PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Menyempurnakan
Memperbaiki SK jenis- Ada SK jenis-jenis 19 November
dokumen SK jenis-jenis Bab I
jenis pelayanan pelayanan 2018
pelayanan
Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan
1
Kriteria 1.2.1 ep 1-2 Komunikasi langsung
Sosialisasi kembali jenis- Masyarakat sudah
kepada masyarakat,
jenis pelayanan kepada mengetahui tentang November 2018 Bab I
memberikan
masyarakat jenis-jenis pelayanan
leafleat/brosur
Menyempurnakan
Memperbaiki SK,panduan Ada SK, panduan dan
Kriteria 1.1.2 ep 1-3 dan dokumen SK, panduan
2 dan SOP komunikasi SOP komunikasi dengan November 2018 Bab I
kriteria 1.2.3 ep 1-6 dan SOP komunikasi
dengan masyarakat masyarakt
dengan masyarakat
Menyempurnakan Memperbaiki SK
Ada SK Penilaian
3 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 dokumen SK Penilaian Penilaian Kinerja November 2018 Bab I
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas Puskesmas
Menyempurnakan Melakukan koordinasi
Ada SK Koordinasi dan 21 November
4 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 dokumen SK Koordinasi dengan Kriteria 2.3.1 (bab Bab I
Integrasi 2018
dan intergrasi, II)
Menyempurnakan SOP
Ada SOP komunikasi
komunikasi dengan
masyarakat dan
masyarakat dan mencari Memperbaiki SOP
5 Kriteia 1.2.6 ep 1-4 Pedoman komunikasi November 2018 Bab I
buku tentang pedoman komunikasi masyarakat
efektif pada pelayanan
komunikasi efektif pada
kesehatan
pelayanan kesehatan
Menyempurnakan Sk ttg ada Sk ttg kewajiban ada Sk ttg kewajiban
kewajiban mengikuti mengikuti peogra orientasi mengikuti peogra
peogra orientasi bagi bagi kapus, orientasi bagi kapus,
6 2.3.5 ep 1-2 Nov-18 Admen Bab 2
kapus, penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab
program dan pelaksana program dan pelaksana program dan pelaksana
program yang baru program yang baru program yang baru
Menyempurnakan SK
Ada SK tentang Visi, Misi Ada SK tentang Visi,
tentang Visi, Misi tujuan
tujuan dan tatanilai UPT Misi tujuan dan tatanilai
7 2.3.6 ep 1 dan tatanilai UPT Nov-18 Admen Bab 2
Puskesmas Kecamatan UPT Puskesmas
Puskesmas Kecamatan
Pamarayan Kecamatan Pamarayan
Pamarayan
Menyempurnakan SK Ada SK tentang
Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
8 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Nov-18 Admen Bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas
Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang
tentang pengendalian pengendalian dokumen pengendalian dokumen
9 2.3.11 ep 4 Nov-18 Admen Bab 2
dokumen dan dan pengendalian dan pengendalian
pengendalian rekaman rekaman rekaman
Menyempurnakan SK dan
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 2.3.13 ep 2 Panduan manajemen De 18 Admen Bab 2
manajemen resiko, manajemen resiko,
resiko,
Menyempurnakan Sk
ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data dan
tentang data dan
informasi serta SK informasi serta SK
informasi serta SK
11 2.3.17 ep 1 pengelolaan data dan pengelolaan data dan De 18 Admen Bab 2
pengelolaan data dan
informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas
dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab.
Meyempurnakan SK
Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan
tentang hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kewajiban sasaran
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, program dan pasien, Dec-18 Admen Bab 2
program dan pasien,
menyediakan brosur, menyediakan brosur,
menyediakan brosur,
leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster.
Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas Ada Sk Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 Puskesmas tentang Dec-18 Admen Bab 2
tentang peraturan tentang peraturan internal
peraturan internal
internal
Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala
Ada Sk Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Puskesmas tentang
tentang penyelenggaraan
tentang penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 kontrak atau perjanjian Dec-18 Admen Bab 2
kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak
ke tiga
ke tiga ke tiga
Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang
Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan
15 2.6.1 ep 1 Dec-18 Admen Bab 2
tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab
pengelola barangSK
Menyempurnakan barang pengelola
Ada SKbarang
Ada SK Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 PenanggungjawabSK
Menyempurnakan Penanggungjawab
Ada SK Dec-18 Admen Bab 2
kebersihan lingkungan
17 2.6.1 ep 8 kebersihan lingkungan Ada SK penanggungjawab kebersihan
penanggungjawab lingkungan
penanggungjawab Dec-18 Admen Bab 2
kendaraan
kendaraan kendaraan
Menyempurnakan SK
penanggung jawab Memperbaiki SK Membuat Ada SK tim menejemen
18 Kriteria 3.1.1 EP 1 17 Nov 2018 BAB III
menejemen mutu menjadi SK tim menejemen mutu mutu
SK tim menejemen mutu
Bekerjasama dengan bab
Menyempurnakan SK
II (Kriteria 2.3.6 EP 1-4) Adanya SK Kebijakan BAB II dan
19 Kriteria 3.1.1 EP 4 Kebijakan mutu dan Tata November
tentang kejelasan tata Mutu dan tata Nilai BAB III
Nilai
Nilai
Mengadakan pertemuan
Menyempurnakan SK TIM
audit internal untuk Adanya SK TIM AUDIT
20 Kriteria 3.1.4 EP 2 Audit , AUDIT PLAN dan November BAB III
membahas tentang audit dan AUDIT PLAN
pedoman Audit internal
Plan

Bekerjasama degan BAB I

Menyempurnakan SK dan SK dan SOP Umpan BAB I dan
21 Kriteria 3.1.5 EP 1 tentang SK dan SOP November
SOP Umpan Balik Balik BAB III
Umpan Balik

Menyempurnakan SOP Memperbaiki SOP

Adanya SOP Tndakan
22 Kriterian 3.1.6 EP 3-4 Tindakan Korektif dan Tindakan Kerektif dan November BAB III
Korektif dan Preventif
Preventif Preventif

