PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
STANDAR/ELEMEM
NO
PENILAIAN
1 1.1.1.1
2 Kriteria 112
3 Kriteria 1.1.5 ep 1-4
4 Kriteria 1.2.5 ep 1-11
5 Kriteia 1.2.6 ep 1-4
LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan
Memperbaiki SK jenis- Ada SK jenis-jenis
dokumen SK jenis-jenis Apr-18 Bab I
jenis pelayanan pelayanan
pelayanan
Menyempurnakan
Memperbaiki SK,panduan Ada SK, panduan dan
dokumen SK, panduan
dan SOP komunikasi SOP komunikasi dengan Apr-18 Bab I
dan SOP komunikasi
dengan masyarakat masyarakt
dengan masyarakat
Menyempurnakan Memperbaiki SK
Ada SK Penilaian
dokumen SK Penilaian Penilaian Kinerja Apr-18 Bab I
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas Puskesmas
Menyempurnakan Melakukan koordinasi
Ada SK Koordinasi dan
dokumen SK Koordinasi dengan Kriteria 2.3.1 (bab Apr-18 Bab I
Integrasi
dan intergrasi, II)
Menyempurnakan SOP
Ada SOP komunikasi
komunikasi dengan
masyarakat dan
masyarakat dan mencari Memperbaiki SOP
Pedoman komunikasi Apr-18 Bab I
buku tentang pedoman komunikasi masyarakat
efektif pada pelayanan
komunikasi efektif pada
kesehatan
pelayanan kesehatan
 Menyempurnakan Sk ttg ada Sk ttg kewajiban ada Sk ttg kewajiban
kewajiban mengikuti mengikuti peogra orientasi mengikuti peogra
peogra orientasi bagi bagi kapus, orientasi bagi kapus,
6 2.3.5 ep 1-2 Apr-18 Admen Bab 2
kapus, penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab
program dan pelaksana program dan pelaksana program dan pelaksana
program yang baru program yang baru program yang baru

Menyempurnakan SK
Ada SK tentang Visi, Misi Ada SK tentang Visi,
tentang Visi, Misi tujuan
tujuan dan tatanilai UPT Misi tujuan dan tatanilai
7 2.3.6 ep 1 dan tatanilai UPT Apr-18 Admen Bab 2
Puskesmas Kecamatan UPT Puskesmas
Puskesmas Kecamatan
Pamarayan Kecamatan Pamarayan
Pamarayan

Menyempurnakan SK Ada SK tentang

Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
8 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Apr-18 Admen Bab 2
wewenang dengan kriteria wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
yang jelas kriteria yang jelas

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang

tentang pengendalian pengendalian dokumen pengendalian dokumen
9 2.3.11 ep 4 Apr-18 Admen Bab 2
dokumen dan dan pengendalian dan pengendalian
pengendalian rekaman rekaman rekaman

Menyempurnakan SK dan
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 2.3.13 ep 2 Panduan manajemen Apr-18 Admen Bab 2
manajemen resiko, manajemen resiko,
resiko,
 Menyempurnakan Sk
ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data dan
tentang data dan
informasi serta SK informasi serta SK
informasi serta SK
11 2.3.17 ep 1 pengelolaan data dan pengelolaan data dan Apr-18 Admen Bab 2
pengelolaan data dan
informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas
dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab.

Meyempurnakan SK
Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan
tentang hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kewajiban sasaran
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, program dan pasien, Apr-18 Admen Bab 2
program dan pasien,
menyediakan brosur, menyediakan brosur,
menyediakan brosur,
leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster.

Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas Ada Sk Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 Puskesmas tentang Apr-18 Admen Bab 2
tentang peraturan tentang peraturan internal
peraturan internal
internal

Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala

Ada Sk Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Puskesmas tentang
tentang penyelenggaraan
tentang penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 kontrak atau perjanjian Apr-18 Admen Bab 2
kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak
ke tiga
ke tiga ke tiga

Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang

Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan
15 2.6.1 ep 1 Apr-18 Admen Bab 2
tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab
pengelola barang barang pengelola barang

Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 Penanggungjawab Penanggungjawab Apr-18 Admen Bab 2
kebersihan lingkungan
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
 Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK penanggungjawab
17 2.6.1 ep 8 penanggungjawab penanggungjawab Apr-18 Admen Bab 2
kendaraan
kendaraan kendaraan

Kepala Puskesmas Ketua Pokja ADMEN

STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN EP 1. Menyusun PENCAPAIAN
Kepala
persyaratan kompetensi
Perbaikan analisis Adanya hasil analisis Puskesmas
1 5.1.1.3 PJ UKM
2. Menganalisa April-Mei 2018
kompetensi PJ UKM kompetensi PJ UKM PJ UKM
kompetensi PJ UKM

Adanya dokumen
Perbaikan dokumen Membuat dokumen Ketua &
evaluasi pelaksanaan
2 5.1.5.6 jika terjadi resiko pelaporan jika terjadi Anggota
pencegahan dan
kegiatn resiko kegiatn BAB 5
minimalisasi resiko

Membuat laporan hasil April-Mei 2018

Pembuatan dokumen
monitoring dan Adanya dokumen
laporan bila terjadi
menindaklanjuti bila laporan Ka PKM &
3 5.3.2.3 penyimpangan
terjadi penyimpangan penyimpangan urauan PJ UKM
pelaksnaan urain tugas
pelaksanaan uraian tiugas PJ UKM
PJ UKM
tugas PJ UKM
 Membuat laporan hasil
Pembuatan dokumen
monitoring dan Adanya dokumen
laporan bila terjadi
menindaklanjuti bila laporan
penyimpangan Ka PKM &
4 5.3.2.4 terjadi penyimpangan penyimpangan urauan April-Mei 2018
pelaksnaan urain tugas PJ UKM
pelaksanaan uraian tugas pelaksana
pelaksana kegiatan
tugas pelaksana program
UKM
program
Adanya catatan
Menyusun SOP Adanya SOP Ka.PKM, PJ
Penyusunan SOP pengendalian
Pengendalian dokumen
melaksanaan Pengendalian
Adanya SOP UKM &
5 5.5.1.3 Pengendalian
Penyusunan Dokumen
SOP Menyusun SOP dokumen eksternal April - mei 2018
ekstenal
pengendalian dokumen dokumen ekternal
penyimpanan
Adanya dan
catatan Pelaksana
eksternal dan
penyimpanan penyimpanan yang menjadi acuan
eksternal dan pengendalian
penyimpanan arsip
dan
Ketua &
Program
6 5.5.1.4. pengendalian arsip pengendalian arsip pelaksanaan kegiatan April - mei 2018 Anggota
perencanaan arsip
pengendalian dan
perencanaan dan perencanaan dan UKM BAB 5
Menyusun panduan penyelenggaraan
perencanaan
Adanya buku UKM
dan
penyelenggaraan UKM Penyusunan
penyelenggaraan UKM
panduan PJ UKM &
7 Kriteria 6.1.4 EP 1 survei perbaikan penyelenggaraan
panduan survei UKM April - mei 2018
survei perbaikan kinerja Ketua BAB 6
kinerja perbaikan kinerja
Pembuatan SOP Penyusunan SOP Adanya SOP
pendokumentasian pendokumentasian pendokumentasian PJ UKM &
8 Kriteria 6.1.5 EP 1 April - mei 2018
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan Ketua BAB 6
kinerja kinerja kinerja

Menyusun rencana kaji

banding berdasarkan Melakukan analisa kaji Adanya proposal PJ UKM &
9 Kriteria 6.1.6 EP 1 April - mei 2018
analisis capaian banding rencana kaji banding Ketua BAB 6
kinerja/harbut

Menyusun instrumen
Mengidentifikasi
kaji banding Adanya instrumen kaji PJ UKM &
10 Kriteria 6.1.6 EP 2 kebutuhan instrumen April - mei 2018
berdasarkan proposal banding Ketua BAB 6
kaji banding
rencana kaji banding

Kepala Puskesmas Ketua Pokja UKM

NO STANDAR/ELEMEM LANGKAH INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
KRITERIA 7.1.1.
1. EP 4 4. Pelanggan Ada poster alur Laksanakan BAB VII sudah
mengetahui dan pendaftaran tetapi sosialisasi/penjelasan dipenuhi
mengikuti alur yang pasien belum bagan alur dan ada
ditetapkan. memahami alur pendaftaran kepada bukti
pendaftaran yang ada. pasien melalui sarana notulensi
audio visual yang ada sosialisasi
dan lisan rutin
didokumentasikan.

2. EP 5 5. Terdapat cara ada SOP revisi, ada BAB VII sudah

mengetahui bahwa Terdapat SOP untuk survey kepuasan dipenuhi
pelanggan puas menilai kepuasan pelanggan rutin, kotak sebelum
terhadap proses pelanggan terhadap saran, rekapitulasi survei dan
pendaftaran. proses pendaftaran hasil survei ada bukti
melalui survey, ada dokumentasi
instrumen survey, dan
kotak kepuasan. Ada
bukti hasil survey dan
rekapitulasi kotak
kepuasan.
3. EP 6 6. Terdapat tindak BAB VII sudah
dilakukan
lanjut jika pelanggan dipenuhi
pembahasan hasil
tidak puas sebelum
Tidak tersedia bukti survey dan tindak
survei dan
tindak lanjut hasil lanjut hasil analisis
ada bukti
analisa penilaian penilaian kepuasan
dokumentasi
kepuasan pelanggan pelanggan baik
jika ada pelanggan yang melalui survey
tidak puas. ataupun kotak
kepuasan;
didokumentasikan.
4. EP 7 7. Keselamatan Ada SOP pendaftaran Sosialisasi SOP Nov-17 BAB VII
pelanggan terjamin di dan SOP identifikasi identifikasi pasien
tempat pendaftaran. pasien, tetapi proses kepada petugas
pendaftaran belum pendaftaran
sepenuhnya dilakukan
identifikasi pasien
dengan benar.

. KRITERIA 7.1.2.
5. EP 4 4. Pelanggan mendapat Pasien mendapatkan 23-Nov-17 BAB VII
tanggapan sesuai yang tanggapan informasi
dibuat evaluasi
dibutuhkan ketika sesuai kebutuhan
terhadap petugas
meminta informasi ketika meminta
pendaftaran dalam
kepada petugas informasi kepada
menanggapi
petugas, tetapi belum
permintaan informasi
ada bukti evaluasi
di tempat pendaftaran
tanggapan petugas atas
sesuai SOP yang
permintaan nformasi
berlaku.
pelanggan.

KRITERIA 7.1.3.
6. EP 1 1. Hak dan kewajiban Ada poster hak & Lakukan sosialisasi / BAB VII sudah
pasien/keluarga kewajiban pasien yang pemberian informasi dipenuhi
diinformasikan selama ditempelkan di area kepada pasien tentang sebelum
proses pendaftaran pendaftaran, tetapi hak & kewajibannya survei ada
dengan cara dan belum ada bukti pada saat proses buku saku
bahasa yang dipahami penyampaian informasi pendaftaran. yang
oleh pasien tentang hak dan dibagikan
dan/keluarga kewajiban pasien. petugas
sketika
pasien
mendaftar
dan ada
video yang
rutin
diputar

7. EP 2 2. Hak dan kewajiban ada Sosialisasi 11/23/2017 BAB VII

pasien/keluarga Hasil pengamatan petugas pendaftaran
diperhatikan oleh proses pendaftaran & mengingatkan agar
petugas selama proses ternyata petugas proses pendaftaran
pendaftaran pendaftaran belum memperhatikan hak &
memperhatikan dan kewajiban pasien
memberi informasi sesuai prosedur yang
tentang hak & ada.
kewajiban pasien yang
sudah ditetapkan.
8. EP 3 3. Terdapat upaya agar 11/23/2017 BAB VII
pasien/keluarga dan Ada upaya sosialisasi
petugas memahami hak hak & kewajiban pasien
dan kewajiban masing- kepada pasien/keluarga dibuat sosialisasi
masing pasien melalui audio
kepada petugas
visual, tetapi belum ada
bukti sosialisasi kepada
petugas.

9. EP 4 4. Pendaftaran Nov-17 BAB VII

dilakukan oleh petugas Terdapat pola Mengajukan usulan
yang terlatih dengan ketenagaan dan untuk rekruitmen
memperhatikan hak- persyaratan kompetensi tenaga yang sesuai
hak pasien/ keluarga petugas, tetapi dengan persyaratan
pasien dilapangan belum kompetensi dan
sesuai dengan laksanakan pelatihan
persyaratan kompetensi pelatihan yang
yang ada; tidak ada dibutuhkan bagi
bukti pelatihan yang petugas pendaftaran,
diikuti petugas. didokumentasikan.

10. EP 6 6. Petugas tersebut BAB VII sudah

bekerja dengan efisien, dipenuhi
ramah, dan responsif sebelum
terhadap kebutuhan Terdapat SOP survei, ada
pelanggan Laksanakan proses bukti survey
pendaftaran tetapi
pendaftaran sesuai rutin
proses pendaftaran oleh
dengan prosedur yang keramahan
petugas belum
ada dan dengan dan
menunjukan sikap
memperhatikan responasif
ramah & responsif
kebutuhan pelanggan. petugas
terhadap kebutuhan
pasien. terhadap
pasien
11. EP 7 7. Terdapat mekanisme Ada SOP koordinasi & diLakukan koordinasi BAB VII sudah
koordinasi petugas di komunikasi antara petugas pendaftaran dipenuhi
ruang pendaftaran pendaftaran dengan dengan unit terkait sebelum
dengan unit lain/ unit unit terkait, tetapi agar pasien survei,
terkait agar pasien/ belum ada bukti memperoleh distribusi
keluarga pasien kegiatan koordinasi pelayanan sesuai RM dan
memperoleh pelayanan antar unit terkait. kebutuhan pemungutan
dilakukan
petugas
pendaftaran
khusus,
rujukan
dilakaukan
oleh petugas
khusus
dengan
koordinasi
unit
terkait,infor
masi yang
dibutuhkan
pasien
dikoordinasi
kan dengan
unit, dll
12. EP 8 8. Terdapat upaya BAB VII sudah
Puskemas memenuhi Ada upaya Puskesmas Lakukan sosialisasi dipenuhi
hak dan kewajiban sosialisasi tentang hak hak & kewajiban sebelum
pasien/keluarga, dan & kewajiban pasien pasien kepada survei, ada
petugas dalam proses dalam bentuk karyawan dan pasien, bukti
pemberian pelayanan di pemasangan poster dan bisa dalam bentuk notulensi
Puskesmas audio visual, tetapi kegiatan sosialisasi sosialisasi
tidak ada bukti atau pemberian hak dan
sosialisasi kepada brosur dan rapat kewajiban
petugas dalam rapat koorinasi staf dalam
rapat koordinasi. Puskesmas. lokmin

KRITERIA 7.1.4.
13. EP 2 2. Sejak awal TersediaSOP alur dilakukan sosialisasi BAB VII sudah
pasien/keluarga pelayanan, tetapi belum tentang alur dipenuhi
memperoleh informasi ada bukti sosialisasi pelayanan klinis sebelum
dan paham terhadap kepada pasien tentang kepada pasien dan survei, ada
tahapan dan prosedur alur pelayanan klinis. didokumentasikan. bukti
pelayanan klinis notulensi
sosialisasi
rutin alur
pelayanan
kepada
pasien

