah dilaksanakan
d. Sosialisasi
masalah masalah
kesehatan terkini
12
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti
fisik yang lain
1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LB 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Pola Penyakit
terbanyak (Data 21
Penyakit
terbanyak)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (Cakupan
Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
KepalaPuskesmas.
13
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (a.l.
Cakupan Program
UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan
Sarana dan
Fasilitas
Pelayanan)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya
Manusia di
Puskesmas
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala Puskesmas
14
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang
ada di Puskesmas
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
f. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Biasa (KLB) : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada W1 dan atau
W2
b. Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
Senin
c. Ditanda tangani
oleh Kepala
Puskesmas dan
Pengelola Program
d. Dibuat Penyajian
Data Kejadian Luar
Biasa atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak
a. Ada 5-6 Item 3 Item Item Item Ada
b. Kesesuaian Item
dengan
Perencanaan
Puskesmas
c. Kesesuaian
dengan Data
Laporan Bulanan
dan Tahunan
d. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output dan
Outcome
e. Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian
Program
15
f. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian
dengan Output
Program
c. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan Output
d. Dibuatnya Jadwal
Kegiatan
e. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1- Tidak
data laporan SP3 item item item item 2 item Ada
dengan data yang
dilaporkan program
a. LB3 KIA dengan
PWS KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan
laporan
Immunisasi
d. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
e. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
TB Paru
f. LB3 P2P dengan
laporan Kusta
g. LB3 P2P dengan
laporan
Pneumonia
h. LB3 P2P dengan
laporan Malaria
i. LB4 dengan
laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Ada Ada Tidak
Pengisian Rekam rekam rekam ada
Medik medik, medik, rekam
a. Ada rekam/ Status sesuai tidak medik
Pasien standar, sesuai
b. Sesuai Standar terisi standa
terdiri dari lengkap r, tidak
 Identitas Pasien terisi
 Tanggal/ Waktu lengka
 Anamnesa p
 Pemeriksaan
Fisik/
penunjang
medik
 Diagnosa
16
 Pengobatan/
tidakan
 Tanda tangan
oleh pemeriksa/
dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
Data di Puskesmas setiap setiap setiap setiap tidak perna
bulan 3 6 satu tentu h
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Jika ada Jika Jika Jika Jika
Puskesmas item ada ada, hanya tidak
a. Ada no.1,2,3 item item ada ada
b. Data tahun yang ,4 no.1. no.1 item item
bersangkutan ditamb dan 2 no. 1 no.1
c. Kesinambungan ah
sata satu dengan no.2.&
data lainnya yang no.3.
terkait (lihat data
sasaran
kesehatannya/
penduduknya yang
sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21. Penyajian Data Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, 1- Tidak
Program Kesehatan item item item 3,4 2 item Ada
a. Ada item
b. Situasi Daerah,
misal geografi,
jalur angkutan,
desa
c. Fasilitasi
Kesehatan, misal
Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah
bersalin, Balai
Pengobatan,
Posyandu dan lain
lain
d. Sarana Pendidikan
misal SD, SMP,
SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
e. Data
kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-
desa/ kelurahan,
penduduk per-
golongan umur,
per-jenis kelamin
f. Vital Statistik, misal
jumlah kematian
kasar, kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
17
g. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut
jenis ketenagaan
h. Gambaran 10
Penyakit terbanyak
i. Gambaran
Cakupan program-
program (minimal 6
program wajib)
j. Distribusi
Penyebaran
Penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkolosis, Diare,
DBD, HIV/AIDS
dan lain lain
II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Obat, Narkotika, Item Item Item Item Item Ada
Psikotropika
a. Petugas
puskesmas
membuat
permintaan obat
menggunakan form
LPLPO
b. Semua kolom
dalam LPLPO diisi
lengkap
c. Puskesmas
menetapkan stok
optimum untuk
setiap item
d. PLPO
ditandatangani
kepala puskesmas,
petugas
puskesmas, kepala
GFK Kab/kota dan
Kepala Dinas
Kesehatan
Kab/kota obat
e. LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu)
tahun terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Narkotika dan Item Item Item Item Item Ada
Psiktropika
a. Ada petugas
khusus di
puskesmas yang
bertugas menerima
obat
b. Petugas selalu
18
memeriksa
kemasan dan
bentuk fisik obat
pada saat
penerimaan obat
c. Petugas memeriksa
kesesuaian antara
obat yang diterima
dengan item obat
yang dikirim dan
yang tercatat dalam
LPLPO
d. Petugas memeriksa
dan mencatat
tanggal kadaluarsa
obat
e. Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat
dalam buku
penerimaan obat,
serta mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam
buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
obat yang diragukan Item Item Item Item Item Ada
kualitasnya
a. Petugas
menolak/tidak
menerima obat
yang kadaluarsa
atau obat rusak
b. Petugas
menyimpan secara
terpisah obat
rusak/kadaluarsa
c. Terdapat buku
catatan obat rusak
dan kadaluarsa
d. Terdapat Berita
Acara Pemusnahan
obat
rusak/kadaluarsa
e. Terdapat
kesesuaian antara
obat
rusak/kadaluarsa
dengan catatan
2.4. Lokasi dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
kelengkapan Item Item Item Item Item Ada
penyimpanan obat di
gudang
a. Gudang obat
terpisah dari ruang
pelayanan
b. Tersedia kartu stok
seluruh item obat
19
yang ada
c. Tersedia buku
penerimaan obat
d. Tersedia rak
penyimpanan atau
pallet
e. Tersedia cukup
ventilasi, sirkulasi
udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas Item Item Item Item Item Ada
a. Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang / tersedia
ruang yang cukup
untuk bergerak
b. Bersih, tidak
berdebu, atap
gudang obat dalam
keadaan baik dan
tidak ada yang
bocor
c. Jendela
mempunyai teralis
d. Sarana / Gudang
Obat selalu
terkunciKunci
dipegang oleh satu
orang petugas
e. Bebas dari tikus,
kecoa, dan
tandatanda yang
menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia lemari Item Item Item Item Item Ada
khusus untuk
narkotika
b. Tersedia lemari es
khusus untuk
produk tertentu
c. Obat
dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
d. Obat dengan
kadaluarsa lebih
pendek disimpan
lebih depan
dibandingkan
dengan obat yang
mempunyai masa
kadaluarsa lebih
panjang ( First
Expire First Out )
e. Untuk obat yang
tidak mempunyai
20
masa kadaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya.
Yang lebih dahulu
datang disimpan
lebih depan
dibandingkan
dengan yang
datang belakangan
(First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia rencana Item Item Item Item Item Ada
dan jadwal
distribusi obat ke
sub unit
b. Tersedia
permohonan
permintaan dari
masingmasing sub
unit
c. Tersedia catatan
pengiriman,
penerimaan,
pemerikasaan
barang oleh sub
unit
d. Tersedia laporan
distribusi kepada
Kepala Puskesmas
dari sub unit
dengan
menggunakan
LPLPO sub unit
e. Tersedia sarana
repacking
Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
obat Item Item Item Ada
a. Adanya buku
pencatatan harian
pemakaian obat
b. Resep yang
dilayani dicatat dan
disimpan sesuai
dengan masing-
masing kelompok
pasien (umum,
Gakin/ Gratis,
Askes dan lain-lain)
c. Arsip resep
disimpan di tempat
khusus
sekurangkurangnya
selama 3 (tiga)
tahun
21
2.9. Kelengkapan Resep Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, 1- tidak
Obat ≥10 8-9 6-7 4-5 3 item ada
a. Setiap resep diberi item item item
nomor urut tiap
harinya
b. Mencantumkan :
nama penulis resep
c. Mencantumkan :
alamat puskesmas
d. Mencantumkan :
nama obat
e. Mencantumkan :
cara pakai
f. Mencantumkan :
Tanda tangan/
paraf
g. Mencantumkan :
nama pasien
h. Mencantumkan :
alamat pasien
i. Mencantumkan :
jenis kelamin
j. Mencantumkan :
umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan Ada, ≥5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
obat Item Item Item Item Item Ada
a. Tidak terdapat obat
yang telah
disimpan/dikemas
dalam wadah yang
siap diberikan
kepada pasien
b. Tidak mengambil
obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet
secara langsung,
tapi menggunakan
sendok/spatula
c. Tidak terdapat obat
berlebih di luar
wadah obat
(petugas kamar
obat
mengembalikan
kelebihan
tablet/kapsul ke
dalam wadah dan
ditutup sebelum
membuka yang lain
)
d. Tidak terdapat obat
puyer yang
dikemas sebelum
ada permintaan
resep
e. Tidak menyediakan
obat antibiotika
yang telah dioplos
22
sebelum
permintaan
f. Jumlah obat yang
diberikan sesuai
dengan jumlah
yang tertulis pada
resep
2.11. Cara penyerahan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
dan pemberian Item Item Item Item Item Ada
informasi
a. Petugas kamar
obat memanggil
pasien berdasarkan
no urut dan
menanyakan
kembali nama
pasien dan no urut
setelah dipanggil
b. Petugas kamar
obat memberikan
informasi nama
obat, cara
pemakaian,
manfaat obat, apa
yang dilakukan bila
terdapat efek
samping obat
c. Petugas kamar
obat meminta
pasien untuk
mengulang
petunjuk yang telah
diberikan kepada
pasien
d. Petugas
memisahkan setiap
jenis obat dalam
kemasan yang
berbeda
e. Petugas kamar
obat memberi etiket
dan label pada
kemasan dengan
nama pasien,
tanggal, cara
pemakaian
2.12. Puskesmas selalu Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
membuat PWS Item Item Item Item Item Ada
indikator peresepan
a. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
kasus ISPA tidak
lebih dari 20 %
b. Presentase
penggunaan
antibiotika untuk
23
kasus diare tidak
lebih dari 20 %
c. Presentase
penggunaan injeksi
untuk kasus mialgia
tidak lebih dari 20
%
d. Ratarata jumlah
obat yang
diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
e. Penggunaan injeksi
tidak lebih dari 10
%
2.13. Kegiatan Pelayanan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Farmasi Klinik 10-11 7-9 4-6 2-3 item ada
a. SDM pengelola item item item item
obat adalah
apoteker sesuai
PPSI
b. Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi
(PIO) melalui
pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
c. Pelayanan
Informasi Obat
untuk petugas
kesehatan
d. Penyuluhan/
promosi kesehatan
kepada masyarakat
e. Konseling
f. Visite mandiri dan
visite bersama tim
medis
g. Pembuatan leaflet,
Newslatter, poster
obat
h. Home care
i. Evaluasi kegiatan
PIO dan
penyampaian hasil
evaluasi
j. PIO untuk pasien
rawat jalan dan
rawat inap
k. Ada ruangan untuk
konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
24
a. Puskesmas Item no. Item Item Item Item Tidak
mempunyai 1 no. 2 no. 3 no. 4 no. 5 ada
buku/catatan Doku
administrasi keuangan men
a. Dokumen lengkap Keuan
(buku kas berisi: gan
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
kegiatan dan
sumber anggaran
b. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
sumber anggaran
c. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk & uang
keluar) berdasarkan
kegiatan
d. Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen keuangan
lainnya tidak
lengkap
e. Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
b. Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
bulanan uang masuk- setiap setiap setiap satu Tidak Perna
keluar dalam buku kas bulan 3 6 tahun Tentu h
(tiga) (enam sekali
bulan ) bulan
c. Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
melakukan setiap setiap setiap satu Tidak Perna
pemeriksaan keuangan bulan 3 6 tahun Tentu h
secara berkala (tiga) (enam sekali
bulan ) bulan
d. Laporan Membu Memb Memb Tidak Membu Tidak
pertanggungjawaban at uat uat memb at memb
keuangan program laporan lapora lapora uat laporan uat
Jamkesmas. Laporan dan n n lapora keuang lapora
keuangan lengkap Mengisi keuan keuan n an n
meliputi Sisa dana format gan gan keuan tetapi keuan
tahun lalu; Total dana laporan dan dan gan tdk gan
Ynakes tahun keuang mengi mengi dan mengis dan
berjalan; Biaya Pelkes an si si mengi i tidak
yg dikeluarkan bulan dengan Forma Forma si format mengi
ini (untuk Yandas & lengkap t t Forma laporan si
persalinan) ; Biaya pelapo pelapo t format
Pelkes yang telah ran ran pelapo lapora
dikeluarkan sampai (Tidak (Tidak ran n
dgn bulan ini (untuk lengka lengka
Yandas & persalinan) p p dua-
salah duany
satuny a)
a)
25
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
catatan kepegawaian item –7 –5 –3 item ada
petugas / Daftar (no. 1 – item item item (no 1)
Urutan Kepangkatan 8) (no 1 (no 1 (no 1
(DUK) : Ada dan setiap – 6/7) – 4/5) – 2/3)
kolom berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan
NIP
3. Pendidikan
Terakhir
4. Umur
5. Pangkat /
Golongan
6. TMT Pangkat /
Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 Tidak
mempunyai arsip item –8 –6 –4 –2 ada
kepegawaian petugas (no. 1 – item item item item
(semua item dibuktikan 9) (no. (no.1- (no.1- (no.1-
dengan arsip) : 1–7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon
Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah
Pendidikan
Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji
Berkala
9. Surat Keterangan
Cuti
26
4.3. Puskesmas membuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Struktur Organisasi item item item item item ada
beserta uraian tugas (no. 1 – (no. 1 (no. 1 (no. 1 (no. 1)
dan tanggung jawab 5) – 4) – 3) – 2)
setiap petugas
1. Adanya Struktur
Organisasi yang
jelas
2. Adanya uraian
tugas dan
tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
3. Jabatan jelas
sesuai dengan
pendidikan dan
jenjang karier yang
ditetapkan
4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
4.4. Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