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Tujuan Dan prosedur
Perbaikan SOP SOP Identifikasi
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan kebutuhan masyarakat NOP - DES 2018
Masyarakat 2. Hasil Perbaikan sudah tersedia Ketua &
disampaikan pada PJ Anggota BAB
UKM 4

Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan
2 4.1.1.4 NOP - DES 2018
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas

1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Pembahasan
3 4.1.2.3 Pembahasan Umpan 2. Hasil Perbaikan Umpan Balik Sudah NOP - DES 2018 Ketua &
Balik disampaikan pada PJ Tersedia Anggota BAB
UKM 4

1. Mengkaji Redaksi
Tujuan , prosedur Serta PJ UKM
Perbaikan SOP Penomoran SOP Penyusunan
Penyusunan Jadwal dan Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
4 4.2.4.1 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
2. Hasil Perbaikan Ketua &
kesepakatan bersama dengan sasaran
disampaikan pada PJ Anggota BAB
dengan sasaran kegiatan kegiatan UKM/
UKM 4
UKM/ Masyarakat Masyarakat sudah ada

1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan , prosedur Serta SOP Penyusunan PJ UKM
Penyusunan Jadwal dan Penomoran Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
5 4.2.4.2 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
kesepakatan bersama 2. Hasil Perbaikan dengan Lintas Program Ketua &
dengan Lintas Program disampaikan pada PJ dan Lintas Sektor sudah Anggota BAB
dan Lintas Sektor UKM ada 4

Perbaikan Dokumen dan

Mengkaji dan membuat rencana OJT
Perbaikan Analisis
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat peningkatan Kompetensi NOP - DES 2018 PJ UKM
Kompetensi
kemampuan PJ UKM UKM ke Dinas
Kesehatan
Perbaikan SK Kewajiban Perbaikan SK Kewajiban
Hasil Perbaikan di PJ UKM &
PJ UKM dan Pelaksana PJ UKM dan Pelaksana
7 5.1.6.1 Sampaikan dan di setujui NOP - DES 2018 Kepala
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
Peran Serta Masyarakat Peran Serta Masyarakat

Perbaikan identifikasi
Perbaikan Identifikasi dan Mengkaji hasil Ketua &
dan SOP Pemberdayaan
8 5.1.6.2 SOP Pemberdayaan Pemberdayaan NOP - DES 2018 Anggota BAB
Masyarakat sudah
Masyarakat Masyarakat 5
tersedia

Hasil Perbaikan di Ketua &

Perbaikan SOP Perbaikan SOP
9 5.2.3.2 sampaikan Kepada PJ Anggota BAB
Monitoring Monitoring sudah ada
UKM 5

NOP - DES 2018

Perbaikan Dokumen Mengkaji dan Perbaikan Dokumen Ketua &
10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Mengidentifikasi uraian Uraian Tugas Pada Anggota BAB
Tugas Pada Pelaksana Tugas pelaksana Pelaksana sudah ada 5

Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen Ketua &

Menganalisa Uraian Tugas
11 5.3.2.2 Uraian Tugas Kegiatan Uraian Tugas Kegiatan Anggota BAB
Kegiatan UKM
UKM UKM 5

NOP - DES 2018

Koordinasi dan Perbaikan Identifikasi
Perbaikan Identifikasi
Komunikasi dengan Peran Lintas Program
12 5.4.1.2. & 5.4.1.3 Peran Lintas Program dan PJ UKM
Lintas Program dan Lintas dan peran Lintas
peran Lintas Sektoral
Sektoral Sektoral sudah ada

Hasil Perbaikan di Perbaikan SK PJ UKM &

Perbaikan SK Pengelolaan
13 5.5.1.1 Sampaikan dan di setujui Pengelolaan dan NOP - DES 2018 Kepala
dan Pelaksanaan UKM
oleh Kepala Puskesmas Pelaksanaan UKM Puskesmas

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur
Perbaikan SOP
14 6.1.1.2 2. hasil perbaikan
peningkatan kinerja
perbaikan di sampaikan
pad PJ UKM
ketua dan
SOP peningkatan
NOP - DES 2018 anggota BAB
kinerja sudah tersedia
VI

perbaikan SOP 1. mengkaji redaksi

SOP pendokumentasian ketua dan
Pendokumentasian tujuan dan prosedur
15 6.1.5.1 perbaikan kinerja sudah NOP - DES 2018 anggota BAB
kegiatan perbaikan 2. hasil perbaikan di
tersedia VI
kinerja sampaikan pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

- Revisi SOP sudah

- Membuat pertemuan 19-Nov-2018 BAB VII
tersedia

7.1.1 - SOP disosialisasikan

38 SOP Pendaftaran - Sosialisasi 21-Nov-2018 BAB VII
EP 1 melalui lokbul

- Membuat perencanaan
- Monitoring evaluasi 23-Nov-2018 BAB VII
sesuai SOP

- Tersedianya buku
Tersedia buku register - Membuat buku register
7.1.1 register keluhan
39 keluhan pelanggan rawat keluhan pelanggan rawat 19-Nov-2018 BAB VII
EP 5 pelanggan rawat inap
inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan
dan rawat jalan

- Tersedianya buku
Tersedia buku ekspedisi - Membuat buku ekspedisi
7.1.4 ekspedisi rujukan
40 rujukan disetiap rujukan disetiap 21-Nov-2018 BAB VII
EP 6 disetiap ambulans
ambulans rujukan ambulans rujukan
rujukan

- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
unit pelayanan

7.1.5 Membuat PDCA

41 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
EP 2 hambatan budaya
- Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul

- Membuat pertemuan
pembuatan SK - Tersedianya SK
Tersedia SK pengulangan
7.2.1 menghindari
42 tidak perlu selama proses 21-Nov-2018 BAB VII
EP 4 - Melakukan sosialisasi pengulangan tidak perlu
layanan
pembuatan SK selama proses layanan

Membuat form checklist - Tersedianya bukti

7.3.2 Kepatuhan pengisian form
43 evaluasi pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
EP 3 pemeliharaan gedung
gedung pemeliharaan gedung

- Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
44 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
EP 4 informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan - Tersedianya jadwal

Jadwal distribusi
7.9.2 melakukan pengecekan jadwal distribusi
45 makanan sesuai dengan 21-Nov-2018 BAB VII
EP 3 jadwal distribusi makanan makanan sesuai dengan
penyakit
sesuai dengan penyakit penyakit

§ Sudah terlaksananya
§  Semua reagensia dan § Disusun sudah dibuat
pelebelan larutan reagen
46 8.1.5 EP 4 larutan diberi label secara SOP sesuai standar dan 28-Nov-18 BAB VIII
secara lengkap dan
lengkap dan akurat dibuat matrik
akurat

Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: fisik Puskesmas

-instalasilistrik Pelaksanaan pemantauan -ceklis

47 8.5.1 EP 2 lingkungan fisik Nov 2018 BAB VIII
puskesmas
-air -PDCA
-ventilasi
 Pelaksanaan pemantauan
47 8.5.1 EP 2 lingkungan fisik Nov 2018 BAB VIII
puskesmas

-gas
-sistem lain

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
48 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
49 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya -cek list
-PDCA

Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas:

Bukti pelaksanaan
-perencanaan Pelaksanaan program
program keamanan
50 8.5.3.3 keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
fisik Puskesmas
puskesmas
-pelaksanaan

-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
51 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

8  Nopember
Pemantauan pelaksanaan 8  Membuat jadwal 2018
§  Tersedia bukti
52 8.6.2.3 prosedur sterilisasi secara pemantauan sterilisasi per BAB VIII
pemnatauan
berkala unit §  Desember
2018

§  Nopember
§  Tersedianya SK
§  Kebijakan dan §  Membuat SK 2018
53 8.6.2.5 prosedur penggantian alat penggantian dan BAB VIII
yang rusak perbaikan alat yang rusak §  Desember
§  Ada bukti sosialisasi
2018

Bukti sosialisasi
pendidikan dan
pelatihan PISPK dan
pelaksanaan kegiatan
Sosialisasi pendidikan PISPK
Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan danpelatihan Nov 2018 BAB VIII
pelaksanaan kegiatan
PISPK -Dokumentasi
PISPK
sosialisasi PISPK

-Dokumentasi kegiatan
PISPK

membuat dan
tersedianya sk
Membuat sk penetapan mengesahkan sk
55 9.2.1.1 penetapan pelayana Nov-18 UKP bab IX
pelayanan area prioritas penetapan pelayanan are
prirotas
prioritas