KRITERIA 7.2.3.
14. EP 2 2. Petugas tersebut Ada kerangka acuan Laksanakan pelatihan
Buat surat
Buat SOP BAB VII sudah
15. EP 3 dilatih
3. menggunakan
Pasien Ada Belum
pelatihan
Proses tersedia
SOPTriase tim
pendelegasian
petugas
di UGD bagi petugas proses
Laksanakan gawat BAB VII dipenuhi
sudah
pembentukan
pendelegasian tim
kriteria ini.
diprioritaskan atas kesehatan
wewenang
UGD
belum antar
jika
, dilakukan
tetapi profesi
petugas
belum ada
sesuai darurat
triase berdasarkan
sesuai dengan sebelum
dipenuhi
KRITERIA 7.3.1. kesehatan
wewenangantar jika
dasar urgensi dalam
dengan tidak
Petugas melakukan
sesuai
yang
bukti pelaksanaan diberi
SOP yang ada. kerangka
SOP yang acuan
ada; survei,
sbelum
16. EP 2 2. Tersedia tim profesi jika diperlukan
petugas tidak sesuai Nov-17 BAB VII
kebutuhan. kajian dan belum
kewenangannya,
kewenangan
pelatihannya. ada
tetapi
belum kegiatan yang ada
dokumentasikan dilakukan
survei dalam
17. EP 3 kesehatan
3. Terdapatantar profesi
kejelasan Tidak ada dokumen dalam
dibuat melakukan
dengan
pelatihan Nov-17 BAB VIII
SOP pembentukan
belum
mengikuti semua adatim
pelatihan dalam menggunakan pelatihan
kegiatan
18. EP 4 yang
proses
4. profesional
Petugas untuk
pendelegasian
yang diberi penetapan persyaratan kajian.
kewenangannya
petugas yang diberi 11/8/2017 BAB VII
kesehatan antarprofesi.
bukti/surat
yang memadai, dan kriteria ini,SOP Triase oleh
keseharian
KRITERIA 7.3.2. melakukansecara
wewenang
kewenangan kajian
telah jika peralatan klinis, tetapi sesuai dengan
pendelegasian
dibuat penetapan
pendelegasian
belum ada kerangka didokumentasikan. petugas
19. EP 1 diperlukan
tertulis
mengikuti
1. Tersedia penanganan
(apabila
pelatihan
peralatan ada acuan
inventaris peralatan yang ada.
persyaratan peralatan Nov-17 BAB VII
wewenang.
pelatihan. yang
UGD baru
secara
petugas tim
memadai,sesuai
yangtempat
dan tidak apabila klinis di Puskesmas. klinis di puskesmas
kewenangannya)
tidak tersediayang
tenaga Ada pedoman standar mendapat
mempriorita
pemeriksaan
kesehatanuntukprofesional peralatan klinis. pelatihan
skan pasien
memadai
yang memenuhi Triase
sesuai
melakukan pengkajian
 Pemeliharaan sarana & dibuat jadwal rutin
pelaksanaan sterilisasi pemeliharaan sarana
Ada SOP pemeliharaan
sudah sesuai dengan dibuat
dan penjadwalan
sterilisasi
alat; ada SOP sterilisasi
SOP, tetapi belum ada rutin
peralatan untuk
yang perlu
20. EP 2 2. Ada jaminan kualitas Terdapat alat tetapikebijakan belum ada & BAB VII sudah
SOP jadwal
penyusunan rutin pemeliharaan
disterilisasialat di di
21. EP 3 terhadap
3. Peralatan peralatan
dan sarana di Belum jadwal
ada SOP rutinaudit dibuat
dibuat SOP buat
audit BAB VII dipenuhi
sudah
pelaksanaan.
rencana layanan medis, Belum puskesmas
puskesmas dan
KRITERIA 7.4.1. tempat pelayanan
pelayanan yang klinis pemeliharaan.
dan belum ada penyusunan kesesuaian rencana sebelum
dipenuhi
ada kebijakan
tetapi belum adayangSOP kebijakan yang
22. EP 1 digunakan
1. Terdapatmenjamin
kebijakan Belum bukti evaluasi
dilakukan tindak layanan
pelaksanaan
Laksanakan terpadu jika
rencana
tindak BAB VII survei
sebelum
sudah
melarang
penyusunan menggunakanrencana melarang penggunaan sudah
24. EP 3 keamanan
dan
3. Dilakukan pasien
prosedur evaluasi dan
yang jelas kesesuaian
lanjut pelaksanaan diperlukan
layanan penangan
klinis dengan BAB VII survei
dipenuhi
sudah
ulanghasil
layanan
Belum terpadu evaluasi
peralatan
dilaksanakan jika lanjut
ulang
Laksanakan
hasil evaluasi
peralatan
evaluasi dipenuhi
25. EP 4 petugas
untuk menyusun
kesesuaian
4. Dilakukan tindak rencana
kesesuaian layanan rencana klinis kebijakan secara
kesesuaianyang & tim.
prosedur;
rencana BAB VII dipenuhi
sudah
ada bukti
disposible
diperlukan
evaluasi yang
penanganan
terhadap ada. terhadap
disposible ada.
tindak lanjut
26. EP 5 rencana
pelaksanaan
lanjut layanan
jika rencana
terjadi
5. Dilakukan evaluasi medis Ada
dengan
layanan rencana kebijakan
klinis layanan
dengan & didokumentasikan.
layanan klinis dengan BAB VII dipenuhi
Laksanakan
Susunada proses
rencana
form dokumentasi
KRITERIA 7.4.2. dan
terapirencana
dan/atau
ketidaksesuaian
terhadap antara Pasien
layanan
pelaksanaan yangsecara
pelaksanaan
kebijakan belum
disusun
prosedur.
tim.
dan
& prosedur.
hasil Buat
dilibatkan
tetapi hasil SOP
kebijakan
evaluasi
audit layanan
klinis.
& prosedur.
tindak lanjutnya penyusunan
layanan
Pertimbangkan klinis rencana
klinis dengan
semua dan RM
terpadu
rencana
dan jika
asuhan
layanan
hasil tindak diperlukan
dengan
lanjut. belum
Ada dalam
semua
rencana proses memuat
layanan,
27. EP 1 1. Petugas kesehatan layanan
kejelasan
kebutuhan klinis
tujuan dengan
pasienyang BAB VII pasien
sudah
penanganan
kebijakan
dengan dansecara
kebijakan tim.
prosedur
dan penyusunan
kejelasan tetapi tujuan
proses rencana
yang
28. EP 2 dan/atau
2. Rencanatim layanan melibatkan pasien
ingin dicapai,
(kebutuhan
dilaksanakan biologis,dan PJ UKP terpadu
dipenuhi
prosedur ingin layanan
dicapai.
penyusunan klinis.
Belum
belum
29. EP 3 kesehatan
disusun melibatkan
untuk
3. Penyusunan rencana semuanya menerapkan laksanakan
setiap didokumentasikan.
psikologis,terpadu
pelayanan metode
sosial, BAB VII ada bukti
sudah
dalam mempertimbangkan
Ada SOP layanan dokumentasi
KRITERIA 7.4.3. pasien dengan
layanan tersebut Ada SOP layanan SOAP
spiritual
sesuai
dibuatdengan
dan
dengan
rencana
dilaksanakan baik
tata SOP &
nilai dipenuhi
SOAP
terpadusemua
terpadu, dalam
kebutuhan
tetapi
tetapi proses
belum
tidak ada
30. EP 1 menyusun
kejelasan
mempertimbangkan
1. rencana
tujuan
Layanan dilakukan yang terpadu, tetapi belum budaya
yang
layanan
pelayanan benar.
pasien)
adaterpadu
Laksanakan secaradalam
terpadu BAB VII dan RM
ada bukti
sudah
Belum
pernah
rencana dilakukan
pelayanan.
pasien.
ada proses
layanan
31. EP 2 layanan
ingin
secara
2. dicapai
kebutuhan
Rencana biologis,
paripurna
layanan untuk Ada ada pelaksanaan
proses kajian proses
paripurna
dengan
sesuai
awal identifikasi penyusunan
dengan untuk
tahapan
risiko SOP
yang BAB VII pasien
dokumentasi
dipenuhi
idem
pemberian
pelayanan
terpadu informasi
terpadu.
dengan
32. EP 3 psikologis,
mencapai
tersebut sosial,
hasil
disusun
3. Rencana layanan yang layanan terpadu
klinis, tetapi dengan
belum rencana
mencapai
waktu
yang ada klinis
hasil
yang
mungkinpemberian yang
jelas;
dan
terjadi BAB VII terpadu
dan
idemRM
ada
tentang
tahapan efek
waktu samping
yang dilakukan
33. EP 4 spiritual
diinginkan
dengan
tersebut
4. dan
Risikotahapan tata
oleh
dilaksanakan
yang nilai
tenaga
waktu
mungkin Pendokumentasian
mempertimbangkan
dilakukan identifikasi diinginkan.
dokumentasikan
mempertimbangkan
kepada pasien pada BAB VII pasien
dokumentasi
idem
obat
Ada &
jelas. risiko
SOP informasi
Dokumentasikan tentang
budaya
kesehatan pasien
dan rencana layanan dan
34. EP 5 yang
dengan
terjadi
5. jelas
Efek pada
samping pasien dan efisiensi
risiko
pengobatan, pemanfaatan
dalam menyusun
pendidikan/penyuluhan walaupun efisiensi
saat
risiko
rencana dan SDM;
menyusun efek
layanan
dibuatrencana BAB VII idemRM
pasien/keluarga
mempertimbangkan
dipertimbangkan pasien
sejak terpadu
rencana pada
SDM. layanan.rekam dokumentasikan
rencana layanan pasien
35. EP 6 risiko
6. pengobatan
Rencana layanan sudah ada SOP
pasien, tetapi belum layanan samping
terpadu ditulis obat;
terpadudalam yang BAB VII idem
efisiensi
awal dalampemanfaatan
menyusun medis belum lengkap, klinis. terpadu
36. EP 7 diinformasikan
tersebut
7. Rencana layanan pemberian
ada rencana informasi
layanan didokumentasikan.
rekam juga medis
memuat sesuai BAB VII idem
sumber
rencana daya
layanan manusia belum
Pelaksanaan sesuai
Adasamping
SOP dengan
informed
evaluasi
KRITERIA 7.4.4. didokumentasikan
yang disusun juga efek
terpadu yang obat & pendidikan/penyuluh
memuat denga SOP yang ada.
consent
informed SOP consent,
yang
dicatat ada.pada
tetapi Laksanakan evaluasi
37. EP 4 dalam
memuat
4. rekam
Pelaksanaan medis risikonya.
pendidikan/penyuluhan an pasien.
Dokumentasikan BAB VII sudah
Tersedia
rekam
belum SOP
medis
dilaksanakanpersiapan
tetapi dan tindak lanjut
38. EP 5 pendidikan/penyuluha
informed
5. Dilakukan consentevaluasi Proses rujukan
pasien. Sosialisasikan
semua ulang
bukti informed BAB VII dipenuhi
sudah
pasien
Ada SOP
tidak
evaluasi rujukan;
rujukan,
lengkap.
dan proses
tindakdan hasil pelaksanaan
n pasien.
didokumentasikan.
dan tindak lanjut dilakukan berdasarkan consent SOP rujukan pada rekamagar ada bukti
dipenuhi,
KRITERIA 7.5.1. persiapan
komunikasi
lanjut pelaksanaanpasien
dengan informed consent
kebutuhan pasien, petugas
39. EP 2 terhadap
2. Proses pelaksanaan
rujukan rujukan
fasilitas
informed belum
kesehatan
consent sesuai Lengkapi pemberian
medis BAB VII RM bukti
ada
sudah
informed consent. tetapi petugas kurang melaksanakan
informasi tentang proses monitoring
40. EP 3 dilakukan
3. Tersedia berdasarkan
prosedur dengan SOP
rujukan sudah yang ada Sosialisasikan
sesuai ulang BAB VII dipenuhi,
petugas
Ada memahami
SOP rujukan, prosedur tetapi rujukan
rujukan sesuai
kepada rutin
41. EP 4 kebutuhan
mempersiapkan
4. Dilakukan pasien karena
denganyang kurang
prosedur yang SOP persiapan
Dokumentasikan pasien BAB VII sudah
ada buku
isi informasi ada.rujukan dengan SOPyang
pasien yang ada
KRITERIA 7.5.2. untuk menjamin
pasien/
komunikasi keluarga
dengan pahamnya
berlaku, tetapi petugas
tidak rujukan
komunikasi dengan menjalanka
memahami
komunikasi
sudah
kelangsungan
pasien
fasilitas untuk
kesehatan layanan
dirujuk yangbukti
yang terhadap
ada adaprosedur
dalam
komunuikasi rekam mencakup
yang Pelaksanaan
didokumentasikan.
fasilitas rujukanalasan yang n proses
dan
rujukan
42. EP 2 2. Informasi tersebut informed BAB VII dipenuhi
menjadi tujuan rujukan medis
Bukti kurang
dengan pelaksanaan
berlaku. lengkap
fasilitas rujukan, sarana
dituju. rujukan
melakukan
baik UGD,
KRITERIA 7.6.1. mencakup alasan Tersedia kebijakan & consent
untuk memastikan (sarana
informed tujuan
consent
rujukan. rujukan
pada tujuan dan kapan sesuai
rawat SOP,
SOP
43. EP 8 rujukan, sarana
8. Jika diperlukan tujuan SOP Belum
penanganan
tidakmedis ada
tercatat). bukti
pasien didokumentasikan
Lakukan
dibuat identifikasi
sosialisasi
rujukan BAB VII sudahinap
kesiapan
rujukan, dan fasilitas
kapan rekam tidak ada
dan bukti
PONED
KRITERIA 7.6.2. tindakan medis, identifikasi
gawat darurat, kasustetapi pada
kasus kasus kepadarekam
kasus medis
gawat
petugas
dilaksanakan; dipenuhi,
tersebut
rujukan untuk
harus lengkap buku
44. EP 1 pasien/keluarga
1. Kasus-kasus gawat pasien gawat darurat/risiko
pelaksanaan dengan
darurat
pemberi lengkap.
yang
layanan
dokumentasikan biasa BAB VII ada bukti
sudah
menerima
dilakukan
memperoleh rujukan.
informasi komunikasi
RM tindkan
45. EP 2 darurat
2. Tersedia dan/atau
kebijakan tinggi yang biasa
penanganan pasien tentang ditangani
kebijakan di & 12/4/2017 BAB VII dipenuhi,
sebelum memberikan dg tempat
dengan
berisiko
dan prosedurtinggi yang ditangani di
gawat puskesmas. prosedur Puskesmas.
penanganan ada daftar
persetujuan rujukan,
biasa terjadi mengenai
penanganan pasien darurat/emergensi pasien gawat informed
10 kasus
tindakan yang akan form
consent
diidentifikasi
gawat darurat belum sesuai SOP yang darurat/emergensi. gawat
dilakukan yang monitoring
(emergensi) berlaku. darurat di
rujukan,
 Tersedia kebijakan &
Lakukan sosialisasi
SOP penanganan pasien
Tersediatinggi,data yang kepada
Laksanakanpetugas
berisiko tetapi
Belum
dibutuhkan semua unit
untuk pemberi
pemantuan layanan &
46. EP 3 3. Tersedia kebijakan pelaksanaan 12/4/2017 BAB VII
pelayanan
mengetahui klinis
pencapaian tentang
penilaian kebijakan
bagi unit&
KRITERIA 7.6.4. dan prosedur penanganan pasien Segerapenanganan
lengkapi
melakukan
tujuantinggi pemantauan
dan hasil prosedur yang belum
47. EP 2 penanganan
2. Pemantauan dan pasien berisiko belum pengumpulan
Lengkapi data
data BAB VII Sudah
& penilaian
pelayanan dengan
klinis tetapi pasien berisiko
melaksanakan, tinggi.
48. EP 3 berisiko
penilaian
3. Tersedia tinggi
terhadap
data yang sesuai
Data
Belum SOP
analisis
semuayang ada.
hasil
unit yang dibutuhkan
analisis hasil BAB VII dipenuhi
idem
menggunakan
tidak lengkap indikator
sesuai lengkapi data sesuai
49. EP 4 layanan
dibutuhkan
4. Dilakukanklinis untuk
analisis monitoring
melaksanakan & evaluasi
tindak sesuai indiktor
monitoring klinis
& evaluasi BAB VII ada
idem
indikator yangklinis
ada. yang indikator klinis yang
50. EP 5 dilakukan
mengetahui
terhadap
5. Dilakukan secara
pencapaian
indikator
tindakyang lanjut tidak
Ada hasillengkap.
bukti monitoring
hasil pencapaian
Laksanakanyang ada
indikator
tindak BAB VII dokumentasi
idem
ada, karena sudah ditetapkan.
Lakukan analisis hasil
KRITERIA 7.6.5. kuantitatif
tujuan
lanjut dan maupun
dikumpulkan
terhadap hasilhasil & evaluasi
identifikasi
Belum layanan
keluhan
ada dokumen layanan
lanjut klinis
hasil
pengumpulan datanya Laksanakan
identifikasi&keluhan
analisis
51. EP 3 kualitatif
pelaksanaan
analisis
3. Keluhan tersebut layanan
untuk Tidak
pasien,hasil klinis
tetapi
analisis belum monitoring
hasil evaluasi
identifikasi BAB VII sudah
ada bukti
tidak lengkap. petugas pasien klinis
dan
52. EP 4 klinis
perbaikan
pasien/keluarga
4. Dilakukan layanan pasien ada analisispelayanan
identifikasi dan
keluhantindak Lakukan layanan
keluhan pasien dan BAB VII dipenuhi,
sudah ada,
pemberi pemberian
ditindaklanjuti.
KRITERIA 7.6.6. klinis
ditindaklanjuti
dokumentasi tentang pasien lanjutnya.
dan
memberitahukan belum ada ditindaklanjuti,
informasi
Lakukan tentang
pemberian ada bukti
KRITERIA 7.6.7. keluhan dan tindak Tidak
upaya ada
tindakbukti petugas
lanjutnya. dokumentaikan. dokumentasi
tentang
Tidak ada konsekuensi
bukti petugas konsekuensi
informasi tentang
lanjut keluhan pemberi pelayanan BAB VII
53. EP 2 2. Petugas pemberi dari keputusan
pemberi layanan untuk keputusan
tanggung
Lakukan pemberian menolak
jawab sudah
pasien/keluarga memberi informasi
54. EP 3 pelayanan
3. Petugas pemberi menolak
Tidak memberi
ada melanjutkan
SK kepala melanjutkan
berkaitan
informasi
Buat SK keputusan
tentang
Ka. BAB VII dipenuhi,
idem
pasien. tentang tangung jawab
55. EP 4 memberitahukan
pelayanan
4. Petugas pemberi pengobatan
informasikepada
Puskesmas sesuai menolak
pasien alternatif
tentang pengobatan;
Puskesmas melanjutkan
pelayanan
Laksanakan tentang& BAB VII ada
idembukti
berkaitan keputusan
KRITERIA 7.7.1. pasien dan keluarganya dengan
memberitahukan
pelayanan tentang
penetapan
Tidak prosedur
ketersediaan
ada tenaga
kegiatan yang dokumentasikan.
pengobatan;
penetapan tenaga
monitoring status dokumentasi
penolakan pengobatan.
56. EP 2 tentang
pasien
2. konsekuensi
dan
memberitahukan
Pelayanan keluarganya
anestesi alternatif
kesehatan
monitoring ada.
pelayanan
yang &
status dokumentasikan
kesehatan
fisiologis yang
pasien BAB VII idem
dari
pasien
lokal keputusan
tentang tanggung
dan
dan sedasi mereka.
jawab
keluarganya Tidak ada pencatatan
pengobatan.
mempunyai Dokumentasi
mempunyai BAB VII
57. EP 4 4. Selama pemberian fisiologi pasien selama selama proses sudah
mereka
tentang
dilakukan berkaitan
tersedianya
oleh tenaga pelaksanaanmelakukan
kewenangan anestesi pelaksanaan kewenangan anestesi
58. EP 5 anestesi
5. Anestesi lokallokaldan dan proses anestesi dan anestesi dan sedasi BAB VII dipenuhi,
sudah
KRITERIA 7.7.2. dengan
alternatif
kesehatan
sedasi
sedasi, petugasyanganestesi lokal
keputusan
pelayanan
teknik Laporan
dan sedasi dalam
Tidak sedasi.
operasi
ada bukti
lokal danlaporan
Tuliskan
melakukan
sesuai
tidak Lakukan dengan
sedasi
sedasi
SOP
monitoring ada
dipenuhi,
rekam medis. dalam rekam
operasi dalam medis.
59 EP 6
tersebut.
dan
6. pengobatan.
kompeten
melakukan
lokal dan sedasi
Laporan/catatanmonitoring
ditulis ditulis Ada
dengan
monitoring SOP lengkap status yang
status adarekam
fisiologis pasien Des 2018 BAB VII dokumentasi
ada
Sudah
status
dalam fisiologi
rekam pasien
medis pendidikan/penyuluhan medis dengan
Laksanakan dokumentasi
60 EP 7 operasi
7. Status dituliskan
fisiologi dalam rekam
fisiologis pasienmedis.sesuai sesuai SOP tindakan sudah ada BAB VII dipenuhi
sudah
pasien kepada
Ada SOP pasien,
pemesanan, tetapi lengkap.
pendidikan/penyuluh
KRITERIA 7.8.1. dalam rekam medis
pasien dimonitor terus SOP tindakan
Belum ada bukti pembedahan yang ada
dipenuhi,
belum adayang buktiada. an kepada ada. pasien
61. EP 1 menerus selama
1. Penyusunan dan dan pelaksanaandistribusi
penyiapan,
pembedahan evaluasi Laksanakan BAB VII dokumentasi
ada
sudah
segera setelahlayanan pelaksanaan
dan pemberian sesuia dengan SOP dokumentasi
62. EP 4 pelaksanaan
4. Dilakukan terhadap efektivitas
penilaian pendidikan/penyuluhan Laksanakan
penyusunan
yang ada dan evaluasi
asuhan
dicatat 12/4/2018 BAB VII dipenuhi,
pembedahan
mencakupefektivitas
terhadap dan
aspek makanan kepada
penyuluhan/pendidikan pasien Variasi menu ada
KRITERIA 7.9.1. Terdapat
kepada daftar
pasien variasi
dan gizi terhadap
dalam berdasarkan
rekamharus medis.
dituliskan
penyuluhan
penyampaian dalam rekam
kesehatan
informasi rawat
kepada inap, tetapi
pasien makanan
penyuluhan/pendidik dokumentasi
63. EP 3 3. Pemesanan makanan dicatat menu makanan
pd rekam tetapi
medis. Susun status gizi & BAB VII sudah
medis
pasien/keluarga
kepada pasien penyusunan rencana dilakukan
an SOP
kepada dengan
asuhan
64. EP 4 didasarkan
4. Bila disediakanatas status belum
Belum memperhatikan
ada gizi
SOPbelumasuhan kebutuhan pasien 11/27/2017 BAB VII dipenuhi,
daftar menu
pasien/keluarga pasien asuhan gizimemperhatikan
dan laksanakan
Laksanakan
KRITERIA 7.9.3. gizi danpilihan
variasi kebutuhan kondisi
gizigizi,
dan & kebutuhan
tidak
tidak
dilaksanakanadaada bukti sesuai
bukti dengan SOP
kondisi dan gizi
ada bukti
variasi
agar
pasienmereka
makanan, dapat
maka pasien proses yang asuhan
komunikasi ada. & dokumentasi
makanan
65. EP 1 1. Pasien yang pada pelaksanaan
komunikasi
berdasarkan asuhan
&
kebutuhan kebutuhan gizi pasien. BAB VII sudah
berperan
makanan aktif
yang dalam Belum ada bukti pada pasien dalam
koordinasi dengan
66. EP 2 kajian
2. Suatu awal berada
proses gizi
Ada pada
koordinasi
SOP pasien
gizi tindak dalam
pasien. dengan
lanjut BAB VII dipenuhi,
sudah
proses
diberikanlayanan
konsistendan pelaksanaan monitoring risiko nutrisi
pemberian
Laksanakan dan
nutrisi
tindak
67. EP 3 pada risiko
kerjasama nutrisi,
dipakai
3. Respons pasien terhadaprisiko
pemberian nutrisi.
nutrisi
umpan pada Lakukan
balik kepada monitoring BAB VII ada bukti
dipenuhi,
sudah
memahami
dengan kondisi respons pasien terhadap didokumentasikan.
lanjut pasien
terhadapdengan
KRITERIA 7.10.1. mendapat
untuk
terhadap terapidan
merencanakan,
asuhan gizi.
gizi pasien
dari dengan
sarana risiko
kesehatan respons pasien dokumentasi
ada bukti
dipenuhi,
konsekuensi
kebutuhan layanan
pasien terapi gizi. risiko balik
umpan nutrisi.dari
68. EP 4 memberikan
dimonitor
4. Dilakukan dan
tindak rujukan nutrisi.
lain; belum ada terhadap terapi gizi BAB VII pada RM
dokumentasi
ada bukti
sudah
yang diberikan
memonitor pemberian sarana kesehatan pada RM
lanjut terhadap umpan bukti pelaksanaan dokumentasi
dipenuhi,
asuhan gizipasien yang tindak lanjut terhadap rujukan lain , padabukti
RM
balik pada ada
didokumentasikan.
dirujuk kembali sesuai umpan balik dokumentasi
dengan prosedur yang
 Ada SOP pemulangan
pasien & tindak
Laksanakan
lanjutnya, tetapi tidak
pemberian informasi
ada bukti pemberian Laksanakan
KRITERIA 7.10.2. Tidak semua petugas tentang tindak lanjut
informasi kepada pasien pemberian informasi
69. EP 1 1. Informasi yang pemberi
Ada SOP layanan
evaluasi layanan pada
Laksanakan saat
evaluasi BAB VII sudah
tentang tindak lanjut tentang tindak lanjut
70. EP 2 dibutuhkan mengenai
2. Petugas mengetahui memahami
terhadap dan
prosedur pemulangan atau
terhadap prosedur BAB VII dipenuhi,
sudah
layanan pada saat layanan; pastikan
71. EP 3 tindak
bahwa
3. lanjut
informasi
Dilakukan layanan
yang
evaluasi melaksanakan
penyampaian proses
informasi; rujukan,
penyampaian Nov-18 BAB VII ada bukti
dipenuhi,
pemulangan atau pasien/keluarga
diberikan
disampaikan
periodik oleh petugas
dipahami
terhadap informasi
belum kepada
ada bukti pasien
hasil didokumentasikan.
informasi dan dokumentasi
ada bukti
rujukan; ada SOP memahaminya
BAB VIII kepada
oleh pasien/keluarga
prosedur
LABORATORIUM pelaksanaan evaluasirujukan.
& tindak lanjut dokumentasikan dokumentasi
STANDAR/ELEMEM pasien/keluarga
LANGKAH
pasien
penyampaian PEMENUHAN
Menyempurnakan pasien
informasi
SK Membuat INDIKATOR
NO Menyempurnakan METODE SK
Memperbaiki Kerangka
SK jenis- AdaAda
PERBAIKAN SK Kerangka
SK jenis-jenis acuan WAKTU PJ KET
PENILAIAN Sosialisasi
pada saat Kebijakan
EP
pemulangan
Kerangka acuan dan Melakukan
acuan Sosialisasi
Puskesmas PENCAPAIAN
Puskesmas persyaratan Sudah
tersebut
dokumenkepadaSK jenis-jenis jenis pemeriksaan pemeriksaan Bab 8
prosedur
Lakukan
1 Kriteria 8.1.1 ep 1 dan 4 atau
Puskesmas petugas
pemantauan
persyaratan Kebijakan
Melakukan
persyaratan dan prosedur
pemantauan
kompetensi kompetensi petugas dipenuhi
Sudah
jika
pemeriksan
membuat dilakukan
Membuat SOPdan
laboratorium
dan laboratorium
membuat SOP dan petugas pelaksana
terlaksananya
laboratorium Bab 8
pelaksana
kepatuhan
kompetensi agar
pelaksanaan
petugas yang kepada
kepatuhan
petugas Membuat
petugas
yang dan
pelaksana
pelaksanaan
melakukan yang melakukan dipenuhi
rujukan
laksanakanke
sosialisasikan sarana
kebijakan
evaluasi & melaksanakan
sosialisasikan evaluasi
kebijakan & bekerja
pemantauansesuai secara
dengan Sudah
pelaksanaan
prosedur
melakukan kegiatan
pemeriksaan
interpretasi agar
prosedur pelaksanaan
pemeriksaan
interpretasi hasil ada SOP
interpretasi tentang
hasil Bab 8
kepada
kesehatan
Membuat
tindak petugas
yang
lanjut lain
dan
hasil Membuat
tindak lanjut danhasil SOP yang
berkala ada,
olehdan dipenuhi
Sudah
sesuai dengan SOP yang
laboratorium
hasil laboratorium.secara kegiatankepada
laboratorium petugas
sesuai
laboratorium. dengan
secara ada SOP tentang
ketepatan
laboratorium. waktu Bab 8
laboratorium
mensosialisasikan
penilaian tentang
ketepatan mensosialisasikan
penilaian didokumentasikan.
penanggung jawab dipenuhi
berkala, ada, dan
dievaluasi dan SOP
berkala, yangketepatan
laboratorium tentang
ada,
mengevaluasi dan dan Ada pemeriksaan
SOP
penyetahan Tentang
hasil Bab 8
Sudah
pelayanan
kebijakan
penyerahan dandiluar jam
prosedur
hasil kebijakan
penyerahan dan prosedur
hasil kepada petugas dipenuhi
didokumentasikan.
ditindaklanjuti; pelayanan diluar
didokumentasikan.
menindaklanjuti; jam laboratorium
pemeriksaan
pemeriksaan di luar jam Sudah
kepada kerja, lakukan
petugas
mensosialisasikan
pemeriksaan sehingga kepada petugas
mensosialisasikan
pemeriksaan sehingga pelaksana Bab 8
Kriteria 8.1.2 ep 1, 2, 3, menyusun
dokumentasikan. SOP dan kerja, lakukan
mendokumentasikan. kerjs danyang
laboratorium
laboratorium dipenuhi
Sudah
2 prosedur pemeriksaan
penggunaan
laboratorium; alat menyusun
pemeriksaan
prosedur SOP
penggunaan
laboratorium; dan
laboratorium alat Ada SOP dandan Bab 8
4, 5, 8, 9, 10 dan 11 laksanakan prosedur pemeriksaan laboratorium Ada SOP
beresiko tentang
memsosialisasikan
tinggi dipenuhi
Sudah
laboratorium
laboratorium
pelindung
dokumentasikan diluar
diri yang
dan jam melaksanakan
yang
pelindungberisiko
dokumentasikan prosedur
diritinggi
dan pemanatuanTentang Bab 8
pengelolaan B3 dan diluar jam kerja
Membuat SOP sesuai pengolahan
kepada petugas
mensosialisasikan B3 dan dipenuhi
kerja
Buat
berisiko Buat
sesuai
pemantauanSOP SK
tinggi Kepala
dengan
pengelolaan SOP
dilakukan
terhadap pengelolaan
dilakukan
Membuat
pemantauan B3
sesuai
SOP dan
&
terhadap Penggunaan APD Sudah
Buat limbah
SOP medis
& hasil
laksanakan Membuat
dengan
pengelolaan SOP SK Kepala
yang
reagen ada;
dan limbah
AdaSK
kepada medis
SOP dan
petugas hasil Bab 8
reagenPuskesmas
yang
sesuaidan
penggunaan ada;untuk
laksanakan
prosedur,APD limbah medis
prosedur,
melaksanakan
penggunaan hasil
APD Ada
Ada SOPtentang
dan dipenuhi
Sudah
pemeriksaan
pemantauan & tindak Puskesmas
didokumentasikan
melaksanakan untuk
prosedur pemeriksaan
melkasanakan Bab 8
Buat penetapan
didokumentasikan
prosedurSOP dan waktu
Lakukan
pengelolaan
didokumentasikan. pemeriksaan
didokumentasikan.
pemantauan & tindak Penetapan
Melaksanakan waktu dipenuhi
Sudah
lanjut laboratorium;
hasil pengelolaan penetapan
Membuat
pengelolaan waktu
SOP
reagendan di laboratorium
Pengelolaan reagen Bab 8
penyampaian
pemantauan
reagen laporan
waktu
di Laboratorium. lanjut laboratorium;
hasil pemantauan
pengelolaan Ada penyerahan
SOP tentang
pengelolaan hasil
waktu
limbah dipenuhi
dokumentasikan.
limbah medis; penyampaian
Melakukan Laboratorium. laporan Sudah
hasil
Lakukan Lakukan
penyampaian dan
laboratriumdan
pemantauanhasil melakukan limbah pemantauan
medis; Laboratorium
penyampaian
dilakukan pemantauan
medis dan
hasil Bab 8
hasil
waktu Melakukan
laboratrium
penyampaian dandanhasil termasuk pemeriksaan dipenuhi
Sudah
3 Kriteria 8.1.3 ep 1 -3 dokumentasikan
termasuk
pemeriksaan
pelaporan bagi
ketepatan pelaporan
dokumentasikanketepatan pemeriksaan
pelaporan ketepatan Bab 8
mendokumentasikan
termasuk bagi
pemeriksaan laboratorium ditetapkan dipenuhi
Sudah
pertemuan
Buat pemeriksaan
SOP
laboratorium kolaboratif
monitoringuntuk
waktu penyampaian hasil pemeriksaan dan membuat
waktu SOP
penyampaian monitoring
hasil laboratorium
waktu nilai
penyampaian kritis
pasien
untuk Bab 8
Sosialisasi ulang SOP pertemuan
Mensosialisasi kolaboratif
laboratorium
untuk pasien ulang SOP dipenuhi
untuk
laksanakan
pasien membahas
laboratorium hasil
pasien
monitoring
urgen/gawat
pemeriksaan dan laksanakan
pemeriksaan dan
pasien
hasil mekanisme
urgen (cito)
gawat darurat Sudah
untuk
pasien
urgen/gawatmembahas
urgen hasil
(cito).
&darurat. Adapemeriksaan
SOP hasil Bab 8
4 Kriteria 8.1.4 ep 1 dan 5 penyimpanan pemeriksaan
urgen
pelaksanaan &prosedur
distribusi penyimpanan
(cito).
darurat.
laboratorium. monitoring distribusi
pelaksanaan
laboratorium.
melaksanakan
pelaporan
laboratorium hasil dipenuhi
Sudah
reagensia; pemeriksaan laboratorium
reagensia; pemeriksaan
pengulangan sosialisasi Bab 8
Lakukan
laboratorium monitoring
penyampaian hasil yang &
kritis Melakukan
prosedur monitoring
penyampaian & laboratorium kritis dipenuhi
Sudah
didokumentasikan. yang kritis
didokumentasikan. dan laboratorium
tentang nilai
SOP kritis Bab 8
evaluasi danketersediaan
mekanisme dan evaluasi ketersediaan dan Ketersedian dan
Kriteia 8.1.5 ep 3, 4 dan laboratorium
Laksanakan
Buat
Laksanakan SOP
yang kritis;
pelabelan
evaluasi
peletakan
hasil laboratorium
mekanisme
Melaksanakan
Membuat
Laksanakan pelaporannya.
SOP
yang
pelabelan
evaluasi
peletakan Tersedianya
penyimpanan larutan & dan dipenuhi
SOP Sudah
5 penyimpanan
pelaporannya.
dokumentasikan semua Mensosialisasi
penyimpanan
kritis; SOP
semua
dokumentasikan penyimpanan reagen Bab 8
5 reagen Sosialisasi
reagensia
rentangsesuai &
nilai SOP
larutan
dan reagensiarentang & larutan
nilai dan sesuai Reagen yang sudah di dipenuhi
reagen yangprosedur
ada; reagenreagen sesuai
pengendalian yangprosedur
mutu
ada; distribusi
yang
Ada sesuai
SOP
reagensia
dengan
tentang SOP
evalusi Bab 8
pengendalian
sesuai
laksanakan dengan mutu
SOP
evaluasi & , dengan
laksanakan SOP
evaluasi, lakukan pelabelan
6 Kriteia 8.1.6 ep 4
yang berlaku.
didokumentasikan. yang berlaku.
laboratorium
didokumentasikan. kepada& Petugas
rentang Nilaidapat
hasil Bab 8
Sudah
laboratorium
Buat
revisi SOP
dokumentasikan
secara kepada
kalibrasi
periodik & Membuat SOP ,kalibrasi
dokumentasikan
revisi secara periodik & sesuai SOP dipenuhi
petugas dan melaksanakan
laboratorium Sudah
petugas
validasi
Lakukan
tentang , dan laksanakan
instrumen
kalibrasi
rentang &.
nilai; validasi
Melakukan
tentang instrumen
kalibrasi
rentang .&
nilai; Bab 8
melaksanakan pengendalian
Ada SOP kalobrasi mutu& dipenuhi
Sudah
pengendalian
Laksanakan mutu
kalibrasi & Membuat
Laksanakan
validasi
Buat SOP pada
dokumentasikan semua alat
perbaikan dan validasi SOPkalibrasi
pada
dokumentasikan
pengendalian semua
perbaikan
mutu & laboratorium
alat Petugas
Validasi Menggunakan
sesuai SOP
Intrumen
Bab 8
dipenuhi
Sudah
validasilaboratorium.
sesuai
laboratorium jadwal,
yang dan Membuatvalidasi sesuai jadwal,
laboratorium yangPME Alat yang sudah Bab 8
laksanakan
Buat SK tentang perbaikan
PME dan melaksanakan
laboratorium.
SK tentang Ada SOP perbaikan dipenuhi
Didokumentasikan.
didokumentasikan.
memang harus di didokumentasikan.
memang harus di terkalibrasi Sudah
7 Kriteia 8.1.7 ep 1-7 apabila ditemukan
lakukan PME sesuai perbaikan
Didokumentasikan.
dan melakukan PME apabila apabila ditemukan Bab 8
Laksanakan kalibrasi rujukan Melaksanakan kalibrasi rujukan dipenuhi
Sudah
dengan penyimpangan,
prosedur yang ditemukan
sesuai penyimpangan,
dengan prosedur Adapenyimpangan
SK tentang PME Bab 8
laoratorium
dokumentasikan sesuai laboratorium
dokumentasikan sesuai merujuk sesuai dengan dipenuhi
Sudah
berlaku; yang berlaku; Bab 8
dengan SOP yang ada,
dokumentasikan. dengan SOP yang ada,
dokumentasikan. SOP dipenuhi
dokumentasikan dokumentasikan
7 Kriteia 8.1.7 ep 1-7