rencana kerja bulanan item item item item item ada
dan tahunan bagi (no. 1 & (no. 1 (no. 2, (no. 3
setiap petugas sesuai 2) & 4) 3 & 5) & 4)
dengan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100%
petugas
4. Rencana kerja
tahunan ada untuk
50% <100 %
petugas
5. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya ada
di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
27
4.5. Puskesmas melakukan Memen Meme Meme Meme Memen Tidak
pembinaan kepada uhi ke- nuhi nuhi nuhi uhi ada
petugas dengan cara 4 aspek ke-4 hanya hanya hanya
penilaian DP3, tersebut aspek 3 2 satu
pemberian dan terseb aspek aspek aspek
penghargaan, tepat ut dan terseb terseb tersebu
kesejahteraan waktu tidak ut dan ut dan t dan
petugas, dan tepat tepat tepat tepat
pemberian sanksi waktu waktu waktu waktu
a. Penilaian DP3
b. Pemberian
penghargaan
c. Kesejahteraan
petugas
d. Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak
mempunyai data lengkap meme meme meme sesuai ada
keadaan, kebutuhan, memen nuhi 5 nuhi 3 nuhi 1 dengan
Nakes, Non Nakes, uhi ke 7 –6 –4 –2 PP3
PNS, Non PNS, dan aspek aspek aspek aspek tahun
sesuai PP 32 1996
Tahun1996 / sesuai
format rutin Jawa
Barat
4.7. Puskesmas Ada, Ada,
mempunyai data item item
keadaan dan no.1 no.2
kebutuhan Bidan di
Desa
a. Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak
lengkap dengan
data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas Memen Meme Meme Meme Memen
mempunyai daftar uhi 5 nuhi 4 nuhi 3 nuhi 2 uhi 1
pejabat fungsional aspek aspek aspek aspek aspek
yang disusun
a. Perjenis tenaga
b. Membuat tugas
pokok dan fungsi
sesuai dengan
profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
d. DUPAK
ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
4.9. Puskesmas Ada, no. Tidak
mempunyai data 1 ada,
sarana pelayanan no. 2
kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
a. Ada, nilai 5
28
b. Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas Ada, no. Tidak

