PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Menyempurnakan
dokumen SK jenis-jenis
pelayanan
Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan
1
Kriteria 1.2.1 ep 1-2
Sosialisasi kembali jenis-
jenis pelayanan kepada
masyarakat
Memperbaiki SK jenis- Ada SK jenis-jenis 19 November
Bab I
jenis pelayanan pelayanan 2018
Komunikasi langsung
Masyarakat sudah
kepada masyarakat,
mengetahui tentang November 2018 Bab I
memberikan
jenis-jenis pelayanan
leafleat/brosur

Menyempurnakan
Memperbaiki SK,panduan Ada SK, panduan dan
Kriteria 1.1.2 ep 1-3 dan dokumen SK, panduan
2 dan SOP komunikasi SOP komunikasi dengan November 2018 Bab I
kriteria 1.2.3 ep 1-6 dan SOP komunikasi
dengan masyarakat masyarakt
dengan masyarakat

Menyempurnakan Memperbaiki SK
Ada SK Penilaian
3 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 dokumen SK Penilaian Penilaian Kinerja November 2018 Bab I
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas Puskesmas

Menyempurnakan Melakukan koordinasi

Ada SK Koordinasi dan 21 November
4 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 dokumen SK Koordinasi dengan Kriteria 2.3.1 (bab Bab I
Integrasi 2018
dan intergrasi, II)

Menyempurnakan SOP
komunikasi dengan
masyarakat dan mencari
5 Kriteia 1.2.6 ep 1-4
buku tentang pedoman
komunikasi efektif pada
pelayanan kesehatan
Ada SOP komunikasi
masyarakat dan
Memperbaiki SOP
Pedoman komunikasi November 2018 Bab I
komunikasi masyarakat
efektif pada pelayanan
kesehatan

Menyempurnakan Sk ttg ada Sk ttg kewajiban ada Sk ttg kewajiban

kewajiban mengikuti mengikuti peogra orientasi mengikuti peogra
peogra orientasi bagi bagi kapus, orientasi bagi kapus,
6 2.3.5 ep 1-2 Nov-18 Admen Bab 2
kapus, penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab
program dan pelaksana program dan pelaksana program dan pelaksana
program yang baru program yang baru program yang baru

Menyempurnakan SK
Ada SK tentang Visi, Misi Ada SK tentang Visi,
tentang Visi, Misi tujuan
tujuan dan tatanilai UPT Misi tujuan dan tatanilai
7 2.3.6 ep 1 dan tatanilai UPT Nov-18 Admen Bab 2
Puskesmas Kecamatan UPT Puskesmas
Puskesmas Kecamatan
Pamarayan Kecamatan Pamarayan
Pamarayan

Menyempurnakan SK Ada SK tentang

Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
8 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Nov-18 Admen Bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang

tentang pengendalian pengendalian dokumen pengendalian dokumen
9 2.3.11 ep 4 Nov-18 Admen Bab 2
dokumen dan dan pengendalian dan pengendalian
pengendalian rekaman rekaman rekaman

Menyempurnakan SK dan
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 2.3.13 ep 2 Panduan manajemen De 18 Admen Bab 2
manajemen resiko, manajemen resiko,
resiko,

Menyempurnakan Sk
ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data dan
tentang data dan
informasi serta SK informasi serta SK
informasi serta SK
11 2.3.17 ep 1 pengelolaan data dan pengelolaan data dan De 18 Admen Bab 2
pengelolaan data dan
informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas
dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab.

Meyempurnakan SK
Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan
tentang hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kewajiban sasaran
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, program dan pasien, Dec-18 Admen Bab 2
program dan pasien,
menyediakan brosur, menyediakan brosur,
menyediakan brosur,
leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster.

Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas Ada Sk Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 Puskesmas tentang Dec-18 Admen Bab 2
tentang peraturan tentang peraturan internal
peraturan internal
internal

Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala

Ada Sk Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Puskesmas tentang
tentang penyelenggaraan
tentang penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 kontrak atau perjanjian Dec-18 Admen Bab 2
kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak
ke tiga
ke tiga ke tiga

Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang

Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan
15 2.6.1 ep 1 Dec-18 Admen Bab 2
tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab
pengelola barang barang pengelola barang
Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 PenanggungjawabSK
Menyempurnakan Penanggungjawab
Ada SK Dec-18 Admen Bab 2
kebersihan
Ada lingkungan
SK penanggungjawab
17 2.6.1 ep 8 kebersihan lingkungan
penanggungjawab kebersihan lingkungan
penanggungjawab Dec-18 Admen Bab 2
kendaraan
kendaraan kendaraan
Menyempurnakan SK
penanggung jawab Memperbaiki SK Membuat Ada SK tim menejemen
18 Kriteria 3.1.1 EP 1 17 Nov 2018 BAB III
menejemen mutu menjadi SK tim menejemen mutu mutu
SK tim menejemen mutu
Bekerjasama dengan bab
Menyempurnakan SK
II (Kriteria 2.3.6 EP 1-4) Adanya SK Kebijakan BAB II dan
19 Kriteria 3.1.1 EP 4 Kebijakan mutu dan Tata November
tentang kejelasan tata Mutu dan tata Nilai BAB III
Nilai
Nilai
Mengadakan pertemuan
Menyempurnakan SK TIM
audit internal untuk Adanya SK TIM AUDIT
20 Kriteria 3.1.4 EP 2 Audit , AUDIT PLAN dan November BAB III
membahas tentang audit dan AUDIT PLAN
pedoman Audit internal
Plan

Bekerjasama degan BAB I

Menyempurnakan SK dan SK dan SOP Umpan BAB I dan
21 Kriteria 3.1.5 EP 1 tentang SK dan SOP November
SOP Umpan Balik Balik BAB III
Umpan Balik

Menyempurnakan SOP Memperbaiki SOP

Adanya SOP Tndakan
22 Kriterian 3.1.6 EP 3-4 Tindakan Korektif dan Tindakan Kerektif dan November BAB III
Korektif dan Preventif
Preventif Preventif