Buat SOP PMI & PME , Membuat SOP PMI & PME
Laksanakan program Sudah
dan Susun dan
laksanakan PMI & ,Meaksanakan
danMenyusun
laksanakan program
dan
PMI & AdaAda pemantauan
SOP
tersedia PMI & PME
panduan Bab 8
Sosialisasikan
dokumentasikanKebijakan
keselamatan/keamanan Mensosialisasikan
keselamatan/keamanan
mendokumentasikan pelaksanaan program dipenuhi
Sudah
PME ; didokumentasikan PME ; didokumentasikan program Bab 8
Dokumentasikan
dan SOP program
tentang
laboratorium;
panduan Mendokumentasikan
Kebijakan
panduan dan SOP
laboratorium;
program Adanya catatan
keselamatan/keamanan dipenuhi
Sudah
pelaporan kegiatan pelaporan kegiatan Adanya
pelaporankebijakan
keselamatan/keamanan dan
kegiatan Bab 8
penanganan
didokumentasikan
keselamatan/keamanan & tentang penanganan
didokumentasikan
keselamatan/keamanan & laboratorium dipenuhi
Sudah
program keselamatan program keselamatan programSOP tentang
laboratorium yang
keselamatan Bab 8
pembuangan
laboratorium;bahan pembuangan
laboratorium;bahan dipenuhi
Lakukan
Laksanakan
pasien manajemen
program
& insiden yang Melakukan
Melaksanakan
pasien & manajemen
program
insiden yang penanganan
sudah
pasien& tersusun
insiden &
yang Sudah
8 Kriteia 8.1.8 ep 1-7 berbahaya
dokumentasikan agar berbahaya agar
dokumentasikan Adanya
Adanya menajemen
program Bab 8
risiko di laboratorium
orientasi
terjadi prosedur
di Puskesmas.&dan risiko di laboratorium
orientasi
terjadi prosedur
di Puskesmas.& dan pembuangan
terjadidan bahan
di puskesmas dipenuhi
Sudah
pelaksanaan sesuai pelaksanaan sesuai resiko FMEA
orientasi yang Bab 8
dokumentasikan.
praktik dokumentasikan.
praktik berbahaya yang telah dipenuhi
Sudah
kebijakan & prosedur kebijakan & prosedur sudah dibuat
prosedur&praktik Bab 8
Lakukan
Lakukan pendidikan
FMEA. &
keselamatan/keamanan Melakukan
Lakukan pendidikan
FMEA. &
keselamatan/keamanan telah dilakukan
disosialisasikan dipenuhi
yang ada. yang ada. keselamatan kerja Sudah
pelatihan
kerja bagi staf
di laboratorium, pelatihan
kerja bagi staf
di laboratorium, pelatihan bagi stafdi Bab 8
Didokumentasikan. Didokumentasikan. dipenuhi
laboratorium
didokumentasikan. laboratorium
didokumentasikan. laboratorium
Kepala Puskesmas Ketua Pokja UKP

