Elemen Uraian EP bentu telusur Sudah/belum Keterangan

penilaia k
n
EP 1 Direktur RS telah membentuk tim R Regulasi tentang tim PKMP beserta 1. Program Kerja PMKP 2021  Program kerja masih
poin 1 PMKP termasuk uraian tugas pedoman kerja dan program kerja 2. PEDOMAN PELAYANAN sama dengan 2016
PMKP 2021  Daftar isi belum diedit
3. PEDOMAN  No SK belum diminta
PENGORGANISASIAN PMKP  Minta tolong dibaca
2021 apakah benar atau
tidak krn tidak pernah
ikut pelatihan PMKP
EP 1 Direktur RS menetapkan R Regulasi penetapan penanggung Ada di dokter desti
poin 2 penanggung jawab data di masing2 jawab data di masing2 unit kerja oleh
unit kerja direktur
EP 1 Individu dalam tim PMKP dan D, W Bukti sertifikat pelatihan tim PMKP
poin 3 penanggung jawab data telah dilatih dan penanggung jawab data.

Wawancara dilakukan ke komite

PMKP dan penanggung jawab data
EP 1 Tim PMKP telah melaksanakan D, W Bukti laporan kegiatan PMKP
poin 4 kegiatan
Wawancara dilakukan ke tim PMKP
EP 2 Rs memiliki pedoman PMKP sesuai R Regulasi pedoman PMKP PEDOMAN PELAYANAN PMKP Pedoman PMKP dan
poin 1 referensi terkini 2021 pedoman kerja apa sama
atau tidak?
EP 2 RS mempunyai referensi yang D, W Bukti daftar dan bahan referensi
poin 2 digunakan untuk meningkatkan
mutu asuhan klinis dan proses Wawancara dilakukan ke tim PMKP
kegiatan manajemen yg lebih baik
EP 2 Komite medis dan komite D, W Bukti daftar dan bahan referensi
poin 3 keperawatan mempunyai referensi asuhan klinis terkini
peningkatan mutu asuhan klinis
terkini Wawancara dilakukan ke komite
 medis dan komite keperawatan
EP 2.1 RS mempunyai regulasi sistem R Regulasi tentang sistem manajemen PANDUAN MANAJEMEN DATA Minta tolong dibaca apa
poin 1 manajemen data program PMKP data yang terintegrasi TERINTEGRASI benar ini yg dimaksud
yang terintegrasi atau tidak krn panduan
tahun sebelumnya tidak
ada
EP 2.1 RS menyediakan teknologi untuk D, O, Bukti data inventasis sistem Software sistem
poin 2 menerapkan sistem manajemen W manajemen data elektronik di RS manajemen data
data di RS misal SISMADAK, bukti formulir mksdnya apa?
sensus harian dan rekapitulasi
bulanan mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans
PPI

Hardware dan software sistem

manajemen data

Wawancara kepada PMKP, staf IT,

PPI, penanggung jawab data
EP 2.1 Ada bukti pelaksanaan program D, O Bukti pelaksanaan program PMKP
poin 3 PMKP dengan sistem manajemen terkait dengan pengumpulan, analisis
data elektronik data, menggunakan sistem
manajemen data elektronik

Pelaksanaan proses manajemen data

PMKP dan integrasinya
EP 3 RS mempunyai program pelatihan R Regulasi program pelatihan PMKP PANDUAN PENDIDIKAN DAN Minta tolong dibaca
poin 1 PMKP PELATIHAN PMKP benar apa tidak krn
panduan baru juga
EP 3 Pimpinan RS, komite medis, komite D, W Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP, Pelatihan pmkp agar
poin 2 keperawatan telah mengkuti bukti sertifikat pelatihan PMKP disegerakan mengingat
pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan tim pmkp sendiri tidak
keperawatan tau cara pengumpulan

EP 3 Semua individu yang terlibat dalam
poin 3 pengumpulan data telah mengikuti
pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data
EP 3 Staf di semua unit kerja, termasuk
poin 4 staf klinis dilatih sesuai pekerjaan
mereka sehari2
EP 4 PMKP memfasilitasi pemilihan
poin 1 pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas yang akan dievaluasi
EP 4 PMKP melakukan koordinasi dan
poin 2 integrasi kegiatan pengukuran mutu
di unit pelayanan dan pelaporannya
EP 4 PMKP melakukan supervisi
analisis data yg benar
Wawancara dilakukan ke pimpinan rs, bagaimana, selama ini
komite medis, komite keperawatan, pmkp tidak jalan.
komite pmkp, diklat
D, W Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP,
bukti sertifikat pelatihan PMKP
penanggung jawab data unit kerja
D, W Bukti daftar peserta pelatihan PMKP
dari semua unit kerja termasuk staf
klinis, bukti sertifikat pelatihan PMKP
staf di semua unit kerja termasuk staf
klinis
Wawancara ke PMKP, staf unit kerja,
staf klinis
D, W Bukti rapat koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan mutu
pelayanan klinis prioritas dihadiri
direktur RS, pimpinan RS, komite
PMKP
Wawancara ke direktur RS, kepala
bidang, kepala unit pelayanan, PMKP
D, W Bukti rapat koordinasi PMKP dengan
para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya (UMAN)
Wawancara ke PMKP, kepala divisi,
kepala unit pelayanan
D, W Bukti form supervisi, bukti
poin 3 terhadap progres pengumpulan pelaksanaan supervisi dalam bentuk
data ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data