mempunyai daftar 1 ada,
Institusi Pendidikan no. 2
Kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
a. Ada
b. Tidak ada
II UKM
A UKM ESENSIAL
Promosi Kesehatan
Cakupan Komunikasi Interpersonal
5%
dan Konseling (KIP/K)
- Dalam Gedung
Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh
100%
petugas di dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-
100%
PHBS
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan
1 65%
PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat
melalui Penyuluhan Kelompok oleh 100%
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui persentase (%) Posyandu 65%
- Luar Gedung Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase
(%) Desa Siaga Aktif (untuk 60%
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk
kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/
50%
Keluarga melalui Kunjungan Rumah
2 Kesehatan Lingkungan Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75%
Cakupan Pengawasan Sarana Air
80%
Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban 75%
Cakupan pengawasan SPAL 80%
29
Cakupan Pengawasan Tempat-
75%
Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat
75%
Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75%
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 100%
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 100%
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
3 Kesehatan Ibu dan Anak 100%
Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
100%
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 95%
Cakupan deteksi resiko 100%
Cakupan Persalinan fasilitas
100%
pelayanan kesehatan
Cakupan Peserta KB Aktif 75%
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 100%
Cakupan Kunjungan Neonatus
100%
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
100%
yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 95%
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100%
4 Gizi Masyarakat Cakupan kasus gizi buruk yang
100%
mendapat perawatan
Cakupan balita yang ditimbang berat
84,50%
badannya (D)
Cakupan bayi usia kurang dari 6 bulan
47%
mendapat ASI Eksklusif
Cakupan bayi 6 bulan mendapat ASI
47%
Eksklusif
Cakupan rumah tangga
100%
mengkonsumsi garam beryodium
Cakupan balita 6-59 bulan yang
89,50%
mendapat kapsul Vitamin A
Cakupan bumil mendapat TTD minimal
97,50%
90 tablet selama masa kehamilan
30
Cakupan bumil KEK yang mendapat
80%
makanan tambahan
Cakupan balita kurus mendapat
85%
makanan tambahan
Cakupan remaja puteri mendapat TTD 25%
Cakupan ibu nifas mendapat kapsul
89,50%
vitamin A
Cakupan bayi dengan berat badan
-
lahir rendah (berat badan <2500 gram)
Cakupan balita mempunyai buku
89,50%
KIA/KMS (K)
Cakupan balita ditimbang yang naik
79,50%
berat badannya (N/D’)
Cakupan balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya dua kali berturut- <4%
turut (2T/D’)
Cakupan IMD <47%
Cakupan ibu hamil anemia <18%
Cakupan balita underweight (sangat
<9%
kurang + kurang)
Cakupan balita Stunting (sangat
<9%
pendek + pendek)
Cakupan wasting (sangat kurus +
<5%
kurus)
5 Upaya Pencegahan dan P2M

a. Pelayanan Imunisasi
- Imunisasi Dasar Cakupan HB0 98%
Cakupan BCG 98%
Cakupan POLIO 1 98%
Cakupan POLIO 2 95%
Cakupan POLIO 3 93%
- Imunisasi Lanjutan Cakupan POLIO 4 90%
Cakupan POLIO IPV INJ 98%
Cakupan DPT HIB 1 98%
Cakupan campak 90%
Cakupan boster DPT HIB 90%
31
Cakupan boster campak 90%
Cakupan TT 1 95%
Cakupan TT 2 90%
Cakupan TT3 ULANG -
Cakupan TT4 ULANG -
Cakupan TT5 ULANG -
CaKUPAN Imunisasi lengkap 85%
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal
100%
Child Immunization (UCI)
b. Surveilans Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90%
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100%
Cakupan Pengendalian KLB 100%
Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit
a. ISPA Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86%

Cakupan penemuan pasien baru BTA
76%
Positif (CDR)
Cakupan semua kasus TB yang diobati
b. TB Paru 100%
6 (CNR)
Cakupan Keberhasilan pengobatan TB
90%
semua type
Cakupan Penemuan Kasus TB
100%
(Resisten Obat) (MDR)
Cakupan pasien TB yang mengetahui
70%
status HIV
c. Diare Penemuan kasus Diare 100%
Jumlah kasus Diare yang diberi Oralit 100%
Jumlah Penemuan Kasus IMS/HIV
AIDS yang Datang ke Puskesmas
Jumlah Kegiatan Penyuluhan Hepatitis
100%
d. IMS ke Desa
Layanan ibu hamil yang mendapatkan
60%
layanan VCT
Jumlah Kegiatan penyuluhan IMS HIV
100%
AIDS Ke Desa
Jumlah Kegiatan penyuluhan IMS HIV
AIDS pada kelompok remaja di 100%
sekolah SMP/SMA
32
Cakupan Penderita DBD yang
100%
e. DBD ditangani
Insident Rate
Angka Kematian (CFR) <1%