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Tujuan Dan prosedur
Perbaikan SOP SOP Identifikasi
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan kebutuhan masyarakat NOP - DES 2018
Masyarakat 2. Hasil Perbaikan sudah tersedia Ketua &
disampaikan pada PJ Anggota BAB
UKM 4

Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan
2 4.1.1.4 NOP - DES 2018
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas

1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Pembahasan
3 4.1.2.3 Pembahasan Umpan 2. Hasil Perbaikan Umpan Balik Sudah NOP - DES 2018 Ketua &
Balik disampaikan pada PJ Tersedia Anggota BAB
UKM 4

1. Mengkaji Redaksi
Tujuan , prosedur Serta PJ UKM
Perbaikan SOP Penomoran SOP Penyusunan
Penyusunan Jadwal dan Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
4 4.2.4.1 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
2. Hasil Perbaikan Ketua &
kesepakatan bersama dengan sasaran
disampaikan pada PJ Anggota BAB
dengan sasaran kegiatan kegiatan UKM/
UKM 4
UKM/ Masyarakat Masyarakat sudah ada

1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan , prosedur Serta SOP Penyusunan PJ UKM
Penyusunan Jadwal dan Penomoran Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
5 4.2.4.2 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
kesepakatan bersama 2. Hasil Perbaikan dengan Lintas Program Ketua &
dengan Lintas Program disampaikan pada PJ dan Lintas Sektor sudah Anggota BAB
dan Lintas Sektor UKM ada 4

Perbaikan Dokumen dan

Mengkaji dan membuat rencana OJT
Perbaikan Analisis
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat peningkatan Kompetensi NOP - DES 2018 PJ UKM
Kompetensi
kemampuan PJ UKM UKM ke Dinas
Kesehatan
Perbaikan SK Kewajiban Perbaikan SK Kewajiban
Hasil Perbaikan di PJ UKM &
PJ UKM dan Pelaksana PJ UKM dan Pelaksana
7 5.1.6.1 Sampaikan dan di setujui NOP - DES 2018 Kepala
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
Peran Serta Masyarakat Peran Serta Masyarakat

Perbaikan identifikasi
Perbaikan Identifikasi dan Mengkaji hasil Ketua &
dan SOP Pemberdayaan
8 5.1.6.2 SOP Pemberdayaan Pemberdayaan NOP - DES 2018 Anggota BAB
Masyarakat sudah
Masyarakat Masyarakat 5
tersedia

Hasil Perbaikan di Ketua &

Perbaikan SOP Perbaikan SOP
9 5.2.3.2 sampaikan Kepada PJ Anggota BAB
Monitoring Monitoring sudah ada
UKM 5

NOP - DES 2018

Perbaikan Dokumen Mengkaji dan Perbaikan Dokumen Ketua &

10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Mengidentifikasi uraian Uraian Tugas Pada Anggota BAB
Tugas Pada Pelaksana Tugas pelaksana Pelaksana sudah ada 5

Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen Ketua &

Menganalisa Uraian Tugas
11 5.3.2.2 Uraian Tugas Kegiatan Uraian Tugas Kegiatan Anggota BAB
Kegiatan UKM
UKM UKM 5

NOP - DES 2018

Koordinasi dan Perbaikan Identifikasi
Perbaikan Identifikasi
Komunikasi dengan Lintas Peran Lintas Program
12 5.4.1.2. & 5.4.1.3 Peran Lintas Program dan PJ UKM
Program dan Lintas dan peran Lintas
peran Lintas Sektoral
Sektoral Sektoral sudah ada

Hasil Perbaikan di Perbaikan SK PJ UKM &

Perbaikan SK Pengelolaan
13 5.5.1.1 Sampaikan dan di setujui Pengelolaan dan NOP - DES 2018 Kepala
dan Pelaksanaan UKM
oleh Kepala Puskesmas Pelaksanaan UKM Puskesmas

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur
Perbaikan SOP
14 6.1.1.2 2. hasil perbaikan
peningkatan kinerja
perbaikan di sampaikan
pad PJ UKM
ketua dan
SOP peningkatan
NOP - DES 2018 anggota BAB
kinerja sudah tersedia
VI

perbaikan SOP 1. mengkaji redaksi

SOP pendokumentasian ketua dan
Pendokumentasian tujuan dan prosedur
15 6.1.5.1 perbaikan kinerja sudah NOP - DES 2018 anggota BAB
kegiatan perbaikan 2. hasil perbaikan di
tersedia VI
kinerja sampaikan pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

- Revisi SOP sudah

- Membuat pertemuan 19-Nov-2018 BAB VII
tersedia

7.1.1 - SOP disosialisasikan

38 SOP Pendaftaran - Sosialisasi 21-Nov-2018 BAB VII
EP 1 melalui lokbul

- Membuat perencanaan
- Monitoring evaluasi 23-Nov-2018 BAB VII
sesuai SOP

- Tersedianya buku
Tersedia buku register - Membuat buku register
7.1.1 register keluhan
39 keluhan pelanggan rawat keluhan pelanggan rawat 19-Nov-2018 BAB VII
EP 5 pelanggan rawat inap
inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan
dan rawat jalan

- Tersedianya buku
Tersedia buku ekspedisi - Membuat buku ekspedisi
7.1.4 ekspedisi rujukan
40 rujukan disetiap rujukan disetiap 21-Nov-2018 BAB VII
EP 6 disetiap ambulans
ambulans rujukan ambulans rujukan
rujukan

- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
unit pelayanan

7.1.5 Membuat PDCA

41 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
EP 2 hambatan budaya
- Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul

- Membuat pertemuan
pembuatan SK - Tersedianya SK
Tersedia SK pengulangan
7.2.1 menghindari
42 tidak perlu selama proses 21-Nov-2018 BAB VII
EP 4 - Melakukan sosialisasi pengulangan tidak perlu
layanan
pembuatan SK selama proses layanan