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas


STANDAR/ELEMEM
NO
PENILAIAN
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2
4 Kriteria 1.2.5 ep 1
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5
8 2.1.4. EP 2-5
PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)
LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019
Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan
Adanya RPK bulanan
bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan
Koordinasi dengan semua
pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan
Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok
Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap
Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan
Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan
Melakukan monitoring Bukti adanya
Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal
Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams
 Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams
melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi
ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi
bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi
menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan
12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi
menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar
13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
puskesmas nilaipuskesmas puskesmas
menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang
ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan
 menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan
kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya
Puskesmas dan Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk kegiatan untuk pelaksana kegiatan
memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
Ada SOP tentang
pelaksanaan program
menyempurnakan SOP AdaPuskesmas
SOP tentang Puskesmas
komunikasi dengan
Puskesmas
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan
menyempurnakan program
SOP, penyelenggaraan program
Ada program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas
kerangka acuan atau danSOP, kerangka
kegiatan acuan
Puskesmas Ada SOP, kerangka
atau pedoman penilaian, Puskesmas
acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab
menyempurnakan SOP Adanya
Tersedia SOPbukti
tentang
terdapat
ada bukti
SOP tentang
tentang pendelegasian identifikasi,
pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 menyempurnakan
Menyempurnakan bukti
SOP identifikasi,
pendelegasian pelaksanaan
Melakukan perbaikan
wewenangisi Tersedia SOP Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan kriteria pelaksanaan
wewenang dan
dengan
komunikasikegiaan
Pelaksanaan dan dan
SOP evaluasi
Pelaksanaan terhadap
kegiaan
dengan kriteria yang jelas Pelaksanaan kegiaan
21 2.3.10 ep 1-3 yang jelas pihak evaluasi terhadap
kriteriaPuskesmas,peran
yang jelas Feb-19 admen bab 2
koordinasi
upaya dengan
Puskesmas, peran pihak-pihak
upaya terkait
Puskesmas, upaya
22 2.3.11 ep 3-4 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi pihak-pihak terkait Feb-19 admen bab 2
terkaitdokumen
pengendalian dalam penyelenggaraan
pengendalian dokumen pengendalian
Tersedia SOPdokumen
tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi dalam penyelenggaraan Dec-18 admen bab 2
danSOP pengendalian upaya Puskesmas.
danSOP pengendalian danSOP
komunikasipengendalian
internal
internal internal upaya Puskesmas.
rekaman rekaman rekaman
 Membuat pemetaan Membuat pemetaan
terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
Menyempurnakan jejaring dan jaringan di
jaringan
SOP untuk
Pengumpulan, jaringan untukSOP Tersedia SOP
24 2.3.14 ep 1 Pengumpulan, wilayah kerja UPT
Pengumpulan, Feb-19 admen bab 2
penyimpananakses,
kemudahan data, kemudahan
Memperbaikai
akses,
Peraturan
Terdapat Peraturan
Puskesmas Kecamatan
25 2.3.17 ep 2-4 penjelasan cakupan penyimpanan
Menyempurnakan
penjelasan data,
SOP
cakupan penyimpanan
Tersedia SOP data,
Memenuhi Jan-19 admen bab 2
analisa
SOP data,
Memenuhi pelaporan
hakyang
dan internal yang
Pamarayan sesuai
26 2.4.1 ep 3 Peraturan internal
pelayanan internal
analisa
Memenuhi yang
data,
pelayananhaksesuai
pelaporan
dan analisa
hak data,
dan pelaporan
kewajiban Dec-18 admen bab 2
dan distribusi
kewajiban informasi.
pengguna dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan
dan
Membuat
kewajibanvisi,
distribusi misi,
program
penggunatata
informasi.
kerja dan distribusi
adanya informasi.
program
pengguna kerja
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tataProgram
nilai dankerja
tujuan nilai dan tujuan
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Membuat pencatatan dan adanyaPuskesmas dan
pencatatan dan Feb-19 admen bab 2
Puskesmas.
Pencatatan dan pelaporan Puskesmas
pelaksanaan danprogram
ditambah pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas ditambah peraturan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan
peraturan barang
sesuai perda
pemeliharaan pelaporan barang
pemeliharaan Feb-19 admen bab 2
barang sesuai perda
inverntaris inverntaris
Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan
dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu
Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul
Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM
adanya bukti Adaya dokumen PKP,
pengumpulan data PKP , PTP (BAB 1 )
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan
rencana tindak lanjut Adanya dokumen PTP
membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal
pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit
melengkapi KAK Audit Internal internal SETIAP
33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran
Adanya dokumen PKP
indikator dan hasil-hasil
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan
Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Pembuatan SK Kebijakan Disampaikan kepada Adanya SK Kebijakan JAN - MARET PJ UKM
1 4.1.1.4 Kepala Puskesmas Kepala
Kegiatan Program UKM Pembuatan SK Disetujui Kegiatan Program UKM 2019
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Dokumen Identifikasi Ketua &
Perbaikan Identifikasi umpan balik pada dan Tindak lanjut Anggota BAB
kegiatan pertemuan JAN - MARET 4
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik
Tabulasi Umpan balik 2019
Umpan balik Masyarakat Menganalisa dan Masyarakat sudah PJ UKM
dari Kotak Saran tersedia
Perbaikan Dokumen menindak lanjuti Umpan Dokumen Monitoring Tim Mutu
Monitoring Pelaksanaan Balik Hasil