Angka Bebas Jentik (ABJ) >95%
House Indeks (HI)
f. Kusta Kontak Survey Kusta
School Survey
ICF Insentiv Case Finding
a. Upaya Pengobatan Kunjungan rawat jalan 100%
7 Kunjungan rawat jalan gigi 100%
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
20%
b. Laboratorium laboratorium puskesmas
Cakupan jumlah pemeriksaan
10%
laboratorium yang dirujuk
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga
100%
Rawan)
8 Perawatan Kesehatan
Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Masyarakat 100%
Dibina
Cakupan Keluarga Mandiri III 100%
Pembinaan Dokcil 10%
9 UKS Pembinaan Kader Kesehatan Remaja
10%
(KKR)
Pemeriksaan Berkala Siswa SD/MI,
80%
SMP/MTS, SMA/SMK
Penjaringan Siswa TK, SD, SMP, SMK 100%
Pembinaan Sekolah Sehat 100%
B UKM PENGEMBANGAN
Cakupan Pembinaan Kelompok
1 Kesehatan olahraga 100%
Olahraga
Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%
2 Kesehatan Kerja Cakupan Penanganan Penyakit Akibat
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 100%
Hubungan Kerja (AHK)
3 Kesehatan Gigi dan Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
60%
Mulut di Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
80%
di TK
33
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
80%
dan Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
80%
dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
80%
dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 100%
Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 100%
Gigi
Deteksi Dini Gangguan Jiwa 100%
4 Kesehatan Jiwa
Penanganan Pasien Terdeteksi
100%
Gangguan Jiwa
Cakupan Skrining Kelainan atau
80%
gangguan refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan Kasus Kelainan
100%
Refraksi
5 Kesehatan Indera Cakupan Skrining Katarak 100%
Cakupan Penanganan Penyakit
100%
Katarak
Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes 100%
Militus ke RS
Cakupan kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 80%
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan
100%
Pendengaran di SD/MI yang ditangani
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia
6 USILA 70%
Lanjut
Pembinaan Posbindu 100%
Cakupan Pembinaan Upaya
13%
7 Kesehatan Tradisional Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional
100%
Terdaftar/ berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok 100%
34
Taman Obat Keluarga (TOGA)
Persentase desa/kelurahan yang
40%
Penyakit Tidak Menular melaksanakan kegiatan posbindu PTM
8
(PTM) Persentase perempuan usia 30-50
tahun yang dideteksi dini kanker 40%
serviks dan payudara
9 Kesehatan Haji Pemeriksaan Tahap I Calon Haji 100%
Pelacakan Kesehatan Haji (K3JH) 100%
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Jenis Pelayanan Indikator Definisi Operasional Target
NO
Dilakukan pengukuran
waktu tunggu dimulai
Waktu Tunggu dari pengambilan 80%
nomer antrian sampai
pasien di panggil di
loket pendaftaran < 15
menit
1.
Pendaftaran
Kepuasan Dilakukan pengukuran
Pelanggan penulisan 80%
menggunakan
kuisioner survey
kepuasan pelanggan
Kepatuhan Petugas
terhadap SOP Kepatuhan petugas
pendaftaran SOP di pendaftaran 80%
Waktu Tunggu Dilakukan pengukuran

Pelayanan di BP waktu tunggu pelayanan 80%
Umum dimulai dari masuknya
medrek ke ruang BP
sampai pasien di panggil
oleh petugas BP umum
2. BP Umum <10 menit
Pemberi Layanan Kegiatan pelayanan

dokter pemeriksaan oleh dokter. 80%
Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

penulisan menggunakan 80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan
35
Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP
terhadap SOP di BP di BP Umum 80%
Umum
Penanganan Penanganan pasien yang

Tindakan / dihitung saat pertama
80%
respontime kali pasien terpapar oleh
petugas <1 menit.
80%
3. Ruang Tindakan penulisan menggunakan
80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

terhadap SOP di di Ruang Tindakan 80%
Ruang Tindakan
Waktu Tunggu Dimulai dari masuknya

Pelayanan BP Gigi medrek ke ruang
80%
sampai pasien di panggil
< 10 menit
4. BP Gigi Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

penulisan menggunakan
80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

terhadap SOP di di BP Gigi 80%
Ruang BP Gigi

pemeriksaan ANC medrek ke ruang KIA
80%
dan KB sampai pasien di panggil
< 20 menit
Dilakukan pengukuran
Kepuasan Pelanggan penulisan menggunakan
80%
5. Pemeriksaan kuisioner survey
Kehamilan dan Klinik kepuasan pelanggan
KB

terhadap SOP di di Ruang Pemeriksaan
Ruang Pemeriksaan Kehamilan dan Klinik KB 80%
Kehamilan dan Klinik
KB
80%
a. Non Racikan resep obat setiap unit
pelayanan sampai
dengan pasien di panggil
36
saat pemberian obat < 5
6. Farmasi menit.
Dimulai dari masuknya

b. Racikan resep obat setiap unit
pelayanan sampai
80%
dengan pasien di panggil
saat pemberian obat <
10 menit.
Dilakukan penulisan
Penulisan resep masuknya resep
sesuai formularium terhadap formularium. 100%
obat

80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

terhadap SOP di di Ruang Farmasi 80%
Ruang Farmasi
80%
Waktu Tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
Dimulai dari masuknya
Jenis Pemeriksaan permintaan Leb sampai
Hemoglobin : 8 menit hasil selesai.
Protein Urin : 4 menit
Gula Darah : 4 menit
Pemeriksaan HIV : 1
7. Laboratorium jam
HBSAG : 1 jam

80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

terhadap SOP di di Ruang Laboratorium 80%
Ruang Laboratorium
Pelayanan Konseling
Sesuai Jadwal
Dilakukan pemberian
Senin dan rabu : pelayanan konseling
80%
Gizi sesuai jadwal
Selasa dan kamis :
Kesling
Jum’at : Promkes
8. Konseling Terpadu Sabtu : Jiwa
Promkes, Sanitasi,
37
Gizi.
80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

terhadap SOP di di Ruang konseling 80%
Ruang Konseling
Waktu Tunggu Dimulai masuknya

Pelayanan medrek sampai pasien di 80%
panggil < 10 menit

9. MTBS penulisan menggunakan
80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

80%
terhadap SOP di di Ruang MTBS
Ruang MTBS
Waktu Tunggu Dimulai masuknya

pasien medrek sampai pasien di 80%
panggil < 10 menit
10. TB Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

80%
kuisioner survey
kepuasan pelanggan

terhadap SOP di di Ruang TB 80%
Ruang TB
38
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran Target
Definisi
No Unit Layanan Klinis Keselamatan Indikator
Operesional
Pasien
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
1 PENDAFTARAN
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi terhadap
100 %
pasien jatuh penandaaan pasien
resiko jatuh
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
2 Kepatuhan petugas
BP UMUM Pengurangan
terhadap 100 %
risiko infeksi
penggunaan APD
Kepatuhan petugas
terhadap SOP cuci 100 %
tangan
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
Kepatuhan petugas
3 KIA/KB
terhadap 100 %
Pengurangan penggunaan APD
risiko infeksi Kepatuhan petugas
tangan
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
4 BP. GIGI SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
Tepat lokasi dan Tidak ada salah 100 %
39
prosedur lokasi tindakan
Kepatuhan petugas
Pengurangan
terhadap 100 %
risiko infeksi
penggunaan APD
Kepatuhan petugas
tangan
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
Tepat lokasi dan Tidak ada salah
100 %
prosedur lokasi tindakan
5 TINDAKAN
Kepatuhan petugas
Pengurangan
terhadap 100 %
risiko infeksi
penggunaan APD
Kepatuhan petugas
tangan
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
Kepatuhan petugas
Pengurangan
terhadap 100 %
resiko infeksi
penggunaan APD
Kepatuhan petugas
6 MTBS
tangan
Kepatuhan petugas
terhadap penilaian
Tidak terjadi skoring risiko jatuh
100 %
pasien jatuh humpty dumty
pediatric
Tidak terjadi Kepatuhan petugas