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 Kepatuhan pengisian form
43 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
EP 3 pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung
 - Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
44 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
EP 4 informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan - Tersedianya jadwal

Jadwal distribusi
7.9.2 melakukan pengecekan jadwal distribusi
45 makanan sesuai dengan 21-Nov-2018 BAB VII
EP 3 jadwal distribusi makanan makanan sesuai dengan
penyakit
sesuai dengan penyakit penyakit

§ Sudah terlaksananya
§  Semua reagensia dan § Disusun sudah dibuat
pelebelan larutan reagen
46 8.1.5 EP 4 larutan diberi label secara SOP sesuai standar dan 28-Nov-18 BAB VIII
secara lengkap dan
lengkap dan akurat dibuat matrik
akurat

Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: fisik Puskesmas

-instalasilistrik Pelaksanaan pemantauan -ceklis

47 8.5.1 EP 2 lingkungan fisik Nov 2018 BAB VIII
puskesmas
-air -PDCA
-ventilasi
-gas
-sistem lain

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
48 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
49 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya -cek list
-PDCA

Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas:

Bukti pelaksanaan
-perencanaan Pelaksanaan program
program keamanan
50 8.5.3.3 keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
fisik Puskesmas
puskesmas
-pelaksanaan

-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
51 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

8  Nopember
Pemantauan pelaksanaan 8  Membuat jadwal 2018
§  Tersedia bukti
52 8.6.2.3 prosedur sterilisasi secara pemantauan sterilisasi per BAB VIII
pemnatauan
berkala unit §  Desember
2018

§  Nopember
§  Tersedianya SK
§  Kebijakan dan §  Membuat SK 2018
53 8.6.2.5 prosedur penggantian alat penggantian dan BAB VIII
yang rusak perbaikan alat yang rusak §  Desember
§  Ada bukti sosialisasi
2018

Bukti sosialisasi
pendidikan dan
pelatihan PISPK dan
pelaksanaan kegiatan
Sosialisasi pendidikan PISPK
Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan danpelatihan Nov 2018 BAB VIII
pelaksanaan kegiatan
PISPK -Dokumentasi
PISPK
sosialisasi PISPK

-Dokumentasi kegiatan
PISPK

membuat dan
tersedianya sk
Membuat sk penetapan mengesahkan sk
55 9.2.1.1 penetapan pelayana Nov-18 UKP bab IX
pelayanan area prioritas penetapan pelayanan are
prirotas
prioritas

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
Ada SOP tentang
pelaksanaan program
menyempurnakan SOP AdaPuskesmas
SOP tentang Puskesmas
komunikasi dengan
Puskesmas
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas
 menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab
menyempurnakan SOP Adanya
Tersedia SOP bukti
tentang
terdapat
ada bukti
SOP tentang
tentang pendelegasian identifikasi,
pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 menyempurnakan bukti identifikasi,
Menyempurnakan SOP pendelegasian pelaksanaan
Melakukan perbaikan wewenang isi Tersedia SOP Dec-18 admen bab 2
wewenang dengandan kriteria dan evaluasi terhadap pelaksanaan
wewenang dan
dengan
komunikasi
Pelaksanaan kegiaan SOP
dengan Pelaksanaan
kriteria yangkegiaan
jelas Pelaksanaan kegiaan
21 2.3.10 ep 1-3 yangdengan
jelas pihak peran pihak-pihak terkait evaluasi terhadap peran
kriteria yang jelas Feb-19 admen bab 2
koordinasi
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Membuat pemetaan Membuat pemetaan isi pihak-pihak terkait Feb-19 admen bab 2
Menyempurnakan
terkaitdokumen
pengendalian SOP Melakukan
dalam
pengendalian perbaikan
penyelenggaraan
dokumen terdapat
pengendalian peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan Tersedia
dalam SOPdokumen
tentang
penyelenggaraan
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang
upaya komunikasi
Puskesmas. jejaring Dec-18 admen bab 2
danSOP pengendalian
jaringan untuk
SOP Pengumpulan,
internal
danSOP
jaringanpengendalian
Menyempurnakan
internaluntuk SOP upaya Puskesmas. di
danSOP dan
Tersedia
komunikasi jaringan
pengendalian
SOP
internal
24 2.3.14 ep 1 rekaman rekaman
Pengumpulan, wilayah kerja UPT
rekaman
Pengumpulan, Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses,
penyimpanan data, kemudahan akses, Terdapat Peraturan
25 2.3.17 ep 2-4 Memperbaikai
penyimpanan Peraturan
data, Puskesmas
penyimpanan Kecamatan
data, Jan-19 admen bab 2
penjelasan
analisa data, cakupan
pelaporan Menyempurnakan
penjelasan cakupan SOP Tersedia
internal SOP
yangMemenuhi
sesuai
SOP Memenuhi
Peraturan hak
internal dan
yang internal
analisa yang
data, sesuai
pelaporan analisa Pamarayan
data, pelaporan
26 2.4.1 ep 3 dan pelayanan
distribusi informasi. Memenuhi
pelayanan hak dan hak dan
dengan kewajiban
visi, misi, tata Dec-18 admen bab 2
kewajiban
sesuai dengan pengguna
visi, misi, dandengan
Membuat visi,
distribusi misi, tata
informasi.
program kerja dan distribusi
adanya programinformasi.
kerja
27 2.4.2 ep 2 kewajiban pengguna pengguna
nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tataProgram
nilai dankerja
tujuan nilai dan tujuan
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Puskesmas
Membuat pencatatan dan adanyaPuskesmas dan
pencatatan dan Feb-19 admen bab 2
Puskesmas. pelaksanaan danprogram
ditambah pelaksanaan program
Pencatatan dan pelaporan
dan peralatan Puskesmas peraturan ditambah peraturan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang
sesuai perda
pemeliharaan pelaporan barang
pemeliharaan Feb-19 admen bab 2
barang sesuai perda
inverntaris inverntaris
Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan
dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu
Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul
Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM
adanya bukti Adaya dokumen PKP,
pengumpulan data PKP , PTP (BAB 1 )
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan
rencana tindak lanjut Adanya dokumen PTP
membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal
pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit
melengkapi KAK Audit Internal internal SETIAP
33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen
 adanya bukti tindak
lanjut hasi pengukuran Adanya dokumen PKP
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 indikator dan hasil-hasil PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan

Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Pembuatan SK Kebijakan Disampaikan kepada Adanya SK Kebijakan JAN - MARET PJ UKM
1 4.1.1.4 Kepala Puskesmas Kepala
Kegiatan Program UKM Pembuatan SK Disetujui Kegiatan Program UKM 2019
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Dokumen Identifikasi Ketua &
Perbaikan Identifikasi umpan balik pada dan Tindak lanjut Anggota BAB
kegiatan pertemuan JAN - MARET 4
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik
Tabulasi Umpan balik 2019
Umpan balik Masyarakat Menganalisa dan Masyarakat sudah PJ UKM
dari Kotak Saran tersedia
Perbaikan Dokumen menindak lanjuti Umpan Dokumen Monitoring Tim Mutu
Monitoring Pelaksanaan Balik
Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET PJ UKM
Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan Akses 2019 Anggota BAB
Monitoring
Kemudahan dan Akses
Evaluasi 2. Identifikasi Hasil Monitoring
sudah dan
adaEvaluasi 4
Terhadap ketepatan 1.Monitoring
Perubahan Redaksional
dan Evaluasi Terhadap ketepatan JAN - MARET PJ UKM
4 4.2.4.4 Perbaikan Dokumen Ketua &
waktu,sasaran,
Perbaikan Dokumen dan Hasil Kegiatan
Hasil Mengidentifikasi Masalah waktu,sasaran, dan 2019
Tempat Pelaksanaan Hasil Identifikasi
Tempat Pelaksanaan Anggota
Ketua BAB
&
Identifikasi Masalah dan Berdasarkan
dan Hambatan Ketepatan
yang JAN - MARET 4 BAB
5 4.2.5.1 Waktu,Sasaran dandari Masalah dan Hambatan Anggota
Hambatan Pelaksanaan terjadi dengan telaah 2019
Waktu Pelaksanaan Kegiatan 4
Kegiatan UKM hasil Kegiatan UKM
UKM
 Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Umpan Balik dari Ketua &
Bukti Hasil Analisis Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 Perbaikan Hasil Evaluasi kegiatan UKM yang
Menganalisa sudah Perbaikan Dokumen
kembali Anggota
Ketua BAB
&
Keluhan Umpan Balik Keluhan UmpanUpaya
hasil Evaluasi Balik JAN 2019
- MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan disampaikan Masyarakat 4
Kegiatan UKM dan Upaya Pencegahan
Membuat dan
Bukti Tulusur Kegiatan
Pencegahan UKM Anggota
Ketua BAB
&
Minimalisasi Resiko Dengan
MinimalisasiPDCA
Resiko Perbaikan Bukti dan
telusur JAN 2019
- MARET 5 BAB
8 5.1.6.5 Perbaikan
perbaikanBukti telusur
kerangka ulang
mengkaji sesuai
ulangyang di
kegiatan mengetahui
Minimalisasi tujuan
Resiko Anggota
sudah ada JAN 2019
- MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan arahkan ulang
penggalangan
mengkaji Surveiyor
komitemen
hasil penggalangan komitmen 5
PJ UKM
1. mengkaji redaksi 2019
10 6.1.1.6 penggalang kerangka
perbaikan komitmen bersama
identivikasi
tujuan dan usulan
prosedur
mengetahui
bersama
mengetahui
tujuan
survey
JAN - MARET
PJ UKM
acuan Inovasi
perbaikan panduan pembentukan Inovasi JAN 2019
- MARET
11 6.1.4.1 linsek,Toma,
2. hasil program
perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
- Membuat pertemuan
sop pendaftran
dengan penanggung
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA jawab di setiap
- Melakukan unit
monitoring
2 pelayanan - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya dan evaluasi
- Menjelaskan melalui
peninjauan SK hasil PDCA
penijauan dandisosialisasi
lokbul november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4 Membuat form checklist -- Tersedianya bukti
7.3.2 EP 3 selama proses layanan Kepatuhan
tidak perlu selama proses
pengisian form Tersedianya bukti 2018
4 Hasil evaluasi
evaluasi terhadap
pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
- Membuat dan implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - pemeliharaan
gedung Membuat formgedung
pre test - Tersedianya
pemeliharaan jadwal
gedung
5 Jadwal distribusi melakukan pengecekan § penyampaian
Terlaksananya 7-Dec-2018 BAB VII
7.9.2 EP 3 informasi / edukasi pada § dan
Sudah post test
dibuat SOP jadwal distribusi
6 § makanan sesuai program
SOP pelaporan dengan jadwal distribusi informasi
pembuatan/ edukasi
SOP 21-Nov-2018 BAB VII
pasien program keselematan makanan sesuai dengan
7 8.1.8 EP 3 penyakit
keselamatan pelaporan makanan sesuai dengan pada
pelaporan pasien
program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden di penyakit
insiden bukti laporan penyakit pelaporan insiden
laboratorium
laboratorium
 § Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
§  SOP
Tersedianya evaluasi §  Tersedia data pembuatan SOP
§  penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 dan tindak lanjut ketersediaan penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuanganobat dan
bahan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 §  Terdapat evaluasi
ketersediaan obatdan dilakukan evaluasi serta §  Terlaksananya
pembuangan
evaluasi bahan
ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
§  Tersedia data evaluasi
berbahaya
tindak lanjut kesesuaian
dibandingkan dengan tindak lanjut peresepan evaluasi
Bukti
bersama tim obat kesesuaian
berbahaya
danpelaksanaan
tindak lanjut PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian 28-Nov-18
peresepan dengan
formularium
Jadwal pelaksanaan mutu
Pelaksanaan peresepan dengan
pemantauan, OBAT
dengan formularium
formularium
pemantauan, pemantauan, formularium
pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 -ceklis alat
perbaiakan Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Bukti pelaksanaan
Puskesmas: Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
-perencanaan lingkungan fisik
fisik Puskesmas
-pelaksanaan puskesmas
-pendidikan dan Bukti monitoring dan
pelatihan petugas evaluasi program
Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 -RUK
fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan
Melakukanlingkungan
pendataan
puskesmas fisik puskesmas -RPK
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya
terdapat adanya daftar
15 8.6.2.1 Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman
membuat pelaksanann
form monitoring pelaksanaan
pelayanan terdapat bukti nov- des 2018
Tersedianya pelaksanaan evaluasi mandiri nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 rekan mandiri
sosialisasi dan
perilaku
dan rekan
petugas
implentasi monitoring
bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
evaluasi dan perbaikan dan rekan 2018 UKP
layanan klinis perilaku layanan klinis nov-desember
perilaku pelayanan klinis perilaku petugas layanan implentasi perilaku
membuat KAK PMKP terdapat bukti 2018 -
desember
Peningkatan Mutu klinis buktiklinis
pertemuan petugas
tersedianya layanan
KAK klinis
PMKP PJ UKP
17 9.1.3.2 penetapan penanggung 2019 sosialisasi
tersedianya dan
membuat januari 2018
dan keselamatan pasien penyusunan program
membuat penanggung desember -
jawab mutu klinis dan implemntasi
penanggung kegiatan
jawab mutu PJ UKP
peningkatan
jawab mutu mutu klinisklinis
dan peningkatan januari 2018
desember -
keslamatan pasien adanya
klinis dan mutu
kejelasanklinis
keselamatan PJ UKP
18 9.4.1.1 kejelasan penanggung melakukan
dan keselamatan sosialisasi
keselelamtan pasien bukti sosisalisasi uraian
pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian kordinasi dengan dan keselamatan
penanggung
pasien dengan pasien
jawab
uraian desember -
jawab untuk tiap kegiatan uraian tugas
dengan uraian dan
tugas tugas dan tanggung
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan januari 2018
desember -
19 9.4.2.6 programtugas
peningkatan tanggung jawab TIM tugas
jawab TIM PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
mutu klinis dan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Pimpinan
Adanya RKA Desember
dengan analisis hasil PIS Puskesmas
PK