STANDAR/ELEMEM
NO
PENILAIAN
Kriteria 1.1.1 ep 5 dan
1 berdasarkan hasil
6 dokumen RUK dan RPK
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2
4 Kriteria 1.2.5 ep 1
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4
PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
LANGKAH INDIKATOR
METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
Melengkapi dokumen Ada dokumen RUK
RUK dan RPK dan RPK berdasarkan
Menyempurnakan Nov-Jan tahun
hasil analisis harapan Bab I
berikutnya
analisis harapan dan dan kebutuhan
kebutuhan masyarakat masyarakat
Menyelaraskan RPK Memasukan RPK
Adanya RPK bulanan Jan setiap
bulanan dengan RPK bulanan dalam Bab I
dan RPK tahunan tahun
tahunan dokumen RPK tahunan
Koordinasi dengan
semua pelaksana
kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
pelaksanaan kegiatan Des Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam
yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan
Melengkapi bukti Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok
telusur Minlok bulanan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Jan-des Bab I
dan Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap
Melakukan pertemuan
Melengkapi bukti Adanya bukti umpan
dengan Tim Mutu se
umpan balik dari balik dari masyarkat
bulan sekali untuk
masyarakat baik yang diinformasikan Jan-des Tim Mutu
membahas tentang
analisis, tindak lanjut melalui papan
umpan balik
dan evaluasinya. pemberitahuan
masyarakat
 Melakukan monitoring Bukti adanya
Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 6 bulan Juni dan Des
penilaian kinerja pembahasan penilaian puskesmas
sekali
Puskesmas kinerja puskesmas

Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin, Desember 2018
minimal 2 kali dalam RTM puskesmas
Dokumen RTM,
setahun
dokumen audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
admen bab
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-des
2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
admen bab
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-des
2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP admen bab
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19
komunikasi dan 2
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap admen bab
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Jan
stuktur organisasi 2
organisasi stuktur organisasi
 menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka
admen bab
12 2.3.5 EP 2-3 kerangka acuan acuan program acuan program Jan
2
program orientasi orientasi

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP tersedia SOP seminar
tentang isi SOP admen bab
13 seminar, pendidikan pendidikan dan Jan
seminar, pelatihan dan 2
dan pelatihan pelatihan
pendidikan

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, tentang isi SOP visi, komunikasi, visi misi, admen bab
14 2.3.6 EP 2 Des
visi misi, tujuan dan misi, tujuan dan tata tujuan dan tata nilai 2
tata nilai puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan
ada bukti-bukti tentang ada bukti-bukti
bukti-bukti
pelaksanaan, tentang pelaksanaan, admen bab
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, Jan-des
pengarahan dan pengarahan dan 2
pengarahan dan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan
 terdapat kejelasan
menyempurnakan
terdapat kejelasan tanggung jawab
kejelasan tanggung
tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
jawab Pimpinan
Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab
Puskesmas,
penanggungjawab upaya Puskesmas dan
penanggungjawab
upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan admen bab
16 2.3.8 ep 1 untuk memfasilitasi Feb
kegiatan pembangunan pembangunan 2
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan kesehatan dan
dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan dan perencanaan,
pelaksanaan dan
evaluasi. pelaksanaan dan
evaluasi.
evaluasi.

menyempurnakan SOP ada SOP

ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat dalam
masyarakat dalam masyarakat dalam admen bab
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun Des
perencanaan maupun perencanaan maupun 2
pelaksanaan program
pelaksanaan program pelaksanaan program
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas

menyempurnakan SOP
Ada SOP tentang Ada SOP tentang
tentang komunikasi
komunikasi dengan komunikasi dengan
dengan sasaran
sasaran program dan sasaran program dan
program dan admen bab
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang masyarakat tentang Des
masyarakat tentang 2
penyelenggaraan penyelenggaraan
penyelenggaraan
program dan kegiatan program dan kegiatan
program dan kegiatan
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 menyempurnakan SOP, Ada SOP, kerangka
Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau acuan atau pedoman
acuan atau pedoman
pedoman penilaian, penilaian, instrumen admen bab
19 2.3.9 ep 1 penilaian, instrumen Jan
instrumen penilaian penilaian 2
penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para akuntabilitas para
para penanggungjawab
penanggungjawab penanggungjawab

menyempurnakan SOP ada SOP tentang Tersedia SOP tentang

tentang pendelegasian pendelegasian pendelegasian admen bab
20 2.3.9 ep 2 Des
wewenang dengan wewenang dengan wewenang dengan 2
kriteria yang jelas kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
identifikasi,
menyempurnakan pelaksanaan dan
pelaksanaan dan
bukti komunikasi dan evaluasi terhadap Feb-Mei-Agust- admen bab
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran
koordinasi dengan peran pihak-pihak Nov 2
pihak-pihak terkait
pihak terkait terkait dalam
dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.
Melakukan perbaikan Tersedia SOP
Menyempurnakan SOP
isi SOP Pelaksanaan Pelaksanaan kegiaan
Pelaksanaan kegiaan
kegiaan upaya upaya Puskesmas,
upaya Puskesmas, admen bab
22 2.3.11 ep 3-4 Puskesmas, pengendalian Feb
pengendalian dokumen 2
pengendalian dokumen dokumen dan SOP
dan SOP pengendalian
dan SOP pengendalian pengendalian
rekaman
rekaman rekaman

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan

Tersedia SOP tentang admen bab
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi isi SOP tentang Feb
komunikasi internal 2
internal komunikasi internal
 Membuat pemetaan Membuat pemetaan terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan jejaring dan jaringan
jaringan untuk jaringan untuk di wilayah kerja UPT admen bab
24 2.3.14 ep 1 Maret
kemudahan akses, kemudahan akses, Puskesmas 2
penjelasan cakupan penjelasan cakupan Kecamatan
pelayanan pelayanan Pamarayan
Menyempurnakan SOP Tersedia SOP
SOP Pengumpulan,
Pengumpulan, Pengumpulan,
penyimpanan data,
penyimpanan data, penyimpanan data, admen bab
25 2.3.17 ep 2-4 analisa data, pelaporan Feb
analisa data, pelaporan analisa data, 2
dan distribusi
dan distribusi pelaporan dan
informasi.
informasi. distribusi informasi.
SOP Memenuhi hak Menyempurnakan SOP Tersedia SOP
admen bab
26 2.4.1 ep 3 dan kewajiban Memenuhi hak
Memperbaikai dan Memenuhi hak dan
Terdapat Peraturan Feb
2
pengguna kewajiban
Peraturan pengguna
internal yang kewajiban pengguna
internal yang sesuai
Peraturan internal yang
sesuai dengan visi, dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, admen bab
27 2.4.2 ep 2 misi, tata nilai dan nilai dan tujuan Jan
misi, tata nilai dan 2
tujuan Puskesmas dan Puskesmas dan
tujuan Puskesmas.
Program kerja ditambah
Membuat peraturan
program ditambah
kerja adanya peraturan
program kerja
pemelihararaan sarana sesuai perda
pemeliharaan sesuai perda
dan bukti pemeliharaan dan admen bab
28 2.6.1 ep 3 Jan
dan peralatan pelaksanaan program bukti pelaksanaan 2
Puskesmas pemeliharaan program pemeliharaan
Membuat pencatatan adanya pencatatan
Pencatatan dan admen bab
29 2.6.1 ep 10 dan pelaporan barang dan pelaporan barang Des
pelaporan barang 2
inverntaris inverntaris

Kepala Puskesmas Ketua Pokja ADMEN

 Pelaksanaan Melaksanakan
STANDAR/ELEMEM komunikasikanLANGKAH
pembahasan kepada pembahasan
peluang mengkomunikasikan
peluang INDIKATOR
adanya notulen
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ dan
Ketua KET
PENILAIAN lintas program,
PEMENUHAN lintas
inovatif terhadapEP inovatif terhadap semua pembahasan bukti
kepada lintas program, 1. adanya
PENCAPAIAN peluang
1 4.1.3.3 sektor dan Dinas lintas Dinas pertemuan
sektor dandalam 2. adanya dengan
hasil 2018-2020 anggota bab
semua permasalahan permasalahan inovatif secara Ketua
kesehatan Tasikmalaya kesehatan Tasikmalaya lintas
Adanya program,
evaluasi
DUN dan lintas IV dan
2 4.1.3.5 dalam penyelenggaraan
Mengadakan penyelenggaraan
Pemaparan tentangUKM
tata lengkap 2018-2020 anggota bab
pelaksanaan
UKM dan hasil Menyusun
Puskesmas pelaksanaanrencana
Puskesmas sektor dan
dan hasil pertemuan
dokumentasi dandinas
kegiatan
pertemuan Adanya DUN IV dan
3 Kriteria 6.1.1 EP 4 evaluasiloktri,
kegiatan nilaievaluasi
dan upaya
perbaikan
Melakukan kegiatan
kinerja
pertemuan Notulen
pertemuan
kesehatan
inovasi / perbaikan
laporan
dan
juni - agustus PJ UKM
lokbul dan
Mengadakan pertemuan
rencana perbaikan kinerja ke Tersusun rencana 2018 Ketua BABdan6
Kriteria 6.1.1 EP 5 inovasi perbaikan
Mengadakan inovasi
berdasarkan
dengan
MelakukanLP perbaikan
untuk
pertemuan tentang
Notulen kinerja
Tata
/ Nilai dan juni - agustus
UKM
laporan
PJ UKM
4 kader
perbaikan
Menyusun kinerja
kinerja UKM
Rencana seluruh petugas
kinerja UKM perbaikan
Adanya kinerja 2018- agustus
juni Ketua
PJ UKMBABdan6
Kriteria 6.1.2 EP 1 pertemuan perencanaan
pembahan
dengan LP dan mutu
perbaikan tentang rencana
Perbaikan Kinerja
perbaikan
perbaikan kinerja dan Menyusun perbaikan kinerja 2018 Ketua BABdan6
5 Kriteria 6.1.2 EP 4 lokmin/rakor
Pendokumentasian puskesmas
kinerja
membahas
Melakukandanrencana
upaya
rencana
pencatatan
Adanya
kinerja dan upaya-dan juni - agustus
dokumen PJ UKM
rencana tindak lanjut perbaikan kinerja rencana tindak lanjut juni
2018- agustus Ketua BABdan6
Kriteria 6.1.2 EP 5 Pencatatan
Rencana Perbaikan kinerja dari
peningkatannya
perbaikansetiap
terhadap serta perbaikan
Adanya bukukinerja
upaya peningkatan PJ UKM
6 semua upaya
masukkan/saran UKM dari setiap program disatu Adanyasetiap program
bulannya
catatan/bukti
DUN kegiatan, juni2018- agustus Ketua
PJ UKMBABdan6
Kriteria 6.1.3 EP 2 Kinerja setiap bulannya
Mengadakan RTL nya
masukkan
Pembahasan
arsipkan atau saran kinerja
perbaikan Adanya
semua DUN
upaya kegiatan
UKM
LP/LS terkait usulan saran/masukan
rencana perbaikan 2018- agustus
juni Ketua
PJ UKMBABdan6
7 Kriteria 6.1.3 EP 3 pertemuan
Mengadakan inovasi dari
kinerja di
Mengundang LP/LS
LP/LSke
setiap
tokoh dan notulensi terkait
inovasi inovasi
kinerja dan
Adanya dari LP/LS
DUN kegiatan, juni2018- agustus Ketua
PJ UKMBABdan6
Kriteria 6.1.3 EP 4 lokmintri/lokbul
pertemuan dengan
Mengadakan buku
dalamcatatan/bukti
pertemuan
masyarakat,
Mengundang lotri/lokbul
kegiatanLSM
tokohdan keterlibatan LP/LS
8 laporannya
dan laporan
Adanya kegiatan, 2018
DUNkegiatan juni - agustus Ketua
PJ UKM dan6
BAB
Kriteria 6.1.4 EP 2 lokmintri/lokbul
tokoh
pertemuanmasyarakat,
Mengadakan perbaikan
dengan LSM sasaran kinerja
dalam
masyarakat,
Mengundang LSM dan dalam perbaikan
kegiatan
tokoh EP 2, 3 dan
termasuk
dan laporanmasukkan
kegiatan 2018- agustus
juni Ketua
PJ UKMBABdan6
9 Kriteria 6.1.4 EP 3 dan sasaran
tokoh
pertemuan (Lokmin
masyarakat,
dengan pembahasan
LSM Penyusunan
sasaran dalam
masyarakat, LSM dan kinerja
perbaikan
kegiatan
perbaikan kinerja
4 saling
Melakukan perencanaan
Dokumentasi 2018- agustus
kegiatan juni Ketua
PJ UKMBABdan6
Kriteria 6.1.4 EP 4 Tri)
dan sasaran
tokoh (Lokmin
masyarakat, LSM kinerja
pembahasan
sasaran dalam
dokumentasi perbaikan
kegiatan Adanya DUN kegiatan
perbaikan keterkaitan
10 pedokumentasian perbaikan kinerja 2018- agustus
juni Ketua
PJ UKMBABdan6
Kriteria 6.1.5 EP 2 Tri) sasaran (Lokmin
dan kinerja yang perbaikan
pembahasan
perbaikan kinerja sesuai SOP 2018 Ketua BAB 6
Tri) kinerja
disesuaikan dengan
sesuai SOP terlaporkan
Adanya DUN kegiatan
Mengadakan SOP yang berlaku
Sosialisasi kegiatan-
dan laporan juni - agustus PJ UKM dan
11 Kriteria 6.1.5 EP 3 pertemuan kegiatan perbaikan
pelaksanaan kegiatan 2018 Ketua BAB 6
lokbul/loktri kinerja
sosialisasi

Menyusun instrumen
Mengidentifikasi
kaji banding Adanya instrumen kaji juni - agustus PJ UKM dan
12 Kriteria 6.1.6 EP 2 kebutuhan instrumen
berdasarkan proposal banding 2018 Ketua BAB 6
kaji banding
rencana kaji banding