7 LABORATORIUM kesalahan petugas terhadap 100 %
Identifikasi pasien SOP identifikasi
40
pasien
Kepatuhan petugas
Komunikasi terhadap SOP
100 %
efektif pelaporan hasil lab
kritis
Kepatuhan petugas
terhadap 100 %
tangan
Dilakukan
penilaian
apakah
terjadi insiden
kesalahan
Kepatuhan petugas pemberian
Tidak terjadi
petugas terhadap obat, jika
kesalahan 100 %
SOP identifikasi terjadi
Identifikasi pasien
pasien kesalahan
pemberian
maka nilai
pencapaian
8 FARMASI
dikurangi
20%
Tidak terjadi insiden
Tidak terjadi kesalahan pemberian 100 %
keslahan obat
pemberian obat Penandaan obat
100 %
hight alert dan lasa
Kepatuhan petugas
Pengurangan
terhadap 100 %
risiko infeksi
penggunaan APD
Kepatuhan petugas
terhadap SOP cuci
tangan 100 %
41
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
KONSELING petugas terhadap
9 kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi
petugas terhadap
kesalahan 100 %
SOP identifikasi
Identifikasi pasien
pasien
Kepatuhan petugas
terhadap 100 %
10 BP LANSIA
tangan
Kepatuhan petugas
Tidak terjadi dalam melakukan
100 %
pasien jatuh pengisian skala
morse
42
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
No Tata Nilai Indikator Tidak Kurang Cukup Baik Sangat
Baik Baik Baik Baik
<60 60-70 71-80 81-90 91-100
1 Profesional Melakukan pelayanan
sesuai kompetensi
Menyelesaikan laporan
dengan sistematik
Melakukan kegiatan
sesuai dengan SOP
2 Rajin Melakukan pelayanan
sesuai jadwal
Menyelesaikan laporan
tepat waktu
Mengikuti apel
Mengikuti pertemuan
3 Inovatif Proaktif dalam
melaksanakan kegiatan
dan melakukan
pembaharuan
4 Mitra Bekerja sama antar
program, lintas sektor,
dan instansi terkait
5 Aman Menggunakan APD untuk
keamanan petugas dan
pasien
43
A. RUANG LINGKUP
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, Pelayanan Klinis Perseorangan,
dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan
pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan
sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
B. TUJUAN
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Nanggela
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (LJKP).
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
8737);
43
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
8. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 122);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1118);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 153);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 906);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 tahun 2009 tentang Kesehatan
Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA) (Lembaran Daerah
Kabupaten Cirebon tahun 2009 Nomor 3, seri E.3);
44
19. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua atas
peraturan Bupati Cirebon nomor 36 tahun 2009 tentang organisasi, tugas, fungsi
dan tata kerja unit pelaksana teknis Puskesmas pada Dinas Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon nomor 72 tahun
2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit pelaksana teknis
Puskesmas pada Dinas Kesehatan;
20. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.196/Dinkes/2016 tentang pemberian
izin operasional unit pelaksana teknis Puskesmas Kabupaten Cirebon;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor O50/507/TU
tahun 2007 tentang Penataan Wilayah Kerja Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon;
22. Keputusan Kepala Dinas Nomor 441/4070-SK/Sekertariat/IX/2017 tentang
Struktur Organisasi dan Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah : standar
akreditasi puskesmas.
D. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan
sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang
harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakan organisasi
secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah
diterima.
45
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau Pasien yang datang ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang
mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana
dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan
tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya, sarana lebih ditujukan kepada
bendabenda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk
bendabenda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada Pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud/tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penring yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
46
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan
melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan
melaporkannya kepada pihak manajemen.
47
BAB II
SISTEM MANAJEMEN DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Nanggela menetapkan, mendokumentasian, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun upaya pelayanan Klinis (UKP), yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Nanggela dalam pengendalian
dokumen dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai
berikut :
1) Dokumen Level 1 : Menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem

manajemen mutu UPTD Puskesmas Nanggela
(terdiri atas SK);
2) Dokumen Level 2 : Menjelaskan rincian metode dan cara kerja

pelaksanaan proses/ sistem manajemen mutu
UPTD Puskesmas Nanggela berupa
Pedoman/Manual;
3) Dokumen Level 3 : Sebagai penunjang pelaksanaan prosedur

pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Nanggela
yang terdiri dari berupa formulir-formulir dan
Standar prosedur operasional (SPO);
48
4) Dokumen Level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur,
distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
maupun formulir-formulir, catatan-catatan hasil
kegiatan serta dokumen lainnya.
Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian

dokumen yang meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
kemudian menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan
memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi, memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang diterapkan tersedia di tempat pengguna, memastikan bahwa
dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan bahwa
dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh organisasi yang
penting untuk perencanaan dan operasional system manajemen mutu diidentifikasi
dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai kepada dokumen bila
disimpan untuk maksud apapun.
1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Mutu
yang meliputi Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan
atas penerbitan Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Perubahan isi Dokumen Mutu dilakukan dengan mengganti halaman atau
bagian yang terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen Mutu yang
baru dengan status revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus
dicatatkan pada Daftar Perubahan/Revisi Pedoman/Manual Mutu.
2. Distribusi Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master copy
(dokumen induk) dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan
didistribusikan kepada pihak-pihak yang ditentukan oleh Manajemen Puskesmas
Nanggela.
49
Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap
status pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk
mencatatkan pemegang salinan Dokumen Mutu ini, baik untuk salinan yang
terkendali maupun tidak terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.
3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen sah dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas Nanggela dan tidak dilakukan pemberian
stempel Puskesmas.
b. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini diberi tanda/stempel
“TERKENDALI” dan Puskesmas Nanggela.
c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Nanggela meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang
dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan. Penyimpanan rekam implementasi program diarsipkan
oleh masing-masing pelaksana program untuk dilakukan evaluasi dalam lokakarya
bulanan, dan hasil implementasi mutu disimpan sekretariat manajemen mutu untuk
kemudian dilakukan tinjauan manajemen mutu.
50
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Ketua Tim Mutu, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat, Penanggung Jawab Pelayanan Klinis dan seluruh karyawan
Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan Klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPTD Puskesmas Nanggela telah menetapkan suatu
Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh
jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan Mutu tersebut
adalah :
1. Berorientasi kepada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan
berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.
UPTD Puskesmas Nanggela mempunyai Budaya Mutu yang diterapkan pada

wilayah kerja Puskesmas, yaitu Budaya Malu meliputi:
a) Malu kalau tidak kompeten;