Adanya dokumen RUK

Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan Menyusun perencanaan tahun berjalan, RPK
Pimpinan
1 kriteria 1.3.1 ep 1-5 dan puskesmas sesuai siklus 2. Melakukan PKP tahun berjalan dan draf Desember
Puskesmas
kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas RUK tahun yang akan
datang
Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Adanya SK jenis-jenis Pimpinan
4. Melakukan MMD Januari
pelayanan Puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
respon umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016

Adanya monitoring kinerja

3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan

Adanya monitoring kinerja
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan
2. Adanya upaya
2. Melaksanakan
perbaikan setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi
program/program inovasi

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan

Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang
Adanya jenis-jenis
pertemuan Lintas yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan
sektoral yang didalamnya masyarakat Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas
Peninjauan kembali 1. Adanya jadwal
Memenuhi sarana dan pelayanan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan 2. Adanya media
informasi
3. Adanya media visual
1. Adanya pertemuan tentang pelayanan
Adanya kegiatan kepada dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
masyarakat tentang 2. Adanya evaluasi
kegiatan Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Dokumentasi
kesepakatanjadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan pertemuan
 Adanya kegiatan kepada
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 1. Melakukan monitoring 2. Dokumentasi
kesepakatanjadwal 3. Adanya rencana tindak Puskesmas
dan evaluasi pertemuan
kegiatan lanjut serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan
lanjut yang Dokumentasi lengkap Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 setiap bulan
tribulanan semua kegiatan
berkesinambungan (PDCA) semua kegiatan Puskesmas
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas
11 2.1.1 ep 4 mengkaji ulang terhadap terdapat Tersiedia
bukti SIO evaluasi Jan Ka.Pusk/Ka.TU
Puskesmas
Evaluasi bangunan fisik Perijinan
12 2.1.2 ep 1-3 Membuat
persyaratan denah
bangunan ruanganfisik terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Membuat
Puskesmas jadwal bagiMembuat
pengunjung jadwal dan Tersedia Tersedia
denah jadwal
ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses
pemeliharaan, bukti Puskesmasbukti
pemeliharaan, Puskesmasbukti
pemeliharaan, Feb PJ ADMEN
Membuat
kemudahan daftar inventaris,
akses bagi Tersedia
dan daftar inventari,
kemudahan akses
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak jadwal monitoring, dan tindak
pemeliharaan,
disabilitas bukti monitoring dan tindak
jadwal pemeliharaan, Jan admen bab 2
DaftarlanjutInventaris
pemeliharaan peralatan Melengkapi
lanjut dokumen
pemeliharaan profil Tersedia
Tersedia
lanjut hasil analisa
dokumen
pemeliharaan profil
15 2.1.5 ep 1-7 Profil kepegawaian dan Melakukandan
monitoring, analisa
tindak bukti monitoring dan Jan admen bab 2
Analisis
medis
prasarana dankebutuhan
non medis
puskesmas. kepegawaian
prasarana dan
puskesmas. kebutuhan
kepegawaian
prasarana tenaga, dan
puskesams dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi kebutuhan
lanjut medis tenaga,
dan dan
non tindak lanjut data medis Jan KA. TU
tenaga, kejelasan
Uraian tugas, uraian persyaratan kompetensi melengkapikompetensi
persyaratan kejelasan
Kepala Puskesmas melengkapi
Melengkapi medis kejelasan
struktur dan
tersedia non medis
struktur
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan
struktur kelengkapan
Organisasi yang Melengkapi
Kepala uraian Puskesmas
tugas dan Jan KA.TU
tanggungjawabm dan uraian Puskesmas
Organisasi uraian
tugas
yangdan tugas,
telah
Kepala
Tersedia
Organisasi uraian
yang tugas,
telah
18 2.3.1 EP. 3 perijinan
telah ditetapkansesuai yang
oleh kelengkapan perijinan Jan admen bab 2
kewenangan Pimpinan tanggungjawab
kelengkapan
ditetapkan oleh dan
perijinan
kepala tanggungjawab
ditetapkan dan
kepala dipersyaratkan
dinas kesehatan sesuaioleh yang kepala
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas,
standar dapat
kompetensi kewenangan
sesuai
membuat
dinas
melengkapi yang
yangkesehatan
bukti berkait kewenangan
dipersyaratkan
evaluasi
standar adanya
dinas bukti
tersedia yang berkait
evaluasi
kesehatan
standar Jan Admen bab 2
Peninjauan
bukti
melakukanevaluasi kembali
terhadap
pekerjaan SK, denganmelakukanstruktur peninjauan
organisasi dipersyaratkan
Terdapat
terdapat
dengan SK, Sop
kejelasan
struktur dan
20 2.3.3. EP. 1-2 Peninjauan
Pimpinan kejelasan
Puskesmas, dan tindak lanjut
kompetensi stuktur dan
Pimpinan tindak lanjut
kompetensi stuktur
Pimpinan Jan admen bab 2
Sop
dengan dan
stuktur KAK
tepat, tentang
organisasi
efektif dan kembali
Melengkapi SK, Sop
Puskesmas dan KAK KAK
kejelasan tentang
tanggung
organisasi kewajiban
jawab
Puskesmas
21 2.3.4 ep 1-6 tanggung jawab
Upaya pelaksana Pimpinan organisasi
Puskesmas, organisasi
kewajiban orientasi bagi tentang
efisien. tanggung jawab Upaya
kewajiban orientasi Pimpinan
Pimpinan Puskesmas,
orientasi bagi Upaya
Kepala
Puskesmas, Jan KA.PUSK
22 2.3.5 EP 2-3 Puskesmas, Puskesmas,
Peninjauan dan
Kepala Puskesmas, Sk, SOP
pelaksana melakukan
pelaksana
bagi Kepala perbaikan
Puskesmas, dan tersedia
pelaksana
Puskesmas, penanggungjawab SOP tentang
Puskesmas,
Puskesmas, upaya Jan admen bab 2
Puskesmas,
penanggungjawab
tentang kegiatan
Penanggungjawab komunikasi, upaya
visi Penanggungjawab
program tentang isi SOP
pelaksana
menganalisa visi,
kegiatan
bukti-buktimisi, ada
program komunikasi,
dan pelaksanavisi
bukti-bukti
Penanggungjawab misi,
kegiatan
tentang
23 2.3.6 EP 2 PEninjauan bukti-bukti penanggungjawab upaya Puskesmas dan Jan admen bab 2
Puskesmas
misi,
dan tujuan
pelkasana dan
dan pelaksana
tata nilai Puskesmas
kegiatan tujuan
tentang
dan danpelaksana
tata
pelaksanaan,
pelkasana kegiatan tujuan
program dan
pelaksanaan,
dan tata nilai
pelkasana
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan dan pelaksana kegiatan Jan admen bab 2
kegiatan
puskesmas
Peninjauan
yang baru untuk
bukti pengarahannilaipuskesmas
melengkapi
yangdan baru bukti
dukungan puskesmas
melengkapi
pengarahan
kegiatan yangbukti
dan
baru
dan dukungan pimpinan kegiatan