Identifikasi Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET PJ UKM
Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan Akses 2019 Anggota BAB
Monitoring
Kemudahan dan Akses
Evaluasi 2. Identifikasi Hasil Monitoring
sudah dan
adaEvaluasi 4
Terhadap ketepatan 1.Monitoring
Perubahan Redaksional
dan Evaluasi Terhadap ketepatan JAN - MARET PJ UKM
4 4.2.4.4 Perbaikan Dokumen Ketua &
waktu,sasaran,
Perbaikan Dokumen dan Hasil Kegiatan
Hasil Mengidentifikasi Masalah waktu,sasaran, dan 2019
Menganalisa Keluhan Hasil Identifikasi Anggota
Ketua BAB
&
Tempat Pelaksanaan
Identifikasi Masalah
Perbaikan Dokumen dan Berdasarkan
dan HambatanKetepatan
yang Tempat Pelaksanaan
Perbaikan Dokumen JAN - MARET
5 4.2.5.1 4
Hambatan Pelaksanaan Umpan Balik
Waktu,Sasaran
terjadi dengan dandari Masalah dan Hambatan
dari
telaah
Anggota BAB
Ketua &
Bukti Hasil Analisis Bukti HasilDokumen
Perbaikan Analisis JAN 2019
- MARET
6 4.2.6.3 Perbaikan Hasil
Kegiatan Evaluasi
UKM kegiatan UKM
Waktu
Menganalisa
hasil yang
Kegiatan sudah Pelaksanaan
kembali
UKM
Kegiatan 4 BAB
Anggota
Ketua &
Keluhan Umpan Balik Keluhan
hasil Umpan
Evaluasi
UKM UpayaBalik JAN 2019
- MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan disampaikan Masyarakat 4
Kegiatan UKM dan MembuatUpaya Pencegahan
Bukti dan
Tulusur Kegiatan
Pencegahan
Perbaikan UKM
Bukti dan
telusur JAN 2019
- MARET
Anggota BAB
Ketua &
8 5.1.6.5 Minimalisasi
Perbaikan Bukti Resiko
telusur mengkaji Dengan
Minimalisasi
ulang PDCA
sesuai Resiko 5 BAB
perbaikan kerangka ulangyang di
kegiatan mengetahui
Minimalisasi
sudah ada tujuan
Resiko Anggota
arahkan ulang
Surveiyor JAN 2019
- MARET 5
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan
mengkaji komitemen
hasil penggalangan komitmen PJ UKM
perbaikan kerangka 1. mengkaji redaksi mengetahui tujuan JAN 2019
- MARET
10 6.1.1.6 penggalang komitmen tujuan bersama
identivikasi usulan
dan prosedur bersama
mengetahui survey PJ UKM
acuan Inovasi
perbaikan panduan pembentukan Inovasi JAN 2019
- MARET
11 6.1.4.1 linsek,Toma, program
2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas
 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
- Membuat pertemuan
sop pendaftran
dengan penanggung
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA jawab di setiap
- Melakukan unit
monitoring
2 pelayanan - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya dan evaluasi
- Menjelaskan melalui
peninjauan SK hasil PDCA
penijauan dandisosialisasi
lokbul november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4 Membuat form checklist Kepatuhan pengisian -- Tersedianya
7.3.2 EP 3 selama proses layanan tidak perlu selama proses Tersedianya buktibukti 2018
4 Hasil evaluasi
evaluasi terhadap
pemeliharaan form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
- Membuat implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat
gedung formdan
gedung pre test - Tersedianya
pemeliharaan jadwal
gedung
5 Jadwal distribusi melakukan pengecekan § penyampaian
Terlaksananya 7-Dec-2018 BAB VII
7.9.2 EP 3 informasi / edukasi pada § dan
Sudah post test
dibuat SOP jadwal distribusi
6 § makanan sesuai program
SOP pelaporan dengan jadwal distribusi informasi / edukasi 21-Nov-2018 BAB VII
pasien §pembuatan
makanan Terlaksananya
padasesuai
SOP
dengan
7 8.1.8 EP 3 penyakit
keselamatan pelaporan § program
Sudah dibuat
makanan keselematan
sesuai kembali
dengan pelaporan pasien
program 28-Nov-18 BAB VIII
§  SOP
Tersedianya evaluasi §  Tersedia
pelaporan data di
insiden pembuatan
penyakitSOP
§ insidenpenanganan
bukti lanjut dan
laporan SOP penanganan
penyakit pelaporan insiden
8 8.1.8 EP 4 dan tindak ketersediaan obat
laboratorium dan penanganan
§ Terlaksananya 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan
§  Terdapat berbahaya
evaluasi dan pembuangan bahan §  laboratorium
Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta pembuangan
evaluasi bahan
ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
§  Tersedia data evaluasi
berbahaya
tindak lanjut kesesuaian
dibandingkan dengan tindak lanjut peresepan evaluasi
Bukti kesesuaian
berbahaya
pelaksanaan
bersama tim obat dan tindak lanjut PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian 28-Nov-18
peresepan dengan
formularium
Jadwal pelaksanaan mutu
Pelaksanaan peresepan dengan
pemantauan, OBAT
dengan formularium
formularium
pemantauan, pemantauan, formularium
pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 -ceklis alat
perbaiakan Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -PDCA
 Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Bukti pelaksanaan
Puskesmas: Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
-perencanaan lingkungan fisik
fisik Puskesmas
-pelaksanaan puskesmas
-pendidikan dan Bukti monitoring dan
pelatihan petugas evaluasi program
Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 -RUK
fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan
Melakukanlingkungan
pendataan
puskesmas fisik puskesmas -RPK
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya
terdapat daftar
adanya
15 8.6.2.1 Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman
membuat pelaksanann
form monitoring pelaksanaan
pelayanan terdapat bukti nov- des 2018
Tersedianya pelaksanaan mandiri nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 rekan mandiri dan
evaluasi perilaku
sosialisasi dan rekan
petugas monitoring
implentasi bukti pelaksanaan
evaluasi dan perbaikan dan rekan dan
sosialisasi 2018 UKP
layanan klinis perilaku layanan klinis nov-desember
perilaku pelayanan klinis perilaku
membuat
petugas layanan
KAK PMKP
implentasi
terdapatperilaku
bukti 2018 -
desember
Peningkatan Mutu klinis buktiklinis
pertemuan petugas
tersedianya layanan
KAK klinis
PMKP PJ UKP
17 9.1.3.2 penetapan penanggung 2019 sosialisasi
tersedianya membuatdan januari 2018
dan keselamatan pasien penyusunan program
membuat penanggung desember -
jawab mutu klinis dan implemntasi
penanggung kegiatan
jawab mutu PJ UKP
peningkatan
jawab mutu mutu klinisklinis
dan peningkatan januari 2018
desember -
keslamatan pasien adanya
klinis dan mutu klinis
kejelasan
keselamatan PJ UKP
18 9.4.1.1 kejelasan penanggung melakukan
dan keselamatan sosialisasi
keselelamtan pasien bukti sosisalisasi uraian
pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian kordinasi dengan dan keselamatan
penanggung
pasien dengan pasien
jawab
uraian desember -
jawab untuk tiap kegiatan uraian
dengan tugas
uraian dan
tugas tugas dan tanggung
pimpinan januari 2018
19 9.4.2.6 programtugas