b) Malu kalau tidak memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien;
c) Malu kalau tidak senyum;
d) Malu kalau pelayanan tidak sesuai SOP;
e) Malu kalau tidak inovatif;
51
f) Malu tidak menanyakan identitas pasien dengan lengkap;
g) Malu tidak cuci tangan;
h) Malu tidak menggunakan APD;
i) Malu tidak menjaga kebersihan dan kerapihan lingkungan.
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP;
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan Pasien;
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas;
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga;
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan Pasien;
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium;
g. Peningkatan mutu pelayanan obat;
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan Pasien.
D. Tanggung Jawab dan Wewenang Personal Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing dan fungsi yang
ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.
Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada Puskesmas Nanggela
ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi Mutu.
E. Ketua Tim Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Ketua Tim Mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas, dan dibantu oleh
Pokja, tim audit internal dan sekretariat yang dituangkan dalam Surat Keputusan
52
Kepala Puskesmas. Adapun Tugas Ketua Tim Mutu di Puskesmas Nanggela ini
sebagai berikut :
1. Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses-proses yang
dibutuhkan oleh standar akreditasi yang ditetapkan di seluruh unit kerja;
2. Menyusun pedoman mutu dan SOP yang disahkan oleh Kepala Puskesmas/
FKTP;
3. Menyusun kebijakan mutu dan indicator mutu sesuai dengan ketentuan;
4. Memastikan SOP telah diterapkan;
5. Memastikan pemantauan proses di unit kerja;
6. Memastikan pengendalian ketidaksesuaian pelayanan administrative,
manajemen dan pelayanan upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan
kesehatan perorangan;
7. Memastikan pengukuran indicator mutu disetiap unit pelayanan;
8. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses, realisasi layanan maupun ketidaksesuaian layanan
puskesmas/ FKTP;
9. Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi puskesmas;
10. Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi persayaratan
pelanggan;
11. Memastikan terlaksananya internal audit dan tinjauan manajemen;
12. Memastikan dan mengelola survei kepuasan pelanggan dan penanganan
sarana/ keluhan pelanggan.
Wewenang Ketua Tim Mutu sebagai berikut :

1. Menentukan penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses-proses yang
dibutuhkan oleh standar akreditasi yang ditetapkan di seluruh unit kerja;
2. Melengkapi pedoman mutu dan SOP yang disahkan oleh Kepala Puskesmas/
FKTP;
3. Menggunakan kebijakan mutu dan indicator mutu sesuai dengan ketentuan;
4. Melaksanakan SOP telah diterapkan;
5. Melaksanakan pemantauan proses di unit kerja;
6. Menentukan metoda pengendalian ketidaksesuaian pelayanan administrative,
manajemen dan pelayanan upaya kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan
kesehatan perorangan;
53
7. Melaksanakan pengukuran indicator mutu disetiap unit pelayanan;
8. Melaksanakan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap ketidaksesuaian
proses, realisasi layanan maupun ketidaksesuaian layanan puskesmas/ FKTP;
9. Melengkapi kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi puskesmas;
10. Melaksanakan budaya organisasi untuk memenuhi persayaratan pelanggan;
11. Melaksanakan internal audit dan tinjauan manajemen;
12. Melaksanakan survei kepuasan pelanggan dan penanganan sarana/ keluhan
pelanggan.
F. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Nanggela telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan
dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani komunikasi antar
fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem manajemen mutu.
Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara Mini loka karya/loka karya
bulanan, pembinaan/pengarahan/pengumuman di apel pagi, diskusi, whatsapp
group, papan informasi puskesmas dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
54
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional
kegiatan organisasi. Pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas Nanggela
ditetapkan untuk dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
1. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang disesuaikan dengan
tingkat kepentingan;
2. Direncanakan dengan baik tentang kejelasan tujuan, agenda dan penjadwalan;
3. Didokumentasikan dengan baik;
4. Mengevaluasi keefektifan penerapan sistem manajemen mutu dampaknya pada
mutu dan kinerja;
5. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan;
6. Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya;
7. Pihak manajemen dan pelaksana terkait diundang dalam pertemuan.
Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya.
B. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :

1. Hasil Audit internal/eksternal;
2. Umpan Balik Pelanggan;
3. Kinerja Proses;
4. Pencapaian sasaran Mutu;
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu;
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan.
55
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan, termasuk antara lain; sumber daya tenaga, sarana alat
kesehatan dan sarana pendukung pelayanan, pengembangan maupun perbaikan
prasarana dan tata letak tempat pelayanan yang berkaitan dengan aksesibiltas,
kenyamanan, harapan dan keselamatan pelanggan.
56
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi Manajemen, pelayanan
UKM maupun pelayanan Klinis, prosedur penyediaan sumber daya diatur dalam
dokumen sistem manajemen mutu.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Nanggela terlatih dan
kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu.
C. Infrastruktur
Pengelolaan Infrastruktur di Puskesmas Nanggela dijelaskan dalam uraian
dokumen terlampir sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas tempat
pelayanan dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai.
57
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat puskesmas adalah suatu proses kegiatan yang
sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan kegiatan yang akan
dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya kesehatan masyarakat
adalah menyusun RUK dengan tahapan sebagai berikut :
a. Tahap persiapan
Mempersiapkan petugas dengan pembentukan tim perencana tingkat
puskesmas agar memperoleh persamaan pandangan dan pengetahuan
dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan memahami keadaan
dan permasalahan operasional puskesmas yang perlu ditanggulangi berupa
identifikasi masalah, penamaan, dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data situasi umum dan data khusus serta data pencapaian target
program, kemudian dilakukan analisa.
c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan (RUK) pada dasarnya melalui kegiatan perumusan
masalah, pencapaian kegiatan program, perumusan penyebab terjadinya
masalah dan akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas
kesehatan kabupaten yang udah dirumuskan ke dalam format RUK yang
mengandung jenis kegiatan lengkap dan anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut Plan of Action (POA).
Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu pembahasan dalam mini
lokakarya pada tahun yang sedang berjalan setelah RAKERKESDA
Kabupaten Cirebon. RPK disusun setelah diterimanya alokasi dana yang
diberikan oleh pemerintah daerah ke kabupaten. Puskesmas menelaah ulang
58
tentang usulan kegiatannya dalam rangka memantapkan, pengecekan,
pelaksanaan kegiatan dalam tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM

a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan yang diinginkan oleh
sasaran. Ini merupakan tanggung jawab Ketua Tim Mutu. Tim mutu
mengidentifikasi persyaratan sasaran dari hasil survey mawas diri
manajamen mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD untuk
menentukan persyaratan sesuai dengan prioritas dan kemampuan
puskesmas. Kemudian ditindaklanjuti dan diserhkan kepada kepala
puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Ketua Tim Mutu mendistribusikan dan mendokumentasikan rencana tindakan
lanjut tersebut kemudia direspon ke unit pelayanan.
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran, langkah awal TU membuat surat
undangan untuk melakukan pertemuan dengan masyarakat, adalah proses
pertemuan dengan masyarakat saat dilakukan monitoring dan evaluasi
tentang penyelenggaraan program kegiatan puskesmas, masyarakat
memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
Merencanakan dan melaksanakan upaya penyelenggaraan kesehatan
masyarakat, dalm keadaan terkendali dan mencakup :
1) Ketersediaan informasi tentang upaya penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
2) Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3) Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
4) Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran untuk memantau
hasil upaya kesehatan masyarakat.
59
5) Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
1) Puskesmas menetapkan beberapa indikator yang diverifikasi baik melalui
pengukuran atau pemantauan
2) Untuk indikator tersebut, maka puskesmas akan melakukan validasi
dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil yang melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Seluruh layanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu telusuri
2) Umumnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU, bintek P2P, kohort
ibu, bayi dan balita, sistem informasi posyandu, F1, F2, kohort balita gizi
buruk, daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran UKM
1) Hak Sasaran UKM
Gambar 3
Hak Sasaran UKM
60
2) Kewajiban Sasaran UKM
a) Mendukung program kegiatan UKM di wilayah kerja Puskesmas
Nanggela;
b) Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang di sepakati;
c) Berperan aktif dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas Nanggela.
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat melakukan pengukuran
terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan;
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan;
5) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
- Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
- Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
61
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan;
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit;
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit;
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi;
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan;
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya;
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal;
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit;
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya;
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan;
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil;
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif;
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
62
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan program harus
dipastikan keabsahannya;
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan;
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk;
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur Program.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilakukan sesuai
prosedur;
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran program puskesmas untuk
memastikan semua persyaratan program terpenuhi;
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan;
d) Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan/program;
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program Puskesmas harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

1) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
program;
2) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya;
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur;
4) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
program Puskesmas yang tidak sesuai, dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan;
63
5) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili;
6) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan dan diproses ulang
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
7) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat;
8) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang;
9) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait :Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai.
d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh KTM dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan serta tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
64
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan peningkatan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4) Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/
prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
65
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektif dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Nanggela menetapkan dan merencanakan agar realisasi
pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen
mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Wakil Manajemen mengidentifikasi dan memastikan
persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan
mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.
66
b. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait dengan
pelayanan, meliputi :
1) Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
2) Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai ;
1) Informasi pelayanan
2) Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
Dokumen Terkait :
Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Pengendalian Pelayanan Penunjang
Inform concent
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Puskesmas Nanggela menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas.
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
1) Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
2) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait
3) Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing.
Puskesmas Nanggela dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
67
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Nanggela menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.
c. Kontrak dengan pihak ketiga

Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan dua orang atau
lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan memunculkan terjadinya
perbedaan. Hal ini merupakan sebuah kewajaran dalam proses kemajuan
sebuah kegiatan selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan tersebut, bisa
menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan bisnis. Disinilah pentingnya
dibuat perjanjian kerjasama antara pihak-pihak yang terlibat dalam
pelaksanaan bisnis. Perjanjian kerjasama dalam sebuah bisnis bisa
dilakukan secara formal maupun informal.
d. Tujuan perjanjian Kerjasama
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari masalah atau untuk
menyelesaikan permasalahan yang muncul. Namun ada beberapa hal lain
yang menjadi tujuan dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai
68
macam aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak atau
lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut diantaranya
adalah:
1) Sebagai acuan dalam proses kegiatan
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan dilakukan oleh semua
pihak yang terlibat dalam proses kerjasama, harus mengacu pada
ketentuan yang sudah diatur dalam surat perjanjian kerjasama.
2) Kepastian transaksi
Dengan adanya surat perjanjian akan memberikan ketenangan semua
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam surat
perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai ketentuan bagi yang
sudah disepakati dalam proses kerjasama. Puskesmas Nanggela
melakukan kontrak dengan pihak ketiga yaitu dengan KUA, Sekolah-
sekolah dan PT JASA WASTEC.
e. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Nanggela menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2) Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
:
a) Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses.
b) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d) Kebutuhan untuk catatan-catatan
e) Validasi ulang
69
3) Identifikasi dan ketelusuran
a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,
buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya
4) Hak dan kewajiban pasien

a) Hak
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Nanggela ;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Nanggela;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas Nanggela;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
70
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Nanggela;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
Nanggela terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas Nanggela apabila
Puskesmas Nanggela diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana dan;
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Nanggela yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Kewajiban
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas Nanggela;
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas Nanggela secara bertanggung
jawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
Nanggela;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di Puskesmas Nanggela dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
71
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,dsb)

a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas
atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada
pelanggan ybs.
b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
6) Manajemen risiko dan keselamatan pasien

a) Manajemen risiko
 Definisi
adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi untuk meminimalkan kerugiaan akibat kecelakaan pada
manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas
melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
 Tujuan
 Mengurangi mortality dan morbility
 Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan mencegah
penyimpangan hasil melalui pendekatan sistematis
terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
72
 Untuk melindungi orang, asset serta keuangan Puskesmas
akibat terjadinya insiden, dan manajemen yang tidak efektif
 Ruang lingkup
a. Resiko terkait pelayanan pasien :
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien
 Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai dengan
yang diharapkan
 Kerahasian dan pemberian informasi yang sesuai
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang resiko
 Pelayanan non diskriminatif
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerusakan,
kerugian.
b. Resiko terkait staf medis
 Kredensial terhadap staf medis
 Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan
prosedur baku
 Pasien dikelola dengan benar
 Pelatihan staf medis
c. Resiko terkait pegawai
 Menjaga lingkungan yang aman
 Kebijakan kesehatan pegawai
d. Resiko terkait properti
 Melindungi asset kerugian akibat bencana kebakaran,
banjir dll
 Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan dilindungi dari kerusakan dan perusakan
 Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi fasilitas
dari kerugian
e. Resiko lain-lain
 Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan kimia, bahan
biologis menular
 Manajemen limbah
f. Resiko terkait hukum dan peraturan
73
b) Keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) adalah reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem pelayanan
kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang terbaik untuk
mencapai luaran klinis yang optimum.(The Canadian Patient Safety
Dictionary, Oktober 2003).Keselamatan pasien menghindarkan
pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan yang bertujuan
untuk membantu pasien.
Tujuan Patient Safety terciptanya budaya keselamatan pasien di
Puskesmas., meningkatnya akuntabilitas (tanggung jawab)
Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat,menurunnya KTD
(kejadian tidak diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program-
program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
(kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
 Assesment Resiko
 Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien
 Pelaporan dan analisa insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak
bertindak (ommission) ketimbang daripada “underlying disease” atau
kondisi pasien (KPP-RS).KTD yang tidak dapat dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat komplikasi
yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
74
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (ommission), yang dpt mencederai pasien tetapi
cedera serius tidak terjadi karena keberuntungan*), karena
pencegahan**), atau karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra indikasi tetapi tdk
timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi diketahui staf
lain dan membatalkannya sebelum obat dikonsumsi pasien.
***)Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi diketahui secara
dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan
KTD.
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:
Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien:
5. Puskesmas harus mendisain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
75
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh
langkah menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan pasien dan
program menekan atau mengurangi KTD. Pimpinan mendorong
dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien. Pimpinan mengalokasikan sumber daya
yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan meningkatkan
kinerja Puskesmas serta meningkatkan keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas
kontribusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.
7. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas memiliki
proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien.
8. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien:
Puskesmas merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi.
c) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien

 Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur prestasi
kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu. IKK
dirumuskan dalam bentuk kuantitas untuk mengukur pelaksanaan
SOP asuhan keperawatan / kebidanan.Variabel untuk mengukur
76
suatu perubahan baik langsung maupun tidak langsung
(WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis dimana
kontinum antara input –output :
 Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas untuk
melakukan kegiatan antara lain :personel, alat/fasilitas,
informasi, dana, peraturan/kebijakan
 Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan
yang dilaksanakan
 Indikator output : mengukur hasil kegiatan mencakup
pengetahuan, sikap, keterampilan/perubahan perilaku yang
dihasilkan dari tindakan (jangka Pendek)
 Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau
dampak suatu program dalam jangka panjang contoh
perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
 Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien :
 Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan
barang
 Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan
meliputi : ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana
sanitasi di wilayah pelayanan, dan menunggu proses
pelayanan
 Keselamatan, tersedianya standar keselamatan pelayanan
dalam hal institusi unit pelayanan , dalam keadaan bencana
ataupun tidak
 Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastian dan ketepatan
pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan obat
 Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang sangat
baik dan sangat teliti dari unit pelayanan
77
 Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara tertib
dan teratur
 Pelaporan insiden dan keselamatan pasien

 Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan
insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu
kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1)
menyatakan “Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit / yang
telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap melaksanakan tugas
sepanjang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
belum terbentuk”
 Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah
pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di Puskesmas. Laporan insiden
keselamatan pasien eksternal KKP-Puskesmas. Pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas setiap Kondisi
Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
 Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKP
Puskesmas secara berjenjang dalam waktu paling lambat
2×24 jam sesuai format laporan
 TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Puskesmas. Tim
TKP Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
78
secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format
laporan
 Analisis dan tindak lanjut

 Analisa
1. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik
3. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator unit
pelyanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan
4. Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya
5. Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan dan
tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan
Puskesmas
- Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
 Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman dan
tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur dan terencana
79
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses
pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses
pelayanan dan menunjukkan unit pelayanan yang
dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus klinis
masing-masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan
dan ketepatan obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit
pelayanan
 Penerapan manajemen risiko

 Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifikasi pasien dalam medical record
pasien
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan
identitas pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari pemeriksaan
laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi ) di
setiap unit pelayanan
 Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi
alat serta tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
80
 Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi dan
kebersihan lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
 Resiko terhadap Properti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat
merusak baik zat korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
 Resiko terhadap hukum dan peraturan

1. Menginformasikan kepada karyawan mengenai
peraturan yang terkait
2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai
peraturan yang berlaku
3. Menjalankan SOP
 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :

 Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran terhadap kegiatannya.
1. Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
3. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan
5. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan
81
 Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasaan pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap
pelayanan rawat jalan yang diberikan puskesmas
harus dipantau secara berkala
- Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi
- Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1) Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2) Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif
dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
 Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan
dan kekritisan unit yang akan diaudit.
 terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan.
 Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
82
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
 Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
 Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah
ditemukan.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan tindakan yang telah diambil.
 Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3. Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem
manajemen mutu dan pelayanan harus dipastikan
keabsahannya.
 Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Pelayanan
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

 Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur.
83
 Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayananterpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan yang dibuat oleh Wakil Manajemen
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
pelayanan Puskesmas harus dicatat termasuk
personil yang melaksanakan.
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

- Hasil seluruhpelayanan yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan.
- Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya.
- Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan
dalam prosedur.
- Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi
persetujuan terhadap pelayanan Puskesmas tidak
sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
- Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari
yang mewakili.
- Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan
salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
84
 Mengubah kegunaan
 Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
- Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus
dicatat bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
- Bilamana pelayananPuskesmas tidak sesuai telah
terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat /potensi akibatnya.
Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian hasil pelayanan
Tidak Sesuai
 Analisa data
- Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
- Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
- Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator
Pelayanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
- Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
- Hasil analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
- Data dianalisa antara lain untuk memantau :
1. Kepuasan pelanggan
2. Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan
Puskesmas
3. Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
85
4. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah
yang diperlukan.
 Peningkatan berkelanjutan
- Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas
sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil
audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
 Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian
dipastikan dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari
terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi
disediakan yang mencakup:
4. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
5. Menentukan penyebab-penyebab masalah
6. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
7. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
8. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
86
 Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
3. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan
tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan
efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
87
BAB VII
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi yang konsisten

tentang sistem manajemen mutu. Sehingga, Manual Mutu ini disusun untuk
menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan pada UPTD Puskesmas
Nanggela yang mencakup Kebijakan, Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen
Puskesmas. Oleh karena itu, dalam penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Nanggela kegiatan yang dilakukan diantaranya yaitu peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga, untuk meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian standar pencapaian
mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP). Akreditasi ini merupakan pengakuan
terhadap Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat
pertama oleh lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu proses yaitu

proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang meliputi kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan dari mulai
perencanaan yang berdasar terhadap kebutuhan masyarakat atau pelanggan secara
berkesinambungan. Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara
Upaya Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.
88
88

HHH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HHH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................. i

Tabel 1Jumlah Penduduk diUPTD Puskesmas Nanggela Kecamatan Greged .... 4

Gambar 1Peta Posisi Puskesmas Nanggela Kabupaten Cirebon ......................... 3

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

UPTD Puskesmas Nanggelamemiliki luas Wilayah Kerja 2.295.161 M2

Gambaran posisi wilayah kerja Puskesmas disajikan dalam gambar 1

Wilayah kerja UPTD Puskesmas Nanggela terdiri dari 4 Desa yaitu

1 Nanggela 1792 3351 3130 6.481

4 Lebak Mekar 2781 4779 4372 9.151

JUMLAH 10.344 17.774 16.994 34.680

Jumlah Instansi pendidikan terdiri dari Paud (11), TK (11), SD (11),

Kegiatan Posyandu di 4 Desa dengan jumlah kader aktif sebanyak

Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan

NO UNIT KERJA PNS SUKWAN

6 Tenaga Teknis Medis

Sarana dan Prasarana gedung Puskesmas Nanggela ini berdiri diatas

2) R : RAMAH Memiliki sikap yang sopan dan santun

3) I : INOVATIF Memiliki jiwa pembaharuan, giat belajar dan

4) M : MITRA Menjalin kerjasama atau kesepakatan

5) A : AMAN Dapat mengidentifikasikan resiko seminimal

SASARAN MUTU UPTD PUSKESMAS NANGGELA

Sasaran Keselamatan Pasien/ Pasien

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

III MANAJEMEN KEUANGAN

4.4. Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

4.10. Puskesmas Ada, no. Tidak

5 Upaya Pencegahan dan P2M

Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit

a. ISPA Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86%

Angka Kematian (CFR) <1%

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Waktu Tunggu Dilakukan pengukuran

Pemberi Layanan Kegiatan pelayanan

Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

Penanganan Penanganan pasien yang

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Waktu Tunggu Dimulai dari masuknya

4. BP Gigi Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Waktu Tunggu Dimulai dari masuknya

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Dimulai dari masuknya

Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Waktu Tunggu Dimulai masuknya

Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Waktu Tunggu Dimulai masuknya

10. TB Kepuasan Pelanggan Dilakukan pengukuran

Kepatuhan Petugas Kepatuhan petugas SOP

Tidak terjadi Kepatuhan petugas

C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

D. ISTILAH DAN DEFINISI

SISTEM MANAJEMEN DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

1) Dokumen Level 1 : Menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem

2) Dokumen Level 2 : Menjelaskan rincian metode dan cara kerja