Melengkapi untuk
bukti untuk
Adanya memfasilitasi
bukti identifikasi,
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan
pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan pimpinanakuntabilitas pelaksanaan
dukungan pimpinan Jan admen bab 2
Peninjauan kembali bukti memfasilitasi
identifikasi, kegiatan
pelaksanaan kegiatan pembangunan
pelaksanaan dan
26 2.3.9 ep 1 -3 pembangunan
kinerja para kinerja berwawasan
para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
komunikasi dan pembangunan
dan evaluasi terhadap berwawasan
evaluasi terhadapkesehatan
peran
27 2.3.10 ep 1-3 berwawasan
penanggungjawab kesehatandan penanggungjawab dan para penanggungjawab Jan admen bab 2
Mengkaji
koordinasi ulang
dengan Panduan
pihak Meninjau
peran kesehatan
Panduan
pihak-pihak dan manual
terkait dan pemberdayaan
Tersedia
pihak-pihak Panduan
terkait
dan pemberdayaan
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
melengkapi dan tindak
tersedialanjutnya
28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman pemberdayaan
mutu, melengkapi
pedoman masyarakat masyarakat
kerja dan tersediapendokumentasia
manual mutu, mulai dari
pedoman Jan admen bab 2
masyarakat
Mengkaji
Peninjauan terkait
ulangmulai dari
dampak
keefektifan dalam penyelenggaraan
pendokumentasian dalam penyelenggaraan
pendokumentasian
kerja dan prosedur kerja mulai dari
pendokumentasian
prosedur perencanaan,
kerja tentang perencanaan,
29 2.3.12 ep 1-5 Membuat
perencanaan,
negatif
Komunikasi
pemetaan
pelaksanaan
kegiatan
Internal upaya
Membuat
pelaksanaan Puskesmas.
pemetaan
komunikasi nkerjaupaya
tentang
terdapat
danPuskesmas.
Tersediaprosedur
dampak
peta bukti kerja
negatif
wilayah Jan admen bab 2
Peninjauan
wilayah kembali
jejaring dan Melengkapi
pelaksanaan
dampak dan
negatif evaluasi. pelaksanaan
bukti
kegiatan pelaksanaan komunikasi
dan
30 2.3.13 ep 1-3 dan evaluasi.
Puskesmas terhadap wilayah jejaring
internal dan jejaring perencanaan,
kegiatan danPuskesmas
jaringan di
internal Jan Admen bab 2
perencanaan,
jaringan pengelolaan,
untuk perencanaan,
Puskesmas pengelolaan,
terhadap evaluasi.
31 2.3.14 ep 1 Puskesmas
Peninjauan dan
kembali tindak
SK,di jaringan
Menyemprnakannuntuk kembali
kemudahan pengelolaan,
terhadap
Tersedia Puskesmas
wilayahSK, kerjaanggaran
SOP UPT dan
dan Feb admen bab 2
anggaran
kemudahan yang tersedia
akses, anggaran
Puskesmas yang dantersedia
tindak di
SOP dan lanjutnya
bukti evaluasi SK,
akses,SOP dan
penjelasanbukti evaluasi
cakupan yang
tindak
Puskesmasbukti tersedia
lanjutnya
evaluasi di
Kecamatan
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmascakupan
penjelasan untuk Puskesmas
lanjutnya untuk Feb Admen bab 2
pengumpulan, pengumpulan,
pelayanan Puskesmas
Terdapat
pengumpulan,
Pamarayan untuk
Peraturan
33 2.3.17 ep 2-4 Peninjauan
akuntabilitaspelayanan kembali
dan SK,
efisiensi Menyempurnakan
akuntabilitas
Memperbaiki Peraturandan kembali
efisiensi Tersedia kembali SK, Feb admen bab 2
SOPPeninjauan
penyimpanantentang kembali
data,
Memenuhianalisa penyimpanan
SK, SOP data,
tentang analisa SOP akuntabilitas
internal
penyimpanan
tentangyang dan
sesuai
data,
Memenuhi
dalam penggunaan dalam
internal penggunaan
yang sesuai
34 2.4.1 ep 1-3 Peraturan
data, internal
pelaporan yang
dan data, pelaporan dengan
dannilai analisa efisiensi
visi,
data, dalam
misi, tata
pelaporan Feb admen bab 2
hak dan kewajiban
anggaran denganMemenuhi
Melengkapianggaran
visi, haktata
misi,
dokumendan hak dan
Terdapat
Terdapat kewajiban
bukti
dokumen
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan
distribusi
Peninjauan visi, misi,
informasi.
tentang Melengkapi
distribusi bukti
informasi. penggunaan
dan nilai
distribusi anggaran
dan tujuan
informasi. Jan admen bab 2
pengguna dan kewajiban
tujuan
tentang pengguna
Puskesmas
kontrak pihakdandan
ke tentang pengguna
pemeliharaankontrak Sarana
pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 Pengkajian
tata nilai ulang
dan bukti
tujuan pemeliharaan Sarana
kontrak pihak ke tiga dan ditambah peraturan sesuai dan Prasarana/peralatan Puskesmas dan Feb admen bab 2
pemeliharaanPuskesmas. Sarana dan tiga dan kejelasan
Prasarana/peralatan tiga dan kejelasan
ditambah peraturan
37 2.6.1 ep 1-10 kejelasan indikator kinerja perda Puskesmas dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmasindikator dankinerja
pencatatan indikator
sesuai perdakinerja
pencatatan dan
Puskesmas dan pelaporan barang
pelaporan barang
inverntaris
inverntaris
 Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan
dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu
Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Adanya Lokbul Bulanan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Adanya Bukti lintas Pendokumentasian Hasil dari Lokbul Desember BAB III
komitmen bersama
Melakukan monitoring dan penggalangan
setiap minggukomitmen
pertama, Penggalangan Komitmen
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 sektoral dan lintas Bulanan
Hasil dan
dari Lokbul Setiap bulan BAB III
Evaluasi Mutu dan Kinerja dan RTM minimal
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya2x/tahun
lokmin bulanan pelaksanaan
Bulanan dan RTM Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja
Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei
mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
Perbaikan Dokumen 1. Mengkaji hasil MMD Per Akurasi Data Hasil MMD
Desa Usulan Valid Masing - JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan 2. Identifikasi Tersedia Usulan PROMKES
Kordinasi dan Komunikasi 2020
Masyarakat Per Desa masing - masing Desa Masing Desa
Membuat Rencana Usulan dengan pokja admen JAN 2018- PJ.ADMEN
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah
Tentang ada Di
RUK 2019 RUK 2019 Sudah Ada
KegiatanDokumen
Perbaikan 2019 2020 Ketua BAB 4
Pokja Admen Dokumen Rencana Hasil
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018- PJ UKM
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Perbaikan Inovatif pada Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
kegiatan UKM sudah ada Anggota BAB 4
UKM
Menganalisa kembali PJ.ADMEN
Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Bukti
Kinerja yang sudah Bukti Hasil Analisis JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian
ditetapkan dan masukkan Pencapaian indikator 2020
indikator Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Kegiatan UKM Ketua BAB 4
yang benar