Kepala Pukesmas Ketua Pokja UKM

 Tidak ada bukti
sosialisasi kebijakan & dibuat sosialisasi
STANDAR/ELEMEM LANGKAH prosedurPERBAIKAN
tersebut, INDIKATOR
kepada petugas
NO METODE WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN EP belum semua petugas pemberi PENCAPAIAN
layanan klinis
KRITERIA 7.1.1.
pemberi layanan klinis tentang kebjakan &
1 EP 2 2. Setiap petugas yang Jan-18 BAB VII pada lokmin
memahami tentang prosedur penyusunan
terkait dalam
kebijakan & prosedur rencana layanan
BAB VII pelayanan
FARMASI klinis
STANDAR/ELEMEN LANGKAH
SK Kepala Puskesmas penyusunan rencana medis
INDIKATOR
Semua & layanan
Ada SK petugas
Kepala
NO mengetahui
Menyempurnakan kebijakan METODE
SOP Melaksanakan
Memperbaiki PERBAIKAN
SOP WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN
Ada kebijakan
tentang EP
kebijakan layanan medis & terpadu.
PENCAPAIAN
mengetahui
Puskesmas tentang
tentang
2 Kriteria 8.2.1 ep 2 dan prosedur
penyediaan dan tersebut penyediaan
kebijakan dan
tentang jam penyediaan dan Januari 2018 Bab VIII
pelayanan Farmasi layanan terpadu. kebijakan pelayanan
serta menerapkan
penggunaan obat penggunaan
buka pelayanan obat obat 24 Ada SOP evaluasi
3 Kriteria 8.2.1 ep 6 SOP
yang evaluasi
didalamnya
memuat jam buka Melaksanakan evaluasi Farmasi penggunaan yangobat
memuat Januari 2018 Bab VIII
dalam penyusunan jam pada Puskesmas ketersediaan obat
ketersediaan
memuat
pelayanan obat
ketentuan
obat 24 jam, ketersediaan obat jam buka pelayanan
rencana terapi terhadap
terhadap
SOP
petugas
tetapi formularium,
evaluasi
yang
belum diberi dengan pelayanan
dibandingkan dengan Ada obat
SOP evaluasi
24 jam, tetapi
4 Kriteria 8.2.1 ep 7 dan/atau rencana gawat darurat. formularium, obat
ketersediaan Januari 2018 Bab VIII
tetapi belum
ketersediaan
kewenangan
dilaksanakan. ada
obat bukti formularium dilaksanakan.
layanan terpadu Melaksanakanevaluasi belum
terhadap
Ada ada bukti
kebijakan
pelaksanaan
terhadap
menyediakan evaluasi
obat jika& Puskesmas
formularium, dan
5 Kriteria 8.2.1 ep 8 kesesuaian
Melaksanakan peresepan pelaksanaan
formularium,
pelayanan Farmasievaluasi
tetapi Januari 2018 Bab VIII
tindakbelum
tetapi
petugas lanjut.
yangada bukti dokumentasikan.
dengan formularium & tindak lanjut.
belumdidalamnya
ada bukti
pelaksanaan
memenuhi
Tersedia evaluasi
persyaratan
kebijakan & & pelatihan
Melaksanakan bagi petugas yang
6 Kriteria 8.2.2 ep 3 yang diberikebijakan
Sosialisasi pelaksanaan
kewenangan memuat ketentuan evaluasi Pebruari 2018 Bab VIII
tindak
tidak lanjut.
ada,
SOP peresepan, dan
tetapi
dan SOPbelumperesepan, &
memenuhi petugas
Adatindak lanjut.
SOPyang diberi
peresepan,
kewajiban mengikuti
pemesanan dan
7 Kriteria 8.2.2 ep 6 syarat.
pemesanan dan kewenangandan
pemesanan Januari 2018 Bab VIII
diklat khusus.
pengelolaan
Pelaksanaan obat, tetapi Melakukan menyediakan obat.
pengelolaan obat di pengelolaan obat,
Ada SOP pemberian
Puskesmas
pengelolaan
penyimpanan belum
obat
obatbelum penyimpanan
Ada SOP pemberian obat Ada SOP pemberian
Penyimpanan obat
8 Kriteria 8.2.3 ep 1 informasi
pernahSOP tentang
melakukan Puskesmas
sesuai dengan
efek informasi kepada
tentangSOPefek informasi tentang efek Januari 2018 Bab VIII
sesuai
belum sesuaiyang ada.
dengan sesuai dengan SOP
samping petugas
yang ada farmasi.
dan
SOP yangobat; ada belum
pelatihan/mengirimkan samping obat; belum samping obat; dan
9 Kriteria 8.2.3 ep semua petugas
petugas untuk farmasi didokumentasikan
semua
Melakukan penanganan petugas farmasi
petugas farmasi Pebruari 2018 Bab VIII
Belum ada
memberikan bukti
penjelasan obat
memberikan Ada bukti
penjelasan memberikan penanganan
mengikuti diklat kadaluwarsa/
penanganan
tentang efek obat
samping tentang efek samping obat
penjelasan tentang
10 Kriteria 8.2.3 ep khusus
Ada SOPtersebut.
tindak lanjut rusak sesuai dengan Ada SOP tindak lanjut Januari 2018 Bab VIII
kadaluwarsa/rusak
obat Melaksanakan
obat tindak kadaluwarsa/rusak
efek samping obat
efek samping obat kebijakan & SOP yang
sesuai SOPdan lanjut
denganpelaporan efek
sesuaisamping
denganobat SOPdan
11 Kriteria 8.2.4 ep 4 Pelaksanaan
KTD, tetapi belum ada. hasil analisis
ada Melaksanakan KTD,
Adanya Dokumentasi Januari 2018
ada bukti Bab VIII
kesalahan pemberian kejaian efek
pelaporan samping
kesalahan
bukti tindak lanjut tindakperbaikan
hasil lanjut hasildari
obat
Ada dan
SOP KNCKTD. belum
penyimpanan obat dan KTD.
pemberian obat & KNC Ada SOP
12 Kriteria 8.2.5 ep 4 hasil analisis analisis KTD.
laporan kesalahan Januari 2018 Bab VIII
tepat waktu
obat emergensi di unit tepat waktu
Perbaiki tempatdenganatau penyimpanan obat
pemberian obat &
menggunakan
pelayanan, prosedur box
tetapi prosedur baku,
penyimpanan obat emergensi di unit
13 Kriteria 8.2.6 ep 2 KNC yang ada. Januari 2018 Bab VIII
baku.
box/tempat obat didokumentasikan.
emergensi di unit pelayanan, dan
emergensi belum diberi pelayanan dan disegel. box/tempat obat
segel. emergensi diberi segel.
 Ada SOP monitoring Ada SOP monitoring
Laksanakan monitoring
penyediaan obat penyediaan obat
dan tindak lanjut hasil
emergensi di unit emergensi di unit
14 Kriteria 8.2.6 ep 3 monitoring penyediaan Januari 2018 Bab VIII
pelayanan, tetapi belum pelayanan dan hasil
obat emergensi di unit
ada hasil monitoring & monitoring & tindak
PEMELIHARAAN pelayanan.
BAB VIII tindak lanjutnya. lanjutnya.
STANDAR/ELEMEM LINGKUNGAN LANGKAH FISIK INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
KRITERIA 8.5.2.
15 EP 1 1. Ditetapkan kebijakan Belum ada kebijakan Susun & laksanakan 1/4/1918 BAB VIII
16 EP 2 dan
2. prosedur kebijakan Belum
Ditetapkan Kepalaada Puskesmas
kebijakan Susun kebijakan Ka.
& laksanakan 1/4/1918 BAB VIII
17 EP 3 inventarisasi,
dan
3. prosedur
Dilakukan tetapi
Kepala
Ada sudah
SOPPuskesmas, ada
pemantauan SOP Puskesmas
kebijakan
Laksanakan tentang
Ka. 1/4/2018 BAB VIII
18 EP 4 pengelolaan,
pengendalian
pemantauan,
4. Dilakukan evaluasidan tetapi inventarisasi,
pelaksanaan
Ada SOPsudah ada SOP
kebijakan
pemantauan inventarisasi,
Puskesmas
pemantauan
Laksanakan tentang 1/4/2018 BAB VIII
KRITERIA 8.5.3. penyimpanan
pembuangan
dan tindak lanjut
pemantauan, dan
limbah
evaluasi & pengelolaan,
pengendalian
prosedur
pelaksanaan penanganan &
kebijakan pengelolaan,
pengendalian
kebijakan &
& prosedur
pemantauan
19 EP 4 penggunaan
berbahaya
terhadap
dan
4. tindak lanjut
Dilakukan bahan
pelaksanaan penyimpanan
pembuangan
bahan
& prosedur
Belum ada penanganan
bukti&
limbah
berbahaya, penyimpanan
pembuangan
penanganan
kebijakan dan
limbah
bahan
& prosedur
Lakukan monitoring 1/4/2018 BAB VIII
berbahaya
kebijakan
terhadap dan prosedur
pelaksanaan
monitoring, evaluasi penggunaan
tetapi
limbahberbahaya.
belum adabahan
berbahaya, bukti penggunaan
berbahaya.
berbahaya,
penanganan
monitoring evaluasi dan evaluasi dan tindak bahan
dan
limbah
penanganan
kebijakan
dan tindakdan bahan
lanjutprosedur pemantauan berbahaya.
tetapitindak dan
ada tindak
belumlanjut berbahaya.
bukti didokumentasikan.
berbahaya,
lanjut; dan
KRITERIA 8.7.1.
20 EP 2 berbahaya
penanganan
terhadap
2. Ada cara limbah
pelaksanaan
menilai pemantauan lanjutnya.
pelaksanaan dan
Ada SOP penilaian tindak
program didokumentasikan.
dokumentasikan.
Lakukan penilaian 1/20/2018 BAB VIII
21 EP 3 berbahaya
program
kualifikasi
3. Dilakukantersebut.
tenaga
proses lanjutnya.
tersebut.
kualifikasi
Belum ada tenaga
SOPdan Susun kualifikasi tenaga
tim kredensial 1/20/2018 BAB VIII
EP 4 untuk memberikan
kredensial yang
4. Ada upaya untuk penetapan
kredensial, kewenangan
belum
Ada SOP peningkatan ada untuk
dan memberikan
lasanakan
Lakukan pemetaan 1/20/2018 BAB VIII
Jumlah pelayanan yang
mencakup
meningkatkan sesuai tetapi
sertifikasi belum ada
tim kredensial
kompetensi bukti pelayanan
dan
tenaga prosedur
kompetensi yang sesuai
kredensial
tenaga
dengan
kompetensikewenangan
dan lisensi tenaga penilaian
buktitetapi
klinis, kualifikasi
pelaksanaan dengan
tidak ada klinis, sesuai kewenangan
buatSOP dan
rencana
KRITERIA 8.7.2. klinis agar sesuai bukti tenaga
kredensial.
pelaksanaan dokumentasikan.
peningkatan
EP 1 persyaratan
1. Dilakukandan evaluasi Adapeningkatan
SOP penilaian kompetensi
Laksanaka petugas
proses 1/12/2018 BAB VIII
EP 2 kualifikasi
kinerja
2. tenagaanalisis
Dilakukan kompetensi
kinerjaBelumpetugas petugas
pemberi Laksanakan
ada bukti dan bukti
evaluasi kinerja
analisis 1/12/2018 BAB VIII
KRITERIA 8.7.3. kesehatan
dan tindakyang lanjut pemberi
pelayan pelayanan
analisis klinis,
kinerjatetapi
dan pelaksanaan
tenaga
hasil kesehatan
evaluasi kinerja
memberikan
terhadap hasil pelayanan belum
evaluasi Adatindak klinis.
ada proses
lanjutnya peningkatan
secara berkala
tenaga kesehatan dan 12/12/2019 BAB VIII
EP 3 3. Jika ada tenaga SOP evaluasi hasil Lakukan evaluasi
klinis secara berkala evaluasi penilaian dan kompetensi.
ditindaklanjuti,
sesuai SOP yang ada.
KRITERIA 8.7.4. kesehatan yang mengikuti diklat; belum setelah petugas
EP 3 mengikuti
3. pendidikan
Apabila tenaga tindak
Belumlanjutnya.
dilakukan evaluasi
pernah didokumentasikan.
kesehatan mengikuti
Lakukan penilaian 12/8/2017 BAB VIII
EP 4 atau
4. pelatihan,
kesehatan
Dilakukan tersebut
evaluasi hasil
Adamengikuti
dilakukan diklat Lakukan
penilaian
SOP evaluasi kepada diklat dan yang
petugas
evaluasi dan 1/12/2019 BAB VIII
dilakukan
diberi
dan tindak evaluasi
kewenangan
lanjut bagi petugas
oleh timuraian
terhadap kesehatan
kredensialtugas dokumentasikan
diberi
tindak kewenangan
lanjutnya
BAB IX penerapan
khusus,
terhadap
PMKP hasil
dilakukan
pelaksanaan kepada & petugas
pemberian yang khusus
terhadap oleh tim
pelaksanaan
pelatihan
penilaian
uraian di
tugas tempat
terhadap
dan diberi kewenangan
kewenangan kredensial dan
Lakukan analisispada hasil uraian tugas &
STANDAR/ELEMEM wewenang
kerja. LANGKAH
pengetahuan bagi dansetiap khusus,
petugas karena
pemberi belum INDIKATOR
dokumentasikan
wewenang petugas,
NO METODE berkala
pelaporan
Laksanakan PERBAIKAN
evaluasi & adaPENCAPAIAN
laporan berkala WAKTU PJ KET
PENILAIAN PEMENUHAN
keterampilan
tenaga kesehatan yang EP ada
pelayanan tim kredensial.
klinis; belum didokumentasikan.
1 9.1.1.3 Dilakukan indikator
tindak
Lakukan mutu
lanjut
tindak klinis
hasillanjut dan dokumentasi Jan-18 Bab 9
terkait dengandata,
pengumpulan ada
yang bukti
ada;
monitoring evaluasi
penilaian dan indikator mutu klinis Jan-18
2 9.1.1.4 Pimpinan Puskesmas hasil analisis laporan ada PDCA penilaian bab 9
kewenangan
analisis, dan khusus
pelaporan mencari
tindak
dokumentasikan
mutu klinis; referensi
lanjutnya terdapat adanya
4 9.1.1.7 bersama
Jika tenaga
terjadi KTD,
Pedoman pelaksanaan klinis
KTC, kejadian KTD, KTC, mutu
PDCA klinis
dan Jan-18 bab 9
yang
mutu diberikan
klinis dilakukan tentang
dokumentasikan pedoman pedoman tentang
melakukan
dan KNC
evaluasi evaluasi
dilakukan
mandiri dan KPC, KNC; dokumentasi kejadian Jan-18
secara
dan berkala.
tindak lanjut pelaksanann mandiri pelaksanaan mandiri Ka TU dan
16 9.1.2.1 analisis dan
rekan tindak dokumentasikan. KTD, KTC, KPC KNC
terhadap hasil dan rekan dan rekan UKP
lanjut.
monitoring dan
 membuat form terdapat bukti
Tersedianya
monitoring evaluasi monitoring
ada bukti sosialisasi Ka TU dan
16 9.1.2.1 pelaksanaan evaluasi Sosialisasikansosialisasi dan Jan-18
perilaku
kebijakandokumen petugas
dan SOP pelaksanaan
dan implentasiperilaku UKP
dan perbaikan perilaku Lengkapi implentasi
Lakukan perilaku
sosialisasi Jan-18
yang layanan klinis
ada;peningkatan
rencana libatkan ada layanan
perilaku klinis
petugas
bukti sosialissasi
9.1.2.3 Adapelayanan
keterlibatan klinis petugas
mutu layanan
klinis & klinis
layanan
Jan-18 bab 9
semuaklinis
mutu tenaga & klinis ada SK dan klinis
rencana SOP
PMKP
9.1.3.1 tenaga klinis dalam
Dialokasikan sumber keselamatan
Sosialisasikan
Libatkan Ka. pasien
tentang ada bukti
bukti sosialisasi
sosialisasi Jan-18 bab 9
tidak terkecuali;
keselamatan pasien dalam RBA
9.2.1.2 kegiatan
daya yangpeningkatan
Terdapat cukup untuk Libatkan
dokumentasi kepada
pemahaman
Puskesmas petugas
Ka.dan semua mutu klinis dan
pemahaman Jan-18 bab 9
dokumentasikan
dengan kejelasan
9.2.1.3 mutu
Setiapyang
kegiatan
tentang ditunjukkan
perbaikan
komitmen
tenaga pelaksana
dan peningkatan
klinis tenaga pemberi
mutu keselamatan
peningkatan pasien
mutu Jan-18 Bab 9
alokasi klinis
Puskesmas sumber dalam
dan semua
daya bukti rapat penetapan
9.2.1.4 dalam
mutu
dan penyusunan
layanan
pemahaman
manajemen
Kepala Puskesmas klinis
terhadap pelayanan;
klinis dan
menetapkan
tenaga keselamatan
klinis prioritas
dalam klinis dan Jan-18 bab 9
indikator
dan upaya
peningkatan untuk menilai
keselamatan
mutu dan dokumentasikan prioritas pelayanan
9.2.1.5 memahami
bersama pentingnya
dengan
Kepala Puskesmas pasien
pelayanan yang
tenaga Laksanakan
menyusun akan
rencana
monitoring
evaluasi keselamatan
bukti rapat pasien Jan-18 Bab 9
perilaku
pasien.
keselamatan
peningkatan
klinis dalam
menetapkan secara
mutu Libatkan
dan perbaikan
diperbaiki; semua pihak
9.2.1.6 bersama
Kepala dengan
Puskesmas tenaga dan tindakpelayanan
lanjut hasil bukti kegiatan Jan-18 Bab 9
9.2.1.7 pemberian
keselamatan
pelayanan
klinis
bersamamenyusun
Dilakukan dengandalamtenaga yang
pelayanan
berkesinambungan
prioritas
evaluasi klinisterkait
dokumentasikan.
prioritas; dalam
yang prioritas
pelaksanaan kegiatan PDCA kegiatan PMKP Jan-18 Bab 9
klinis
yang dan
ditingkatkan
layanan
akan
rencana
klinis ide-ide
klinis dalam
diperbaiki
perbaikan
melaksanakan pembuatan
Dokumentasikan
dokumentasikan. SOP proses
9.2.2.4 terhadap
Ditetapkan pelaksanaan
prosedur perbaikan
Lakukan pelayanan
monitoring ada SOP Jan-18 Bab 9
perbaikan
organisasi
pelayanan
kegiatan prioritas
perbaikan tentang penyusunan
penyusunan SOP ada bukti rapat proses
9.2.2.5 penyusunan
Penyusunan klinis; dokumentasikan
pengukuran mutu ada PDCA Jan-18 Bab 9
yang ditetapkan dengan
sesuai prosedur
Laksanakan layanan
layanan klinis di
tindak penyusunan SOP
9.3.1.3 pelayanan klinis
standar/prosedur
Dilakukan pengukuran layanan klinis dan pengukuran
ada PDCA mutu Jan-18 Bab 9
sasaran
dengan yang
rencana jelas klinis; dokumentasikan.
Puseksmas.
lanjut hasil
Lakukan monitoring
proses ada bukti data
9.3.1.4 layanan
mutu
Dilakukan klinis
layanan sesuai
klinis
pengukuran tindak
Lengkapi lanjutnya;
timsasaran klinis
pengukuran mutu Jan-18 Bab 9
dengan prosedur pengukuran
pengumpulan
Lengkapi data
dokumentasi periodik
ada mutu
dokumentasi layanan
data
9.3.3.1 mencakup
terhadap
Data mutu aspek
indikator-
layanan dokumentasikan
peningkatan mutu klinis Jan-18 Bab 9
keselamatan
secara
data periodik
mutu pasien
layanansesuai mutu klinis
layanandan klinis
9.3.3.2 penilaian
indikator
klinis
Data mutu pasien,
dankeselamatan
keselamatan
layanan layanan klinis
Sosialisasikan dan
uraian Jan-18 bab 9
pelayanan penunjang dengan
klinis & SOP
Lengkapi yang
keselamatan
data ada keselamatan
dan keselamatan pasien
9.4.1.2 pasien
klinis sebagaimana
dikumpulkan
dan
Terdapat tim keselamatan keselamatan
tugas & tanggungpasienjawab ada tim PMKP Jan-18 Bab 9
diagnosis,
tertulis dalampenggunaan
Pokok pasien
monitoring dalam pasientugas
ada uraian
9.4.1.3 secara
pasien
Ada periodik
peningkatan
kejelasan mutu
uraian dengan
tim uraian
peningkatan tugas
mutu ada data monitoring Jan-18 Bab 9
obat laporan
Lakukan layanan
analisis dalam SK
9.4.2.1 Dataantibiotika,
Pikiran
didokumentasikan
layanan
tugas dan klinis dan
tanggung
monitoring dan dan program
mutu layanan klinis kerja
dan yang laporan layanan klinis Jan-18 Bab 9
klinissecara
pembahasan periodik
hasil ada PDCA masalah
9.4.2.2 pengendalian
keselamatan
jawab tim
layanan
Dilakukan klinis dan dan Lakukan
infeksi
pasien
analisis jelas
keselamatan
Laksanakan
tindak lanjut
pasien
pencatatan secara
ada RTL periodik
hasil Jan-18 Bab 9
nosokomial
yang berfungsi dengan sesuai
laporan
hasil indikator
pemantauan yang
secara berkala;dan mutu klinis
9.4.2.8 keselamatan
diambil
Ada kesimpulan
tindak lanjut hasil pemantauan upaya Jan-18 Bab 9
baik telah kegiatan
Laksanakan
ditetapkan
dokumentasikan
tindak evaluasi
lanjutnya;
9.4.3.1 dikumpulkan
untuk
terhadap
Petugas hasilsecara
menetapkan
mencatat peningkatan
dengan mutu
menggunakan PMKP
ada catatan
hasil PMKP
evaluasi Jan-18 Bab 9
teratur dokumentasikan.
Laksanakan
Lengkapi tindak
9.4.3.2 masalah mutu
pemantauan
peningkatan
Dilakukan layanan indikator
upaya
setelah
evaluasi layanan klinis
mutu&klinis & terkait indikator mutu Jan-18 Bab 9
9.4.3.3 klinis dan
peningkatan
pelaksanaan
terhadap
Hasil hasil
perbaikan kegiatan Laksanakanperbaikan
masalah
mutu lanjut hasil
pendokumentasian
keselamatan pasien.
pasien;
evaluasi
RTL perbaikan
klinis Jan-18 Bab 9
keselamatan
layanan
peningkatanklinis pasien
dan
mutu prosedur;upaya
terhadap prosedurupaya
dokumentasi
9.4.3.4 penilaian
Dilakukan dengan dokumentasikan.
ditindak lanjuti untuk terhadap sosiaslisasi Jan-18 Bab 9
keselamatan
layanan klinis pasien
dan dokumentasikan
peningkatan mutu PMKP hasil
ada evaluasi
9.4.4.3 menggunakan
perubahan
pendokumentasian
Dilakukan evaluasi hasil peningkatan mutu Jan-18 Bab 9
keselamatan pasien
indikator-indikator layanan klinis dan sosialisasi
standar/prosedur
terhadap keseluruhan
pelaksanaan klinis dan keelamatan
mutu layanan keselamatan pasien
pelayanan.
upaya dan klinis
peningkatan
sosialisasi pasien
dan keselamatan
mutu layanan
komunikasi
Kepala Puskesmas klinis
tersebut Ketua Pokja UKP
pasien
dan untuk menilai
keselamatan
adanya
pasien perbaikan
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Adanya RUK, RPK, dan Pimpinan
Desember
dengan analisis hasil PIS RKA Puskesmas
PK