peningkatan tanggung peningkatan
jawab TIM untuk tiap
tugas
jawab kegiatan
TIM desember -
PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
mutu klinis dan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Pimpinan
Adanya RKA Desember
dengan analisis hasil PIS Puskesmas
PK
Adanya dokumen RUK
Kriteria 1.1.1 ep 1-6 dan Menyusun perencanaan tahun berjalan, RPK
Pimpinan
1 kriteria 1.3.1 ep 1-5 dan puskesmas sesuai siklus 2. Melakukan PKP tahun berjalan dan draf Desember
Puskesmas
kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas RUK tahun yang akan
datang
Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Adanya SK jenis-jenis Pimpinan
4. Melakukan MMD Januari
pelayanan Puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung masyarakat yang Setiap minggu
Melakukan komunikasi ditindak lanjuti
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
layanan respon umpan balik
Kriteria 1.2.6 ep 1-4 3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Setiap bulan
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan
1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin
setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi sesuai PMK 44/2016
2. Adanya upaya
2. Melaksanakan
perbaikan setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 program/program inovasi
dan mutu pelayanan
3. Menganalisa hasil Pimpinan
setiap bulan
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK bulanan Puskesmas
4. Melaksankan lokmin program Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas
 Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan
Januari
Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai
Januari
dengan RKA
Adanya hasil monitoring
dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi
Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur
Masyarakat mengetahui Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang
Adanya jenis-jenis
pertemuan Lintas yang dibagikan kepada
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
pelayanan
sektoral yang didalamnya masyarakat Terlaksananya
Adanya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang pertemuan Lintas 3 bln sekali
sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi Sektoral
kegaiatan Puskesmas
Peninjauan kembali 1. Adanya jadwal
Memenuhi sarana dan pelayanan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan 2. Adanya media
informasi
3. Adanya media visual
1. Adanya pertemuan tentang pelayanan
Adanya kegiatan kepada dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
masyarakat tentang 2. Adanya evaluasi
kegiatan Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Dokumentasi
kesepakatanjadwal 1. Melakukan
pelaksanaan
3. Adanya rencana monitoring
kegiatan
tindak Puskesmas
dan evaluasi pertemuan
kegiatan lanjut serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan
lanjut yang Dokumentasi lengkap Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 setiap bulan
tribulanan semua kegiatan
berkesinambungan (PDCA) semua kegiatan Puskesmas
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas
11 2.1.1 ep 4 mengkaji ulang terhadap Tersiedia
terdapat bukti SIO
evaluasi Jan Ka.Pusk/Ka.TU
EvaluasiPuskesmas
bangunan fisik Membuat Perijinan
denah ruangan
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan fisik terhadap bangunan fisik Feb PJ ADMEN
Membuat jadwal
Puskesmas Membuat
bagi pengunjungjadwal dan Tersedia
Tersedia denah jadwal
ruangan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses
pemeliharaan, bukti Puskesmas
pemeliharaan, bukti Puskesmas
pemeliharaan, bukti Feb PJ ADMEN
Membuat
kemudahan daftar inventaris,
akses bagi Tersedia
dan daftar inventari,
kemudahan akses
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak jadwalmonitoring, dan
pemeliharaan,
disabilitas tindak
bukti monitoring
jadwal dan tindak
pemeliharaan, Jan admen bab 2
Daftar Inventaris
lanjut peralatan Melengkapi
pemeliharaan lanjut dokumen
pemeliharaan profil Tersedia
Tersedia hasil analisa
dokumen
lanjutmonitoring
pemeliharaan profil
15 2.1.5 ep 1-7 Profil kepegawaian dan Melakukan
monitoring, dananalisa
tindak bukti dan Jan admen bab 2
Analisis
medis
prasaranadankebutuhan
non medis
puskesmas. kepegawaian
prasarana dan
puskesmas. kebutuhan tenaga,
kepegawaian
prasarana dan
puskesams dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi kebutuhan
lanjut medis tenaga,
dan nondan tindak lanjut kejelasan
data medis Jan KA. TU
tenaga, kejelasan uraian persyaratan kompetensi melengkapi
persyaratan kompetensi
Kepala melengkapi
medis kejelasan dan non medis
17 2.2.2 ep 1-4 tugas danPuskesmas
kelengkapan Kepala uraian tugas dan Jan KA.TU
uraian Puskesmas
tugas dan Kepala Puskesmas
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan
kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang
sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan
 Uraian tugas, Melengkapi struktur tersedia struktur
struktur Organisasidan
tanggungjawabm yang Melengkapi uraian tugas, Tersedia uraian
Organisasi yang telah Organisasi yangtugas,
telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan
kewenangan Pimpinanoleh tanggungjawab dan tanggungjawab dan Jan admen bab 2
ditetapkan oleh kepala ditetapkan oleh kepala
19 2.3.2 ep 1-3 kepala dinas
Puskesmas, dapatkesehatan kewenangan
membuat yang
bukti berkait kewenangan
evaluasi adanya buktiyang berkait
evaluasi Jan Admen bab 2
standar
Peninjauan kompetensi
kembali SK, dengan dinas kesehatan
melengkapi
melakukan standar
peninjauan dinas
tersedia
Terdapat kesehatan
standar
SK, Sop dan
bukti evaluasi
melakukan terhadap
pekerjaan struktur organisasi terdapat
dengan kejelasan
struktur
20 2.3.3. EP. 1-2 Peninjauan
Pimpinan
Sop dan KAK kejelasan
Puskesmas,
tentang dan tindak
kompetensiSK,lanjut stuktur
Pimpinan KAK dan tindak
kompetensi lanjut stuktur
Pimpinan Jan admen bab 2
stuktur
dengan
tanggung
organisasi
tepat,
jawab efektif dan kembali
Pimpinan
Melengkapi Sop
Puskesmas
organisasi
dan
kejelasan KAK tentang
tanggung
organisasi kewajiban
jawab
Puskesmas
organisasi
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya
kewajiban pelaksana
orientasi bagi tentang Puskesmas,
tanggung kewajiban Upaya Puskesmas,
orientasi Pimpinan
jawab Pimpinan orientasi bagi Upaya
Kepala
Puskesmas, Jan KA.PUSK
Peninjauan
Puskesmas, efisien.
Puskesmas, Sk, SOP
dan pelaksana pelaksana melakukan perbaikan
Puskesmas, tersedia
dan penanggungjawab
pelaksana SOP tentang
Puskesmas,
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, bagi Kepala Puskesmas,