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan -diMelakukan setiap unitmonitoring
pelayanan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya dan evaluasi
- Menjelaskan melalui hasil
Membuat form checklist PDCA pengisian
di lokbul form - Tersedianya bukti
7.3.2 EP 3 Hasil evaluasi terhadap Kepatuhan - Tersedianyaevaluasibukti
2 evaluasi pemeliharaan implementasi desember BAB VII
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - pemeliharaan
Membuat form gedung
pre test
- Membuat dan melakukan pemeliharaan implementasi
- Tersedianya gedungevaluasi
jadwal
3 Jadwal gedung desember BAB VII
7.9.2 EP 3 informasi / distribusi
edukasi pada dan post test
pengecekan jadwal penyampaian
jadwal informasi /
distribusi
4 makanan sesuai dengan § Terlaksanya desember BAB VII
§ 
§  Terdapat
Tersedianya pemenuhan
pasien evaluasi §distribusi
Tersedia data lampiran
§  Tersedia
makanan di makanan
datasesuai edukasi sesuai
pada pasien
dengan
penyakit pemenuhan lampiran SK
5 8.1.3 EP 1 lampiran
dan tindak di SKlanjut
jumlah SK dan jumlah
ketersediaan
dengan maksimal
obat
penyakit dan § dan
Terlaksananya
penyakit evaluasi 28-Nov-18 BAB VIII
§ maksimal
Terdapat evaluasi dan §  jumlah maksimal
Terlaksananya
6 8.2.1 EP 7 order
ketersediaan obat reagen dilakukan
§  order reagen
Tersediaevaluasi serta
data evaluasi ketersediaan obat dan 28-Nov-18 BAB VIII
tindak lanjut kesesuaian orderkesesuaian
evaluasi reagen
7 8.2.1 EP 8 dibandingkan dengan tindak lanjut bersama
kesesuian peresepan tim Bukti pelaksanaan
tindak lanjut 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan
formularium peresepan
pemantauan, dengan
Jadwal pelaksanaan dengan mutuformularium
formularium Pelaksanaan pemantauan, formularium
pemantauan dan
pemantauan,
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan -ceklis
perbaiakan
Bukti pelaksanaan alat Noember 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan
perbaikan alat -PDCA
pemantauan
perbaikan alat
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
9 8.5.2 EP 3 -cek list Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya
Rencana
limbah program
berbahaya limbah berbahaya -PDCA
keamananlingkunganfisik Bukti pelaksanaan Nov 2018
Puskesmas:
-perencanaan Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 keamanan lingkungan BAB VIII
-pelaksanaan lingkungan fisik
-pendidikan dan pelatihan fisik Puskesmas
Buktipuskesmas
monitoring dan
petugas
Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
11 8.5.3 EP 4 -RUK
fisik Puskesmas: BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas -RPK
Tersedianya bukti
Buktianalisidantindaklan
12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi 1 x setahun BAB VIII
kalibrasi
jutpenialainkualifikasiten
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai agadanpemberiankewena
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda -SKP
ngan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain Bukti penialain
-Laporan THL
kompetensi petugas yang
SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi di beri kewenangan
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri -ceklis
khusus Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus
 SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus terdapat
-SK dansuratadanya
tugas
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri
Tersedianya dan
pelaksanaan pedomanform
membuat pelaksanann
monitoring pelaksanaan
terdapatmandiri
bukti dan JANUARI Ka TU
15 9.1.2.1 rekan
evaluasi dan perbaikan mandiri dan
evaluasi perilaku rekan
petugas monitoring pelaksanaan JANUARI UKP Bab 9
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi
rekan dan
perilaku pelayanan klinis perilaku layanan klinis
petugas layanan perilaku
implentasilayanan klinis
perilaku JANUARI UKP Bab 9
Peningkatan Mutu klinis terdapat bukti
buktiKAK
membuat pertemuan
klinis petugas
PMKP 2019 tersedianya layanan
KAK klinis
PMKP FEBRUARI PJ UKP
16 9.1.3.2 dan keselamatan pasien sosialisasi
tersedianya membuatdan
penetapan penanggung penyusunan
membuat program
penanggung implemntasi
penanggung kegiatan
jawab mutu FEBRUARI PJ UKP
jawab mutu klinis dan peningkatan
jawab mutu mutuklinisklinis
dan
melakukan sosialisasi peningkatan
klinis dan mutu klinis
keselamatan FEBRUARI PJ UKP
17 9.4.1.1 kejelasan pasien
keslamatan dengan dan
penanggung keselelamtan
keselamatan pasien bukti
pasien sosisalisasi
adanya uraian
kejelasan
uraian tugas dan tanggung dan keselamatan
pasien
tugas dengan
dan pasien
uraian
tanggung FEBRUARI PJ UKP
jawab untuk
kejelasan tiap kegiatan
uraian tugas kordinasi
dengandengan
uraianpimpinan
tugas penanggung jawab untuk
18 9.4.2.6 program peningkatan jawab TIM
peningkatan mutu klinis tugas
jawab
tiap kegiatan TIM
program JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
NO MASALAH/FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI E.P PENYEBAB MASALAH