Kriteria 1.1.1 ep 1-6 Adanya dokumen RUK

Menyusun perencanaan
dan kriteria 1.3.1 ep tahun berjalan, RPK
1 puskesmas sesuai siklus Pimpinan
1-5 dan kriteria 1.3.2 2. Melakukan PKP tahun berjalan dan Desember
Manajemn Puskesmas Puskesmas
ep 1-5 draf RUK tahun yang
akan datang
Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Adanya SK jenis-jenis Pimpinan
4. Melakukan MMD Januari
pelayanan Puskesmas

Adanya umpan balik

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung dari masyarakat yang Jan-Des
ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Jan-Des
respon umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan
saran Jan-Des
hasil umpan balik
4. Kotak kepuasan
1. Terlaksananya
1. Membuat format
lokmin sesuai PMK Jan-Des Tim Mutu
monitoring dan evaluasi
44/2016

Adanya monitoring
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 kinerja dan mutu
 2. Adanya upaya
2. Melaksanakan perbaikan
Adanya monitoring Jan-Des Tim Mutu
monitoring dan evaluasi program/program
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3 kinerja dan mutu inovasi
pelayanan
3. Menganalisa hasil Pimpinan
Jan-Des
monitoring dan Evaluasi 3. Adanya RPK Puskesmas
bulanan program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
Jan-Des
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK 1. Adanya RKA

Adanya pertemuan Januari
Puskesmas dengan keuangan
pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5 anggaran yang
dengan bendahara Puskesmas,
ditetapkan oleh Dinas
keuangan
Kesehatan 2. RPK puskesmas
Januari
sesuai dengan RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Maret-Juni- Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM
hasil lokmin, audit Sept-Des puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur Masyarakat

Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada mengetahui jenis-jenis
Puskesmas
pelayanan masyarakat pelayanan
Adanya pertemuan
Lintas sektoral yang
Terlaksananya
didalamnya menjelaskan Adanya pertemuan Feb-Mei- Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 pertemuan Lintas
tentang Lintas sektoral Agust-Nov Puskesmas
Sektoral
tujuan,sasaran,tupoksi
kegaiatan Puskesmas
 1. Adanya jadwal
pelayanan
Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses 2. Adanya media Jan
akses dalam Puskesmas
pelayanan puskesmas informasi
memberikan pelayanan

3. Adanya media visual

tentang pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada jadwal kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi Jan
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Dokumentasi
kegiatan
3. Adanya rencana
1. Melakukan monitoring pertemuan
dantindak lanjut
evaluasi serta
melakukan rencana
1. Kegiatan Lokmin Hasil PDCA
tindak lanjut yang
Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 2. Kegiatan Lokmin 2. berkesinambungan
Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap Jan-Des
(PDCA) Puskesmas
tribulanan semua kegiatan semua kegiatan
3. RTM
mengkaji ulang terhadap terdapat bukti evaluasi
Evaluasi bangunan fisik
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan terhadap bangunan Feb PJ ADMEN
Puskesmas
fisik Puskesmas fisik Puskesmas

Membuat denah ruangan

Tersedia denah
bagi pengunjung dan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses ruangan dan Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi
kemudahan akses
disabilitas
 Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-Des admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat daftar Tersedia daftar

inventaris, jadwal inventari, jadwal
Daftar Inventaris
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
15 2.1.5 ep 1-7 peralatan medis dan non Jan-Des admen bab 2
monitoring, dan tindak monitoring dan tindak
medis
lanjut medis dan non lanjut data medis dan
medis Tersedia dokumen
non medis
Melengkapi dokumen
Profil kepegawaian dan profil kepegawaian dan
profil kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi persyaratan Jan KA. TU
persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas kompetensi Kepala
Kepala Puskesmas
Melakukan analisa Puskesmas
Tersedia hasil analisa
Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan kebutuhan tenaga, dan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan uraian tugas dan Jan KA.TU
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan kelengkapan perijinan
dipersyaratkan sesuai yang sesuai yang
dipersyaratkan dipersyaratkan

struktur Organisasi Melengkapi struktur tersedia struktur

yang telah ditetapkan Organisasi yang telah Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 Jan admen bab 2
oleh kepala dinas ditetapkan oleh kepala ditetapkan oleh kepala
kesehatan dinas kesehatan dinas kesehatan

Uraian tugas,
Tersedia uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian
tanggungjawab dan
kewenangan Pimpinan tugas, tanggungjawab
kewenangan yang
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat dan kewenangan yang Jan Admen bab 2
berkait dengan
melakukan pekerjaan berkait dengan struktur
struktur organisasi
dengan tepat, efektif dan organisasi Puskesmas
Puskesmas
efisien.
 membuat bukti evaluasi adanya bukti evaluasi
bukti evaluasi terhadap
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut dan tindak lanjut Jan admen bab 2
stuktur organisasi
stuktur organisasi stuktur organisasi
tersedia standar
standar kompetensi melengkapi standar
kompetensi Pimpinan
Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan
Puskesmas, Upaya
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
pelaksana Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
dan pelaksana
pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan
kegiatan

melakukan peninjauan
Peninjauan kembali SK, Terdapat SK, Sop dan
kembali SK, Sop dan
Sop dan KAK tentang KAK tentang kewajiban
KAK tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi orientasi bagi Kepala
orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, Puskesmas, Jan admen bab 2
Puskesmas,
Penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab
program dan pelkasana program dan pelkasana
program dan pelkasana
kegiatan yang baru kegiatan yang baru
kegiatan yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang

tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, komunikasi, visi misi,
23 2.3.6 EP 2 Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata misi, tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
nilai puskesmas nilaipuskesmas puskesmas
PEninjauan bukti-bukti menganalisa bukti-bukti ada bukti-bukti
pelaksanaan, tentang pelaksanaan, tentang pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 Jan admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan pengarahan dan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan dukungan pimpinan
 Peninjauan kejelasan Melengkapi kejelasan terdapat kejelasan
tanggung jawab tanggung jawab tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab
Puskesmas dan Puskesmas dan upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
25 2.3.8. ep 1-3 Jan admen bab 2
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti melengkapi bukti

pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
26 2.3.9 ep 1 -3 akuntabilitas kinerja akuntabilitas kinerja akuntabilitas kinerja Jan admen bab 2
para penanggungjawab para penanggungjawab para penanggungjawab
dan tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya
Adanya bukti
Melengkapi bukti
identifikasi,
identifikasi, pelaksanaan
Peninjauan kembali pelaksanaan dan
dan evaluasi terhadap
bukti komunikasi dan evaluasi terhadap
27 2.3.10 ep 1-3 peran pihak-pihak Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak
terkait dalam
terkait terkait dalam
penyelenggaraan upaya
penyelenggaraan upaya
Puskesmas.
Puskesmas.
Tersedia Panduan
Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan
manual mutu,
28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
pedoman kerja dan
kerja dan prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
prosedur kerja
 melengkapi tersedia
Peninjauan keefektifan pendokumentasian pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan
internal komunikasi internal

melengkapi tersediapendokumenta
Mengkaji ulang dampak
pendokumentasian sian tentang dampak
negatif kegiatan
tentang dampak negatif negatif kegiatan
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap Jan Admen bab 2
kegiatan Puskesmas Puskesmas terhadap
Puskesmas dan tindak
terhadap Puskesmas dan Puskesmas dan tindak
lanjutnya
tindak lanjutnya lanjutnya
Membuat pemetaan Membuat pemetaan
terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Peninjauan kembali Melengkapi bukti Tersedia bukti

perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pengelolaan, anggaran pengelolaan, anggaran pengelolaan, anggaran
yang tersedia di yang tersedia di yang tersedia di
32 2.3.15 - 2.3.16 Feb Admen bab 2
Puskesmas untuk Puskesmas untuk Puskesmas untuk
akuntabilitas dan akuntabilitas dan akuntabilitas dan
efisiensi dalam efisiensi dalam efisiensi dalam
penggunaan anggaran penggunaan anggaran penggunaan anggaran

Menyemprnakann Tersedia SK, SOP dan

Peninjauan kembali SK,
kembali SK, SOP dan bukti evaluasi
SOP dan bukti evaluasi
bukti evaluasi pengumpulan,
pengumpulan,
33 2.3.17 ep 2-4 pengumpulan, penyimpanan data, Feb admen bab 2
penyimpanan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan dan distribusi
dan distribusi informasi.
dan distribusi informasi. informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan Tersedia kembali SK,
SOP tentang Memenuhi kembali SK, SOP tentang SOP tentang
34 2.4.1 ep 1-3 Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan Memenuhi hak dan
pengguna kewajiban pengguna kewajiban pengguna

Memperbaiki Peraturan Terdapat Peraturan

Peninjauan kembali internal yang sesuai internal yang sesuai
Peraturan internal yang dengan visi, misi, tata dengan visi, misi, tata
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, nilai dan tujuan nilai dan tujuan Jan admen bab 2
tata nilai dan tujuan Puskesmas dan Puskesmas dan
Puskesmas. ditambah peraturan ditambah peraturan
sesuai perda sesuai perda