Puskesmas, Puskesmas, upaya Jan admen bab 2
penanggungjawab
tentang komunikasi,
kegiatan
Penanggungjawab upaya
visi tentang isi
pelaksana
menganalisa
program Penanggungjawab SOP visi,
kegiatan
bukti-buktimisi, komunikasi,
dan
ada pelaksana
bukti-bukti visi misi,
kegiatan
tentang
23 2.3.6 EP 2 PEninjauan bukti-bukti penanggungjawabprogram upaya Penanggungjawab
Puskesmas dan Jan admen bab 2
Puskesmas
misi,
dan tujuan
pelkasana dan
dan pelaksana
tata nilai Puskesmas
kegiatan tujuan
tentang
dan danpelaksana
tata
pelaksanaan,
pelkasana kegiatan tujuan
program dan
pelaksanaan,tata
dan kegiatan nilai
pelkasana
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan dan pelaksana Jan admen bab 2
kegiatan
puskesmas
Peninjauan
yang untuk
baru bukti nilaipuskesmas
melengkapi
pengarahan yang dan
baru bukti
dukungan puskesmas
melengkapi
pengarahan
kegiatan yang bukti
dan
baru
dan dukungan pimpinan kegiatan untuk untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi
pelaksanaan kegiatan
akuntabilitas Melengkapi
pelaksanaan bukti
akuntabilitas
pimpinan Adanya bukti pimpinan
pelaksanaan
dukungan identifikasi, Jan admen bab 2
Peninjauan kembali bukti memfasilitasi
identifikasi, kegiatan
pelaksanaan kegiatan pembangunan
pelaksanaan dan
26 2.3.9 ep 1 -3 pembangunan
kinerja para kinerja berwawasan
para akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
pembangunan berwawasan kesehatan
komunikasi
berwawasan
penanggungjawab dandan
kesehatan dan evaluasi terhadap
penanggungjawab dan evaluasi
para terhadap peran
penanggungjawab
27 2.3.10 ep 1-3 Mengkaji ulang Panduan kesehatan dan dan pemberdayaan Jan admen bab 2
koordinasi
dan dengan
pemberdayaan
tindak lanjutnya pihak Meninjau
peran tindak
Panduan
pihak-pihak
lanjutnya
melengkapi
manual
terkait dan
Tersedia
pihak-pihak
tindak
Panduan
terkait
lanjutnya
tersedia
28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu,
terkait pedoman pemberdayaan
mutu, melengkapi
dalampedoman masyarakat masyarakat
kerja dan manual
penyelenggaraan dalam mutu, mulai dari
pedoman
penyelenggaraan Jan admen bab 2
masyarakat
Mengkaji
Peninjauan ulangmulaidampak
keefektifandari pendokumentasian tersediapendokumentasia
pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 kerja dan
Membuat prosedur
pemetaan kerja mulai dari
pendokumentasian
prosedurperencanaan,
upaya Puskesmas. kerja tentang kerjaupayaperencanaan,
dan prosedur
Puskesmas. kerja Jan admen bab 2
perencanaan,
Komunikasi pelaksanaan
negatif kegiatan
Internal Membuat
pelaksanaan pemetaan
komunikasi n tentang Tersedia
terdapat dampak
peta bukti negatif
wilayah
Peninjauan
wilayah kembali
jejaring dan Melengkapi
pelaksanaan
dampak dan
negatif evaluasi. pelaksanaan
bukti
kegiatan pelaksanaan komunikasi
dan
30 2.3.13 ep 1-3 dan evaluasi.
Puskesmas terhadap wilayah jejaring
internal dan jejaring perencanaan,
kegiatan danPuskesmas
jaringan di
internal Jan Admen bab 2
perencanaan,
jaringan pengelolaan,
untuk perencanaan,
Puskesmas pengelolaan,
terhadap evaluasi.
31 2.3.14 ep 1 Puskesmas
Peninjauan dan
kembali tindak
SK,di jaringan
Menyemprnakann
untuk kembali
kemudahan pengelolaan,
terhadap
Tersedia
wilayahSK, anggaran
Puskesmas
kerjaSOP UPT dan
dan Feb admen bab 2
anggaran
kemudahan yang tersedia
akses, anggaran
Puskesmas yangdan tersedia
tindak di
SOP danlanjutnya
bukti evaluasi SK, SOP
akses, dan bukti
penjelasan evaluasi
cakupan yang
tindak
bukti
Puskesmas tersedia
lanjutnya
evaluasi
Kecamatandi
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmascakupan
penjelasan untuk Puskesmas
lanjutnya untuk Feb Admen bab 2
pengumpulan,
Peninjauan kembali SK, pengumpulan,
pelayanan
Menyempurnakan kembali Puskesmas
Terdapat
pengumpulan,
Tersedia Pamarayan
kembaliuntuk
Peraturan SK,
33 2.3.17 ep 2-4 akuntabilitas
pelayanan dan efisiensi akuntabilitas
Memperbaiki dan efisiensi
Peraturan Feb admen bab 2
SOP Peninjauan
penyimpanan
tentang kembali
data,
Memenuhianalisa penyimpanan
SK, SOP data,
tentang analisa SOP akuntabilitas
internal
penyimpanan
tentang yang dan
sesuai
data,
Memenuhi
34 2.4.1 ep 1-3 dalam penggunaan dalam
internal penggunaan
yang sesuai Feb admen bab 2
Peraturan
data,
hak dan internal
pelaporan
kewajiban yang
dan data,
Memenuhipelaporan
haktata dengan
dannilai analisa
dan hak efisiensi
visi,
data,
dan dalam
misi, tata
pelaporan
kewajiban
anggaran dengan anggaran
visi,
Melengkapi misi,
dokumen Terdapat
Terdapat bukti
dokumen
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan
distribusi
Peninjauan
pengguna visi, misi,
informasi.
tentang Melengkapi bukti
distribusi informasi.
kewajiban pengguna penggunaan
dan nilai
distribusi
pengguna anggaran
dan tujuan
informasi. Jan admen bab 2
dan tujuan
tentang Puskesmas
kontrak pihakdandan pemeliharaan
ke tentang kontrak Sarana
pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 Pengkajian
tata nilai
kontrak pihak ulang
dan bukti
ketujuan
tiga pemeliharaan
dan ditambah Sarana Puskesmas dan Feb admen bab 2
pemeliharaan Sarana dan tiga danperaturan
kejelasan
Prasarana/peralatan sesuai dantiga Prasarana/peralatan
dan kejelasan
37 2.6.1 ep 1-10 Puskesmas.
kejelasan indikator kinerja ditambah
Puskesmas peraturan
dan Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas perda
indikatordankinerja
pencatatan indikator kinerja
sesuai perda
pencatatan dan
Puskesmas
Peninjauan Ulang dan pelaporan
Mengadakan barang
pertemuan pelaporan barang
dokumen pedoman inverntaris mutu
Tim Manajemen Pedoman Manual Mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 inverntaris Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman Baru
kinerja Manual Mutu
Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Adanya Lokbul Bulanan Sudah dilaksanakan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Adanya Bukti lintas Pendokumentasian Hasil dari Lokbul Desember BAB III
komitmen bersama
Melakukan monitoring dan penggalangan setiap minggukomitmen pertama, Penggalangan Komitmen
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 sektoral dan lintas Bulanan
Hasil dan
dari Lokbul Setiap bulan BAB III
Evaluasi Mutu dan Kinerja dan RTM minimal
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya2x/tahun
lokmin bulanan pelaksanaan
Bulanan dan RTM Setiap bulan BAB III
peningkatan mutu dan pelaksanaan RTM
kinerja
Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei
mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
 mendapatkan asupan dari adanya kepuasan BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja pelanggan >80% (BAB 1) BAB III
puskesamas

kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng hasil rencana kaji
banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
Perbaikan Dokumen 1. Mengkaji hasil MMD Per Akurasi Data Hasil MMD
Desa Usulan Valid Masing - JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan 2. Identifikasi Tersedia Usulan PROMKES
Kordinasi 2020
Masyarakat Per Desa masing -dan Komunikasi
masing Desa Masing Desa
Membuat Rencana Usulan dengan pokja admen JAN 2018- PJ.ADMEN
2 4.1.1.7 Tentang RUK 2019 RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020
 Membuat Rencana Usulan JAN 2018-
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah ada Di RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020 Ketua BAB 4
Perbaikan Dokumen Pokja Admen Dokumen Rencana Hasil PJ UKM
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018-
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Perbaikan Inovatif pada Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
kegiatan UKM sudah ada Anggota BAB 4
UKM
Menganalisa kembali
PJ.ADMEN
Indikator Pencapaian Perbaikan Dokumen
Perbaikan Dokumen Bukti
Kinerja yang sudah Bukti Hasil Analisis JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian
ditetapkan dan masukkan Pencapaian indikator 2020
indikator Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Kegiatan UKM Ketua BAB 4
yang benar

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP
- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan -diMelakukan setiap unitmonitoring
pelayanan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya dan evaluasi
- Menjelaskan melalui hasil
Membuat form checklist PDCA pengisian
di lokbul form - Tersedianya bukti
7.3.2 EP 3 Hasil evaluasi terhadap Kepatuhan - Tersedianyaevaluasi
bukti
2 evaluasi pemeliharaan implementasi desember BAB VII
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - pemeliharaan
Membuat form gedung
pre test implementasi
- Membuat dan melakukan pemeliharaan evaluasi
- Tersedianya gedung
jadwal
3 gedung desember BAB VII
7.9.2 EP 3 informasi
Jadwal / edukasi
distribusi pada
makanan dan post test
pengecekan jadwal penyampaian
jadwal informasi
distribusi /
4 § Terlaksanya desember BAB VII
§  Terdapat
§  Tersedianya
sesuai pemenuhan
pasien § Tersedia
evaluasi distribusi
dengan penyakit data
§  Tersedialampiran
makanan di edukasi
datasesuai pemenuhan pada
makanan sesuai pasien
dengan
lampiran SK
5 8.1.3 EP 1 lampiran di SKlanjut
dan tindak jumlah SK dan jumlah
ketersediaan
dengan maksimal
obat
penyakit dan § dan
Terlaksananya
penyakit evaluasi 28-Nov-18 BAB VIII
§ maksimal
Terdapat evaluasi dan jumlah maksimal
§  Terlaksananya
6 8.2.1 EP 7 order
ketersediaan reagen
obat §  orderevaluasi
dilakukan
Tersedia reagen
data serta
evaluasi ketersediaan obat dan 28-Nov-18 BAB VIII
orderkesesuaian
reagen
tindak lanjut kesesuaian
dibandingkan dengan tindak lanjut peresepan
bersama tim evaluasi
tindak lanjut
7 8.2.1 EP 8 kesesuian 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan
formularium mutu peresepan dengan
dengan formularium
formularium formularium
 Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan,
Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan
pemantauan,
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan -ceklis alat
perbaiakan Noember 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan
perbaikan alat -PDCA
perbaikan alat pemantauan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
9 8.5.2 EP 3 -cek list Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan limbah berbahaya
Rencana
limbah program
berbahaya limbah berbahaya -PDCA
keamananlingkunganfisik Bukti pelaksanaan Nov 2018
Puskesmas:
-perencanaan Pelaksanaan program
program keamanan
10 8.5.3 EP 3 keamanan lingkungan BAB VIII
-pelaksanaan lingkungan fisik
-pendidikan dan pelatihan fisik Puskesmas
Buktipuskesmas
monitoring dan
petugas
Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
11 8.5.3 EP 4 -RUK
fisik Puskesmas: BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas -RPK
Tersedianya bukti
Buktianalisidantindaklan
12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi 1 x setahun BAB VIII
kalibrasi
jutpenialainkualifikasiten
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai agadanpemberiankewena
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda -SKP
ngan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain Bukti penialain
-Laporan THL
kompetensi petugas yang
SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi di beri kewenangan
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri -ceklis
khusus Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus terdapat adanya
-SK dansurat tugas
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann
Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring bukti dan JANUARI
terdapatmandiri Ka TU
pelaksanaan
15 9.1.2.1 evaluasi rekan
dan perbaikan mandiri
evaluasi
sosialisasi danimplentasi
perilaku
dan rekan
petugas monitoring pelaksanaan
bukti sosialisasi
rekan dan JANUARI UKP Bab 9
perilaku pelayanan klinis perilaku layanan klinis
petugas layanan perilaku layanan klinis
implentasi
Peningkatan Mutu klinis terdapatperilaku
bukti JANUARI UKP Bab 9
bukti pertemuan
klinis
membuat KAK PMKP 2019 petugas
tersedianya layanan
KAK klinis
PMKP FEBRUARI PJ UKP
16 9.1.3.2 dan keselamatan pasien sosialisasi
tersedianya dan
membuat
penetapan penanggung penyusunan
membuat program
penanggung implemntasi
penanggung kegiatan
jawab mutu FEBRUARI PJ UKP
jawab mutu klinis dan peningkatan
jawab mutu mutuklinisklinis
dan
melakukan sosialisasi peningkatan
klinis
bukti mutu
sosisalisasi klinis
dan keselamatan
uraian FEBRUARI PJ UKP
17 9.4.1.1 kejelasan penanggung
keslamatan pasien dengan dan keselelamtan
keselamatan pasien pasien adanya kejelasan
uraian tugas dan pimpinan
tanggung dan keselamatan
pasien dengan
tugas dan jawab pasien
uraian
tanggung
jawab untuk
kejelasan tiap kegiatan
uraian tugas kordinasi
dengan dengan
uraian tugas penanggung untuk FEBRUARI PJ UKP
jawab TIM tugas
jawab TIM
18 9.4.2.6 program peningkatan peningkatan mutu klinis tiap kegiatan program JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 RENCANA
MASALAH/FAKTA
NO REKOMENDASI E.P PENYEBAB MASALAH PENYELESAIAN
DAN ANALISIS MASALAH
 INDIKATOR WAKTU
PENYELESAIAN PENYELESAIAN PJ PELAKSANA PJ MONITORING
MASALAH MASALAH
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU KEGIATAN TEMPAT KEGIATAN
 PENANGGUNG
PELAKSANA JAWAB BIAYA