Diterbitkan SK Kapus Nomor : Dalam penulisan SK

445/224.A/PKMTBG tanggal 14
Januari 2018 tentang Penetapan
1 Tim Manajemen Mutu.
pedomani Tata Naska
yang telah ditetapkan
SK belum sesuai dengan
atau baca rekomendasi 3.1.1 Tata naskah
1.1.1 EP 1

Ada Pedoman peningkatan mutu Lakukan

dan kinerja belum sempurna penyempurnaan
dilakukan pertemuan untuk Pedoman pedomani
pembahasan . Harus konsisten ketentuan dan dibahas
dalam penyusuanan khususnya bersama tim dan
menyangkut Nomen klatur pada lakukan pertemuan
struktur berbeda pada Pedoman untuk membahas
mutu disebut Kasubbag Tata Usaha Pedoman peningkatan
sedangkan pada Struktur disebut Mutu dan kinerja cek
Penjab TU. benar-benar
kesesuaian di
pedoman dengan
faktanya. .

Puskesmas didirikan pada tahun Hasil Rehabilitasi dan

1992 ,sebelum keluarnya Permenkes penambahan gedung
Nomor : 75 tahun 2014 tentang manfaatkan supaya
Puskesmas sehingga belum ada sesui dengan
aturan harus dilakukan analisis dan Permenkes 75 tahun
dilakukan /direhap rehab tahun 2014 pada 2.1.1
2108 . lampiran .bagian II
Persyaratan Bangunan
Puskesmas . Point 4.
Ruang .
 RENCANA INDIKATOR WAKTU
PENYELESAIAN PENYELESAIAN PENYELESAIAN PJ PELAKSANA PJ MONITORING
MASALAH MASALAH MASALAH

sesuaikan dengan tata SK yg sesuai Tata

3 bulan Admen BAB 3 Ketua pokja Admen
naskah naskah
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN
 PENANGGUNG
PELAKSANA BIAYA
JAWAB