Peninjauan tentang Melengkapi dokumen Terdapat dokumen

kontrak pihak ke tiga tentang kontrak pihak ke tentang kontrak pihak
36 2.5.1 - 2.5.2 Feb admen bab 2
dan kejelasan indikator tiga dan kejelasan ke tiga dan kejelasan
kinerja indikator kinerja indikator kinerja
Terdapat bukti
Melengkapi bukti
pemeliharaan Sarana
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana
dan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan
Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 dan Puskesmas dan Jan-Des admen bab 2
Puskesmas dan
Prasarana/peralatan pencatatan dan
pencatatan dan
Puskesmas pelaporan barang
pelaporan barang
inverntaris
Memperbaiki SK PJ Tersusun
TersusunnyaSK PJ
SK PJ
1 Kriteria 3.1.1 EP 1 Merinci
Menetapkanuraian PJ tugas inverntaris Dec-18 Ka Subbag TU tiap tahun
Menyusunan pedoman Manajemen mutu manajemen mutu
Manajemen mutu
yang
mutumerupakan
Manajmen
di mutu
2 Kriteria 3.1.1 EP 2 Menyusun uraian tugas Tersusunnya
dengan uraian tugas Dec-18 PJTim
mutu tiap tahun
lampiran
dilampiri dari SK uraian
dengan
dokumentasikan yang dokumentasi SK
Tersusunnya
3 Kriteria 3.1.1 EP 3 mencakup
tugas masing P2 dan P3 Menyusun SK
P1 masing dokumentasi yang mencakup P1 P2 Dec-18 Kesekertariat tiap tahun
lengkap meliputi penyusunan
pemberlakuan pedoman
komponen
Kebijakan dengan
mutu dapat pemberlakuan pedoman Tersusunnya
P3 an Mutu
4 Kriteria 3.1.1 EP 4 undangan, daftar hadir, mutu
pedoman mutu dan
dokumentasi Jan-19 PJ mutu tiap tahun
pengorganisasian
dibuat
notulen,dengan SK sesuai mutu
foto kegiatan
dan proses
dokumentasi proses
Menyusun dokumentasi penggalangan
Tim
5 Kriteria 3.1.1 EP 5 Menyusun
ketentuan (PMK
pemberlakukan dokumentasi
No. 11 sosialisasi Dec-18 Kesekertariat tiap tahun
pelaksanaan komitmen penggalangan komitmen Tersusunnya
sosialisasi
komitmen termasuk
tahun
pedoman
Rencana 2017)
mutu
mutu dan
harus Melaksanakan rencana bukti/dokumentasi anTim
Mutu
untuk
Bukti meningkatkan
fisik perbaikan Mendokumentasikan tanda tangan dan
6 Kriteria 3.1.2 EP 2 harus dilengkapi
dikerjakan sesuai dengan mutu pelaksanaan rencana Tiap tahun manajemen
mutu
harus dan kinerja
disertai secara
dokumen proses perbaikan secara notulensi
dokumentasikan
dengan rencana proses
kerja kerja peningkatan Mutu
Tim
konsisten
proses
RTM yang danlengkap
dilaksanakan
penyusunannya Menyusun
lengkap SOP RTM Tersusun SOP RTM
mutu/kinerja Mar-18 manajemen
berkesinambungan
selanjutnya
sesuai SOP atau
setelah sebagai hasil revisi baru
7 Kriteria 3.1.2 EP 3 Mutu
dalam
merevisibentuk
ditetapkan SOP tanda
lakukan
RTM bila
tangan bersama
sosialisasi
perlu dan
notulen proses
 Membuat notulenai RTM
Tim
yang menggambarkan Jun dan des-
7 Kriteria 3.1.2 EP 3 Membuat Notulensi RTM Tersusun Notulensi
Rekomendasi RTM RT Kesekertariat
Tim
proses dengan tulisan
Menindaklanjuti Melakukan tindak lanjut 18
Rekomendasi RTM Tersusun bukti
kbukti
yang ditindaklanjuti an Mutu
Tiap tahun manajemen
tangan
Pimpinan, yang
rekomenadsi PJ, terbaca
dan
dari RTM Menindaklanjuti
RTM Tim
ditindaklanjuti kegiatan sosialisasi
TL
terdokumentasikan Mutu
8 Kriteria 3.1.2 EP 4 pelaksanan harus Melakukan
rekomendasisosialisasi
RTM dan Tiap tahun manajemen
seluruhnya dan buat kebijakan mutu, uraian kepada pimpinan,
rekomendasi RTM danPJ,
Membuat
memahami analisis
kebijakan mengevaluasi TL
9 Kriteria 3.1.3 EP 1 dievaluasi Melakukan pertemuan dan pelaksanan.
evaluasi
Tersusun TLbukti Mar-18 PJMutu
mutu
Tim Setiap tahun
prioritas pelaksanaan
mutu, uraian tugas dan tugas dan proses
10 Kriteria 3.1.3 EP 2 Mengidentifikasi ide-ide identifikasi
Melakukan dengan
pertemuan Mengenai
dokumentasi kebijakan
terutama
Tersusun dokumentasi Mar-18 Kesekertariat
Tim Setiap tahun
dan melakukan
proses monitoring tindak monitoring berkala
masing-masing
untuk peningkatan pihak notulensi yang
identifikasi sesuai
ide-ide pihak Tersusun
mutu,
identifikasihasil
uraian
notulensi yang analisis
tugas
sesuai
ide-ide Mar-18 anTim
Mutu
manajemen Setiap tahun
lanjut
berkala untuk ide ide Membuat analisis,
11 Kriteria 3.1.3 EP 3 dalam peningkatan dan prioritas
proses
Tersususunya
Tersusunnya monitoring
SOP
mutumenunjang
yang terkait SOP
prioritas
Merevisi pelaksanaan
Audit peningkatan mutu Mar-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
mutu dan kinerja buat pelaksanaan
dokumen
audit barudata
dankinerja
12 Kriteria 3.1.4 EP 1 peningkatan kualitas
Menindaklanjut dan tindak
Mengumpulkan
Interna, lanjut
Membuat data Dec-18 Mutu
manajemen Setiap tahun
terinci berdasarkan satu tindaklanjut
berserta hasil
program kerja analisis
AI, dan Auditor
13 Kriteria 3.1.4 EP 2 secara
penilaianbertahap
kinerja
Merencanakankan dan
upaya kinerja dan
progrsm kerja
Menyusun menganalisis
tahunan
laporan dan Tersusunnya laporan Mar-18 Mutu Setiap tahun
kegiatan peran masing- dan tindaknjut
Auditor memahami Internal
Auditor
14 Kriteria 3.1.4 EP 3 dokumentasikan
peningkatan
pelatihan
Membuat Audit kinerja
laporan setiap
Internal,
dan danMelakukan
AI,
umpandigunakan
Menyusun balik untuk
workshop
hasil
laporan audir Pengumpulan
dan umpan balik
Tersusunnya indiaktor
hasil
laporan Dec-18 Setiap tahun
masing
tahap pihak
kegiatannya peranan
dan tugas
kinerja masing-
setiap Internal
Auditor
15 Kriteria 3.1.4 EP 4 Puskesmas
memahami
umpan
Melakukan balik secara
pedoman
hasil audit
tindak AI meningkatkan
lanjut Audit lanjut audit
internal
tindak kinerja audit internal
tindak lanjut audit
Tersusunnya SOP Dec-18 Tim Setiap tahun
Membuat SOP menerima masing
upaya tepat Internal
16 Kriteria 3.1.5 EP 1 menyeluruh
atau menyusun
internal
terhadap
Menyediakankepada
rekomendasi
SOPSOP Puskesmas.
internal
Menyusun Instrumen internal
mekanisme
Tersusunnya asupan Mar-18 Kesekertariat
Tim
sesuai
Pimpinan pedoman
Puskesmas, buat umpan balik
17 Kriteria 3.1.5 EP 2 audit internal
menerima umpan
Membuat Instrumen dan balik SMD dan melaksanakan dari pengguna
Instrumen SMD dan Dec-18 anTim
Mutu
manajemen Setiap tahun
program
Penanggung
susun
dan kerja
laporan
tersedia bulanan
jawab
tindak
sarana Tersusunnya bukti
18 Kriteria 3.1.5 EP 3 SMD
Membuatyang mewakili
Rekam MMD
Menyusun bukti asupan
dokumen dokumen MMD Dec-18 Mutu
Kesekertariat
Tim Setiap tahun
dan tahunan
Manajemen
lanjutnya
untuk menjalin dan
mutu dan asupan
19 Kriteria 3.1.6 EP 1 pemenuhan
kegiatan
Mengumpulan tindakkebutuhan
lanjut
indikator tindak lanjut
pengumpulan
Menyusun asupan
indikator
dokumen Tesusun dokumentasi Dec-18 anTim
Mutu
manajemen Setiap tahun
laksanakan
Penanggung
komunikasi
masyarakat
agar sesuai
jawab
dengan
dan
didokumentasikan
mutu dan kinerja UKP, Menyusun yang mencakup
mutu dan kinerja UKM Terdapat analisis Mutu
20 Kriteria 3.1.6 EP 2 Mendokumentasikan upaya perbaikan
analisis tiap perbaikan mutu tiap Dec-18 manajemen
Tim Setiap tahun
jadwal
Upaya Puskesmas
masyarakat
menindaklanjuti
ada sepertidengan dan UKP dan masalah dalam
Terdapat analisis
21 Kriteria 3.1.6 EP 3 UKM
bukti dan admen
pelaksanaan
Membuat analisa secara upaya analisis TL
prosedur tindakan
Menyusun bukti upaya Dec-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
untuk
kotak
MMD mengambil
saran,
periodik dan SMS/telp
tepat rekam dokumen prosedur dalam
masalah tindakan
22 Kriteria 3.1.6 EP 4 meliputi
masalah
Membuat
Melengkapi masing-masing
serta
analisa
dokumen korektif tindakan
prosedur prosedur Dec-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
keputusan dalam perencanaan korektif perencanaan
prosedur
Terdapat tindakan
23 Kriteria 3.1.7 EP 1 dan
waktu
upayatelah
tindakan serta
masalah
perencanaan korektif prosedur Menyusun
dimanfaatkan
kaji korektif
Melaksanakan
instrumen
kaji Jun-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
strategi perbaikan
Menyusun instrumen kaji banding terfokus preventif
kaji banding
Terdapat instrumen
24 Kriteria 3.1.7 EP 2 tindakan
banding preventif banding dengan Jun-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
program
kaji dan kegiatan
banding
Melaksanakan kaji pada peningkatan mutu kaji banding
Terlaksananya
25 Kriteria 3.1.7 EP 3 Puskesmas. puskesmas analisis
Melakukan yang setara Jul-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
banding
Melakukan analisis hasil pelayanan kegiatan analisis
Tersedia kaji banding
hasil
26 Kriteria 3.1.7 EP 4 dan kualitas
secara
Menyusun mutu
terperinci
Melaksanakan rencana yang
sampai
tindak Tersusunnya rencana Jul-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
kaji banding
Menyusun rencana kaji banding
27 Kriteria 3.1.7 EP 5 lebih
ke
tindak
lanjutbaik
akar permasalahan
lanjut
kaji sesuai
banding tindak lanjut kaji Jul-18 Mutu
manajemen
Tim Setiap tahun
tindak lanjut tindak
Melaksanakan Terlaksananya tindak Agust-Sept-
28 Kriteria 3.1.7 EP 6 dengandengan
sesuai hasil analisis banding Mutu
manajemen Setiap tahun
lanjut kaji banding lanjut kaji banding 18
perencanaan tindak Mutu
lanjut
Kepala Puskesmas Ketua Pokja ADMEN
 Perbaikan rencana memperbaiki rencana
kegiatan (POA) kegiatan (POA) Adanya rencana
STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN adanya INDIKATOR
dokumen hasil
NO berdasarkan hasil METODE
berdasarkan PERBAIKAN
hasil kegiatan (POA) dan WAKTU PJ PJ
UKM, KET
PENILAIAN EP 2. PENCAPAIAN
adanya hasil
identifikasi
1 4.1.2.4 pembahasankegiatan
Pelaksanaan umpan pembahasan umpan
Melaksanakan dokumentasi
kegiatan 1. adanya
adanya dokumen
dokumen baik 2018-2020 pelaksana
Ketua dan
balik pelaksanaan Melaksanakan
balik pelaksanaan evaluasi
proses pelaksanaan
permasalahan maupun dan program
UKM berdasarkan
Pelaksanaan identifikasi UKM berdasarkan pelaksanaan
identifikasi kegiatan
peluang anggota bab
2 4.1.2.5 Pelaksanaan
kegiatan identifikasi
UKM identifikasi
Melaksanakan
kegiatan UKMyang UKM kegiatan
hambatan UKM
hasilnya dan
dalam 2018-2020 Ka.Pelaksana
PKM, PJ
rencana kegiatan
permasalahan yang rencana
dan kegiatan inovatif terhadap IV,
peluang
Pelaksanaan
perbaikan
Puskesmas inovatif
rencana permasalahan
identifikasi
Melaksanakan
memperbaiki
Puskesmas dan
peluang
rencana dokumentasi
penyelenggaraan
adanya hasil
rencana UKM UKM,
3 4.1.3.1 sudah
hambatan diperbaiki
dalam sudah diperbaiki semua permasalahan 2018-2020 program
Ketua dan
terhadap semua
pembahasan
pelaksanaan peluang
kegiatan hambatan
inovatif
pembahasan
pelaksanaanterhadap dalam tindak
semua pelaksanaan
peluang
kegiatan lanjut
Puskesmas termasuk serta
kegiatan Pelaksana
4 4.1.3.2 penyelenggaraan UKM adanya dalam
notulen 2018-2020 anggota
Ketua bab
dan
permasalahan
inovatif terhadap
(POA)
komunikasikan setiap dalam penyelenggaraan
permasalahan
semua inovatif
kepada terhadap
(POA)
mengkomunikasikan UKM
dalam evaluasinya
karena
setiapsemua penyelenggaraan adanya
(POA) setiap UKM Program
5 4.1.3.3 Puskesmas pembahasan peluang
1. adanyaregulasi,
bukti 2018-2020 IV
anggota bab
Ketua dan
penyelenggaraan
permasalahan
program/kegiatan
lintas program, UKM
dalam
UKM
lintas Puskesmas
penyelenggaraan
permasalahan
program/kegiatan
kepada lintas UKM
dalam
UKM
program, perubahan
program/kegiatan
6 4.1.3.4 Puskesmas
inovatif
pertemuan secara
2. adanya termasuk
lengkap
dengan
hasil 2018-2020 IV bab
anggota
sesuai Puskesmas
penyelenggaraan
sektordengan
dan Dinas UKM lintas
rencana Puskesmas
penyelenggaraan
sesuai dengan
sektor dan UKM kebutuhan
rencana
Dinas UKM sesuaimasyarakat
dengan Ketua
dalam
lintas
adanya
yang
pelaksanaan
program,
evaluasi
hasil dan lintas
evaluasi
berkembang IV dan
7 4.1.3.5 kesehatan Puskesmas
pelaksanaan kegiatan kesehatan
Tasikmalaya Puskesmas
pelaksanaan kegiatan
Tasikmalaya rencana pelaksanaan 2018-2020 anggota bab
Pelaksanaan evaluasi tiap
sektor
dokumentasi kegiatan
dan dinas
kegiatan
berdasarkan
pelaksanaan
pelaksanaandan
Pelaksanaan hasil melaksanakan
peluang
tindak
semua berdasarkandan
pelaksanaan
melaksanakan
Melaksanakan
evaluasi
peluang dan dokumentasi
adanya
hasil kegiatan
tindak
semua
hasil tindak
berdasarkan Ketua IVdan
8 4.2.2.4 terhadap penyampaian terhadap penyampaian terhadap
lanjut
adanya kesehatan
inovasi perbaikan
penyampaian
terhadap
hasil hasil
evaluasi 2018-2020 anggota
Ketua dan bab
evaluasi
lanjut
kegiatan
Pelaksanaaninovatif
kegiatan
terhadap
UKM inovasi
hasil evaluasi
yang
evaluasi lanjut
kegiatan
melaksanakan inovatif
kegiatan
terhadap inovasi
hasil adanya
UKMevaluasi
yang peluang inovatif
9 4.2.2.5 informasi kegiatan UKM informasi kegiatan UKM informasi
evaluasi
adanya rencana
kinerja UKM
kegiatan
penyampaian
dokumentasi tindak 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
perbaikan kinerja UKM perbaikan kinerja terhadap akses
evaluasi
sudah
terhadap
Penyusunan penyampaian
dijadwalkan
akses
rencana evaluasi
sudah
terhadap
menyusun aksesUKM
penyampaian
dijadwalkan
rencana lanjut
informasi hasil
UKM evaluasi
kegiatan IV
10 4.2.3.2 hasil kegiatan
masyarakat/sasaran (notulen, 2018-2020 anggota
Ketua bab
dan
informasi
dengan kegiatan
metodahasil
masyarakat/sasaran
tindak lanjut UKM informasi
dan dengan kegiatan
metodahasil
masyarakat/sasaran
tindak lanjut UKM
dan terhadap akses
11 4.2.3.4 kelengkapan melengkapi dokumen dalam
adanya UKM
Foto, dll)
pelaksanaan
dokumen 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
teknologi
dalam
evaluasi
pembuatan yang
pelaksanaan
terhadap telah teknologi
dalam terhadap
akses evaluasi
laporan membuat yang
pelaksanaan
laporan telah
akses masyarakat/sasaran
hasil adanya laporan hasil
12 4.2.3.5 penyampaian
disepakati
kegiatan informasi penyampaian
UKM disepakati
kegiatan informasi penyampaian UKM
UKM
kegiatan informasi 2018-2020 IV
anggota
Ketua dan bab
masyarakat/sasaran
hasil evaluasi ketepatan masyarakat/sasaran
evaluasi ketepatan berdasarkan
evaluasi ketepatanhasil
13 4.2.3.6 tentang
pelaksanaan waktu dan
evaluasi tentang
melaksanakan waktu dan
evaluasi adanyaPuskesmas
tentang waktudan
dokumen dan
hasil 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
waktu,Puskesmas
berdasarkantempathasil dan waktu,Puskesmas
berdasarkantempathasildan evaluasi
waktu, terhadap
tempat dan
14 4.2.4.4 dantempat
tindak
kelengkapan pelaksanaan
lanjut
dokumenhasil dantempat
tindak
melengkapi pelaksanaan
lanjut
dokumenhasil tempatdokumentasi
pelaksanaan
evaluasi
adanya dan
dokumen 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
evaluasi
sasaran terhadap
kegiatan akses evaluasi
sasaran terhadap
kegiatan akses akseskegiatan
sasaran dan
15 4.2.4.5 kegiatan
evaluasi
proses, UKM
ketepatan
evaluasi kegiatan
evaluasi
proses, UKM
ketepatan
evaluasi kegiatan
pelaksanaan
proses, UKM
tindak
evaluasi 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
mencakup
Kelengkapan semua
SK mencakup
melengkapi semua
SK dokumentasi
mencakup
adanya SK semua
Media
16 4.2.5.5 waktu,
terhadap
Pelaksanaan tempat
pelaksanaandan
analisis waktu,
terhadap
melaksanakan tempat dan
pelaksanaan lanjut
terhadap
analisis adanya dan hasil
pelaksanaan
hasilUKM analisis 2018-2020 IV
anggota
Ketua dan bab
program UKM
Mengumpan balikkan program UKM
Mengumpan balikkan program
komunikasi untuk
17 4.2.6.2 tindak sasaran
lanjut
terhadap kegiatan
keluhan tindak sasaran
lanjut
terhadap kegiatan tindak
keluhan evaluasinya
terhadaplanjut kegiatan
keluhan 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
keluhan masyarakat keluhan masyarakat memberikan
adanya hasil umpan
tindak
18 4.2.6.3 UKM Puskesmas
masyarakat terhadap UKM Puskesmas
masyarakat terhadap UKM
masyarakat
adanyaPuskesmas
terhadap
hasil 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
terhadap
kelengkapan tindak UKM terhadap UKM
melengkapi tindak lanjut balik terhadap
lanjut terhadap keluhan
19 4.2.6.4 pelaksanaan
Kelengkapan kegiatan pelaksanaan
Melengkapi kegiatan penyampaian
pelaksanaan informasi kegiatan 2018-2020 IV
anggota
Ketua bab
dan
lanjut terhadap keluhan terhadap keluhan
Menyusun keluhan dengan
20 4.2.6.5 penyampaian UKMinformasi penyampaian UKMrencana
informasi UKM umpan danbalik
dokumentasi
keluhan 2018-2020 IV
anggota bab
Penyususnan rencana peningkatan kompetensi dokumentasi
Adanya rencana tertulis
untuk Kepala
umpan balik keluhan umpan balik keluhan dengan dokumentasi IV
21 5.1.1.4 peningkatan kompetensi PJ UKM untuk jangka peningkatan 2018-2020 Puskesmas
tertulis PJ UKM
PJ UKM pendek dan jangka
1. Melaksanakan Adanyakompetensi
dokumen
Pelaksanaan orientasi 2. Mengevaluasi dan PJ UKM
Ketua &
22 5.1.2.4 orientasi panjang
petugas baru pelaksanaanbukti
Adanya orientasi 2018-2020
petugas
Perbaikan dokumtasi baru membuat RTL
1. Melakukan untuk Anggota BAB
dan perbaikan
hasil evaluasi
sosialisasi tujuan petugas
komunikasi
2. yang sosialisasi
1. Mendokumentasikan
Melakukan diorientasi
evaluasi dokumentasi PJ 5 &
UKM
Ketua
23 5.1.3.2 Adanya bukti evaluasi 2018-2019
sasaran dan tata nilai kegiatan
hasil
hasil UKMke
sosialisasi
komunikasi Adanya sosialisasi
dokumen Anggota BAB
Perbaikan dokumentasi
puskesmas sasaran,LP,LS dan tindak
tujuan,sasaran lanjut
dan 5 &
sosialisasi pembinaan PJ UKM PJ UKM
Ketua
24 5.1.3.3 kegiatan penyampaian
Perbaikan Dokumen 2. Membuat
Mendokumentasikan
dokumen kegiatan sosialisasi 2018-2019
tujuan,sasaran dan tata tata nilai pelaksana
kepada puskesmas Anggota
PJ UKMBAB&
informasi
Pembinaan PJ UKM hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM tujuan,sasaran dan
25 5.1.4.2 nilai puskesmas program meliputi 2018-2020 5
Pelaksana
kepada Pelaksana kepada pelaksana tata nilai puskesmas
tujuan, tahapan & Kegiatan
Program program
tekinis pelaksanaan
 Perbaikan Identifikasi Mengidentifikasi Peran
Melakukan evaluasi Adanya perbaikan Ketua &
peran LP/LS
Perbaikan dalam
pelaksanaan LP/LS dalam Adanya dokumen
26 5.1.4.6 proses PDCA dan dokumen identifikasi 2018-2020 Anggota
Ketua BAB
&
pelaksanaan
evaluasi
Analisa kegiatn
dan tindak
pencegahan dan pelaksanaan kegiatn evaluasi
Adanya
Adanya dan tindak
dokumen
27 5.1.4.7 Perbaikan dokumen membuatkegiatan
Melakukan RTL peranperbaikan
LP/LS 2018-2020 5
Anggota BAB
Ketua &
UKM
lanjut komunikasi
minimalisasi resiko Membuat UKM rencana lanjut pelaksanaan
pelaksanaan
dokumen rencana
28 5.1.5.4 dan 5.1.5.5 rencana pelaksanaan pelaksanaan
pencegahan
Membuat komunikasi
dan
dokumen 2018-2020 5 BAB
Anggota
Ketua &
koordinasi LP/LS
kegiatan serta kegiatn UKM yang komunikasi
pencegahan
kegiatan
Adanya UKM LP/LS
dokumendan
yang
29 5.1.6.5 kegiatan
Perbaikan UKMhasil pembahasan
analisis LP/LS
minimalisasihasil kegiatan
kajian minimalisasi resiko 2018-2020 5 BAB
Anggota
evaluasinya bersumber
Menyusundari RPKswadaya
sesuai bersumber dari
pembahasan hasil Ka.PKM & PJ
30 5.2.2.3 bersumber swadaya
kajian kebutuhan
Penyusunan RPK sesuai kebutuhan masyarakat 2018-2020 5
masyarakat/swasta
kajian kebutuhan kajianswadaya
kebutuhan
Perbaiakan dokumen UKM& PJ
Ka.PKM
31 5.2.2.4 masyarakat/swasta
masyarakat
kajian kebutuhan sebagai
Membuat instrumen bahan 2018-2020
masyarakat berdasarkan masyarakat/swasta
masyarakat
Adanya RPK (DUN)
instrumen UKM
masyrakat
Perbaikan pelasanaan monitoring
PJ penyusunan
UKMRUK RUK
kegiatan
melakukan Adanya bukti PJ UKM &
monitoring
32 5.2.3.1 kegiatan monitoring PJ sesuai monitoringKAK pelaksanaan
Membuat laporan pelaksanaan
Adanya dokumen kegiatan 2018-2020 Pelaksana
UKM kegiatn monitoring Adanya dokumen
monitoring Program
Perbaikan dokumen monitoring
Membuatpelaksanaan
dokumen laporan hasil PJ UKM
Melakukan pembahasan monitoring Ka.PKM, PJ
33 5.2.3.2 monitoring
Pembahasan
Perbaikan pelaksanaan
hasil
penyesuaian kegiatn
monitoring UKM
pelaksanaan
Melakukan penyesuaian pelaksanaan monitoring
adanya
Adanya dokumen 2018-2020 &Pelaksana
hasil monitoring sampai kegiatan KaUKM
PKM,&PJ
5.2.3.3 kegiatnkegiatan
monitoring
rencana sesuai SOP
pelaksanaan
oleh kegiatan
bila terjadisesuai SOP
perubahan pembahasanrencan
penyesuaian hasil 2018-2020 Program
menghasilkan
Membuat dokumen Adanya sesuai
dokumenSOP hasil Pelaksana
UKM &
34 5.2.3.4 Kapus, kegiatan
PJ UKM, LP,LS rencana kegiatan kegiatnmonitoring
yang disusun 2018-2020 PJ UKM &
Perbaikan dokumen
Penyusunan dokumen Membuatrekomendasi
proses dokumentasi
dan hasil monitoring Program
Pelaksana
5.2.3.6 berdasrkan hasil berdasarkan hasil berdasrkan
adanya dokumen hasil 2018-2020 Pelaksana
PJ UKM &
hasil monitoring
perubahan kegiatan hasil monitoring
pembahasan
Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan Program
35 5.2.3.7 monitoring monitoring monitong
pembahasan
Adanya dokumen hasil
hasil 2018-2020 Program
Pelaksana
berdasarkan
Pelaksanaan hasil
monitoring berdasarkan
pelaksanaanmonitong
Melaksanakan uraian
kajian UKM Ka.PKM & PJ
36 5.3.2.1 Pelaksanaan kajian monitoring
monitoring PJ UKM 2018-2020 PJProgram
UKM &
pembahasan
Kapus kepada monitorng
PJ UKM Membuatpelaksanaan
tugasuraian
ulang PJlaporan
UKM kegiatn
oleh
tugas PJ Adanya dokumen dan
hasil UKM
37 5.3.3.2 ulang uraian tugas PJ oleh Kapus 2018-2020 Pelaksana
Pembuatan uraian tugas dan
kajian UKM uraian
Kapus
Pelaksana
ulang UKM laporan kajian ulang
38 dan Pelaksana Membuat dan PJProgram
UKM &
baru bila terjadi tugas PJ sesuai
dan SOP
Pelaksana uraiandokumen
Adanya tugas
39 5.3.3.3 Pembuatan SK revisi mendokumentasikan 2018-2020 Pelaksana
perubahan dari kajian Melakukan
Perbaikan identifikasi Membuat UKM SK revisi
identifikasi uraian tugas
Adanya
Adanya SKyang baru
revisi
dokumen Ka.PKM & PJ
40 5.3.3.4 uraian tugas yang baru revisi uraian tugas 2018-2020 Program
ulang
peran masing-masing LP peran Uraian
Membuat Tugas
masing-masing
identifikasi uraiandokumen
LP identifikasi
Adanya tugas
peran LP UKM& PJ
Ka.PKM
41 5.4.1.2 Perbaikanbila perlu
identifikasi 2018-2020 PJ UKM &
oleh PJPelaksanaan
Evaluasi UKM dan peranpada kegiatan
masing-masing
Melakukan
Melakukan dan LS identifikasi
evaluasi
kesesuaian pada kegiatan UKM
peran LS UKM
42 5.4.1.3 peran masing-masing LS Adanya dokumen 2018-2020 Pelaksana
Pelaksana
koordinasi LP/LS pada sasaran kegiatan
tiap kegiatan
pelaksanaan UKM
koordinasi dan tiap
pada d luar UKM
kegiatan
Pelaksanan
oleh PJ UKM danoleh
monitoring
LS pengelolaan
Membuat
dan
dokumen evaluasi pelaksanaan
PJ UKM &
Program
43 5.4.2.4 PJ UKMpengelolaan
kesesuaian dalam dan pelaksanaan
dalam disepakati
pelaksanaan UKM UKM yang disepakati 2018-2020 Pelaksana
tindak lanjut hasil koordinasi dan tindak
pelaksanaan
dan pelaksanaan kegiatan
UKM kegiatan
terhadap UKM
peraturan Adanyalanjutnya
dokumen hasil Program
Peningkatan evaluasi tugas
Melaksanakan Adanya dokumen Ka.PKM & PJ
44 5.5.2.2 UKM
terhadap peraturan pedoman,
Membuat KAK, laporan rencana
hasil monitoring 2018-2020
pemahaman laporan hasil hasil UKM
pedoman, KAK,PJrencana
UKM baca, pertemuan,
Melaksanakan
kegiatan dan prosedur Adanya
monitoring
PJ UKM memahami
dokumen
49 5.5.2.3 tentang kebijakan
Pelaksanan dan Membuat
monitoring konsultasi
monitoring dakam
kesesuaian
laporan hasil monitoring
kebijakan
pelaksanaan dan 2018-2020 PJ UKM
kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan
prosedur monitoring
kesesuaian
pelaksanaan pengelolaan
kegiatan pelaksanaan peningkatan
pengelolaan dan
sesuai monitoring
SOP prosedur monitoring
monitoring kesesuaian
50 5.5.2.4 kesesuaian pemahaman 2018-2020 PJ UKM
dan pelaksanaan
Pelaksanaan
Peningkatan UKM pelaksanaan
Evaluasi kesesuaian
Melakukan
Melaksanakan UKM sesuai
pengelolaan
evaluasi
tugas pengelolaan dan
sesuai SOP SOP oleh PJ UKM Adanya
PJ UKM dokumen
pelaksanaanmemahami
UKMhasil
51 5.5.2.5 terhadap
pemahaman kebijakan
PJ UKM dan
dan terhadappelaksanaan
baca, kebijakan
pertemuan, UKM
dan 2018-2020 PJ UKM
Pelaksanaan Evaluasi Melaksanakan Adanya evaluasi
kebijakan
dokumen
sesuai SOPdanhasil PJ UKM,
52 5.5.3.3 prosedur
tentang monitoring
kebijakan
Pelaksanaan monitoring dan sesuai
prosedur
konsultasi SOP
monitoring
Melakukan evaluasidakam 2018-2020 PJ UKM
terhadap kebijakan
Pelaksanaan tindak dan monitoring Kesesuain Adanya prosedur evaluasi
dokumen
pelaksanaan
Adanya dokumen hasil Ketua
53 5.5.3.5 prosedur
Kesesuainevaluasi
proses terhadap
Melakukan
Membuat peningkatan
kebijakan dan
analisa hasil
dokumen hasil 2018-2020
prosedur
lanjut hasil
Perbaikan evaluasi
monitoring
dokumen proses pelaksanaan monitoring kinerja
evaluasi
Kesesuain
pelaksanaan &Anggota
Ka
PJPKM,
UKM,PJ
54 5.6.1.1 kinerja
pelaksanaan program prosedur pemahaman
monitoring
monitoring evaluasi kinerja Adanya dokumen hasil 2018-2020
Kesesuain
dan tindak
hasil dankinerja
Kesesuain
kegiatan tindak lanjut program kegiatan UKM monitoring
proses
UKM sesuai
proses pelaksanaan
dan tindak BAB
UKM
Ketua
PJ 5&
UKM,
55 5.6.1.2 proses
lanjut
Menyusun pelaksanaan
monitoring
rencana analisa dan tindak 2018-2020
pelaksanaan
monitoring program
Kesesuain sesuai SOP dan program kegiatan
lanjut monitoring UKM Anggota
Ketua BAB
&
56 5.6.1.3 SOP program kegiatan
Kesesuain prosesUKM lanjutnya 2018-2020
kegiatan
Mengadakan UKM
proses pelaksanaan sesuai perbaikan
rencana
kinerja
mendokumentasikannya sesuai
Kesesuain
Tersusun SOP
proses
rencana 5 &
Anggota
PJ UKM BAB
57 Kriteria 6.1.1 EP 5 sesuai SOP
pelaksanaan
berdasarkan program 2018 - 2020
perbaikan SOP
program kegiatan
kinerja UKM pelaksanaan
perbaikan program
kinerja 5
Ketua BAB 6
kegiatan UKM
perencanaan mutu sesuai
sesuai SOP kegiatan UKM sesuai
puskesmasSOP
SOP
 Adanya DUN kegiatan
Adanya DUN
pertemuan
Mengadakan pertemuan Melakukan
Menyusun peluang
pertemuan pertemuan dan
pembahasan peluang PJ UKM &
58 Kriteria 6.1.1 EP 6 yang membahas peluang Melakukan
inovasi dengan
dengan LP untuk proses
pertemuan Notulen / laporan 2018 - 2020
Mengadakan
Menyusun pertemuan
Rencana inovasi
Adanya PJ UKM dengan
rencana Ketua
PJ UKMBAB
& 6
59 Kriteria 6.1.2 EP 1 inovasi PDCA
pembahan perbaikan
dengan LP dan tentang perbaikan 2018 - 2020
lokmin/rakor
perbaikan kinerja dan Menyusun LP, LS dan
perbaikan ada proses
kinerja dan Ketua
PJ UKMBAB
& 6
60 Kriteria 6.1.2 EP 4 Pendokumentasian kinerja danrencana
membahas upaya
rencana
Adanya
kinerja
Adanya
dokumen
dan upaya- 2018 - 2020
rencana tindak lanjut perbaikan kinerja dari PDCA DUN
rencana
perbaikan
kegiatan
tindak lanjut
kinerja Ketua
PJ UKMBAB
& 6
61 Kriteria 6.1.2 EP 5 Rencana Perbaikan peningkatannya
perbaikan kinerja serta upaya peningkatan
terkait 2018 - 2020
semua upaya
Mengadakan
Menyusun UKM kaji Mengundang
pertemuan
rencana
LP/LS
setiap program disatu
dan notulensi
setiap program
bulannya semua Ketua
PJ UKMBAB
& 6
62 Kriteria 6.1.3 EP 4 Kinerja setiap bulannya RTL nya
dalam kegiatan kinerja
keterlibatan LP/LS 2018 - 2020
lokmintri/lokbul
banding berdasarkan arsipkan
Melakukan analisa kaji upaya
AdanyaUKM
proposal Ketua BAB
PJ UKM & 6
63 Kriteria 6.1.6 EP 1 perbaikan kinerja
Merekap data hasil kaji dalam perbaikan 2018 - 2020
analisis capaian
Menyusun laporan
rencana hasil banding rencanalaporan
Adanya kaji banding
hasil Ketua
PJ UKMBAB
& 6
64 Kriteria 6.1.6 EP 3 banding berdasarkan kinerja
Adanya dokumen 2018 - 2020
kinerja/harbut
kaji banding
perbaikan kinerja Penyusunan rencana kaji banding
Adanya laporan Ketua
PJ UKMBAB
& 6
65 Kriteria 6.1.6 EP 4 instrumen kaji banding rencana perbaikan 2018 - 2020
berdasarkan
Menyusun hasil kaji Penyusunan
pelaporan perbaikan kinerja
laporan lengkap perbaikan Ketua
PJ UKMBAB
& 6
66 Kriteria 6.1.6 EP 5 Menyusun dokumen kinerja 2018 - 2020
banding
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
Mengevaluasi kegiatan kinerja
Adanya berdasarkan
dokumen
laporan hasil
hasil Ketua BAB
PJ UKM & 6
67 Kriteria 6.1.6 EP 6 evaluasi
Menyusun kegiatan kaji
evaluasi Melakukan evaluasi 2018 - 2020
kaji banding kaji banding
evaluasi kaji banding
dan analisis Ketua
PJ UKMBAB
& 6
68 Kriteria 6.1.6 EP 7 banding kinerja dan
perbaikan perbaikan kinerja serta 2018 - 2020
perbaikan kinerja dari Ketua BAB 6
menganalisis menganalisis
kaji banding
Kepala Puskesmas Ketua Pokja UKM

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE
Susun PERBAIKAN
kebijakan dan WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP Laksanakan analisis PENCAPAIAN
9.1.1.8 Risiko-risiko yang panduan penerapan
Buat kerangka acuan ada SK dan Panduan maret 2018 bab 9
risiko & susun upaya
9.1.1.9 mungkin terjadi
Dilakukan dalam dan
analisis manajemen risiko klinis.
perencanaan manajemen
ada register risiko tiap maret 2018 bab 9
upaya meminimalkan terdapat bukti
9.1.1.10 pelayanan
risiko
Berdasarkan klinis
dan upaya-upaya
hasil program keselamatan klinis
unit
ada KAK, perencanaan maret 2018 bab 9
Peningkatan Mutu klinis Lakukan
risiko
membuat
bukti analisis
pelayanan
KAK data
&klinis
PMKP
pertemuan sosialisasi dan
analisis risiko, adanya Laksanakan
diidentifikasi,
untuk dianalisis
meminimalkan Susun
pasien,
mutu
rencana
layanan
program
laksanakan
klinis dan
dan program,
tersedianya bukti
KAK PMKP Feb-18 bab 9
9.1.3.2 dan keselamatan
dan ditindaklanjuti.
risiko pelayanan pasien penyusunan
peningkatan
program
klinis dokumentasikan 2019 program
mutu
kerja tim & implemntasidan kegiatan
kejadian KTD, KTC, susun rencana pelaksanaan Feb-18 bab 9
KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan
peningkatanmutumutu&klinis
pasien, peningkatan
ada PDCA
dokumentasi mutu
program
9.1.3.3 Program/kegiatan peningkatan mutu maret 2018 bab 9
peningkatan dan keselelamtan
dimonitoring
keselamatan
Lakukan dan dan
pasien
analisis pasien
; klinis
adadan
keselamatan keselamatan
PMKP
RTL program
pasien
9.3.3.3 tersebut
Data mutudilaksanakan
layanan layanan klinis dan pasien maret 2018 bab 9
keselamatan pasien dievaluasi
identifikasiserta
laksanakanhambatan ditindak
dan lakukan PMKPkerja tim
ada program
9.4.1.4 sesuai
klinis rencana,
dan
Ada rencanakeselamatan
dan keselamatan pasien maret 2018 bab 9
lanjuti;
yang dokumentasikan
monitoring
terjadievaluasi
dalam ada RCAPMKP
masalah
9.4.2.3 direncanakan,
dievaluasi,
pasien
program dianalisis
Dilakukan peningkatan
analisisuntuk Buat
dan ditindak rencana
berdasarkan program
hasil maret 2018 bab 9
dilaksanakan,
lanjuti pelaksanaan
peningkatan
perbaikan mutu
mutu danklinsi PMKPprogram
ada rencana
9.4.2.4 menentukan
mutu layanan
penyebab
Ditetapkan klinis dan analisis;
rencana
masalah
program- juli 2018 bab 9
dievaluasi, dan peningkatan
& keselamatan
keselamatan mutu dan
pasien;
pasien; perbaikan mutu
dan langkah-langkah
keselamatan
program pasien
perbaikan dokumentasikan
keselamatan pasien;
dokumentasikan
ditindaklanjuti
perbaikan
yang
mutu yangmutu
dilaksanakan layanan dokumentasikan.
dituangkan dokumentasikan
klinis dan
sesuai keselamatan
dengan rencana
 Lakukan penyusunan
rencana program
perbaikan mutu layanan
klinis
Buat & keselamatan
laporan kegiatan
ada rencana program
9.4.2.5 Rencana perbaikan pasien dengan
peningkatan mutu klinis juli 2018 bab 9
perbaikan
ada mutu
laporan kegiatan Desember
9.4.4.4 mutu layanan
Dilakukan pelaporan mempertimbangkan
klinis dan & keselamatan pasien bab 9
PMKP ke Dinas 2018
keselamatan
hasil pasien
peningkatan peluangDinas
mutu kepada keberhasilan &
disusun dengan
layanan klinis dan ketersediaan sumber
Kesehatan.
mempertimbangkan
keselamatan pasien ke
Kepala Puskesmas daya Ketua Pokja UKP
peluang keberhasilan,
Dinas Kesehatan
dan ketersediaan
Kabupaten/Kota
sumber daya