Wawancara ke PMKP dan

penanggung jawab data unit kerja
EP 5 Direktur RS berkoordinasi dengan R Regulasi pemilihan dan penetapan PANDUAN AREA PRIORITAS
poin 1 kepala bidang dalam memilih dan prioritas pengukuran mutu pelayanan
menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi
EP 5 Ditetapkan pengukuran mutu D, W Bukti indikator area klinis
poin 2 dengan menggunakan indikator
area klinis Wawancara ke direktur, kepala
bidang, PMKP, komite medis, komite
keperawatan
EP 5 Ditetapkan pengukuran mutu D, W Bukti indikator area manajemen
poin 3 dengan menggunakan indikator
area manajemen Wawancara ke direktur, kepala
bidang, PMKP, komite medis, komite
keperawatan
EP 5 Ditetapkan pengukuran mutu D, W Bukti daftar indikator sasaran
poin 4 dengan menggunakan indikator keselamata pasien
sasaran keselamatan pasien
Wawancara ke direktur, kepala
bidang, PMKP, komite medis, komite
keperawatan
EP 5 Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator
poin 5 dilengkapi dengan profil indikator
EP 5 Direktur dan PMKP melakukan D Bukti form supervisi, bukti
poin 6 supervisi terhadap proses pelaksanaan supervisi dalam bentuk
pengumpulan data ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data, bukti rapat hasil

EP 5.1 RS menetapkan evaluasi prioritas
poin 1 standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
EP 5.1 Evaluasi menunjukkan adanya
poin 2 perbaikan terhdap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah
sakit
EP 5.1 RS melaksanakan audit klinis dan
poin 3 atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan
kedokteran d rumah sakit
EP 6 RS mempunyai regulasi tentang
poin 1 pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di unit
kerja dan unit pelayanan
EP 6 Setiap unit kerja dan pelayanan
poin 2 telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit
EP 6 Setiap indikator mutu unit kerja dan
poin 3 unit pelayanan dilengkapi profil
indikator
EP 6 Setiap unit kerja dan unit pelayanan
supervisi
Wawancara ke direktur, PMKP, dan
staf pengumpul data
R Regulasi tentang evaluasi prioritas PEDOMAN EVALUASI CP
standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
D,W Bukti capaian kepatuhan DPJP dan
pengurangan variasi dalam dalam
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
Wawancara ke PMKP dan komite
medis
D, W Bukti hasil audit klinis dan atau audit
medis
Wawancara ke PMKP dan komite
medis.
R Regulasi tentang kriteria pemilihan PANDUAN PROFIL INDIKATOR
indikator mutu unit kerja dan MUTU
pelayanan
D, W Bukti indikator mutu di setiap unit
kerja dan unit pelayanan
Wawancara ke PMKP, unit kerja, unit
pelayanan
D, W Bukti profil indikator mutu unit kerja
dan pelayanan
Wawancara ke PMKP, unit kerja, unit
pelayanan
D, W Bukti form pengumpulan dan
poin 4 melaksanakan pengumpulan data
dan pelaporan
EP 6 Pimpinan unit kerja dan unit
poin 5 pelayanan melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan dan
pelaporan data serta perbaikan
mutu
pelaporan data
Wawancara penanggung jawab data
unit kerja dan pelayanan
D, W Bukti form ceklis, bukti pelaksanaan
supervisi dan hasil terhadap progres
pengumpulan data dan tindak
lanjutnya
Wawancara kepala unit kerja dan unit
pelayanan, penanggung jawab data
unit kerja dan unit pelayanan

EP 7 RS punya regulasi tentang R Regulasi manajemen data PANDUAN SISTEM MANAJEMEN

poin 1 manajemen data DATA TERINTEGRASI
EP 7 PMKP melakukan koordinasi dengan D, W Bukti rapat koordinas PMKP dengan
poin 2 unit pelayanan dalam pengumpulan unit pelayanan
data
Wawancara ke PMKP, unit pelayanan,
penanggung jawab data unit
pelayanan, IT
EP 7 RS telah melakukan pengumpulan D, W Bukti hasil pengumpulan data
poin 3 data untuk mendukung asuhan meliputi IAK, IAM, IASP, insiden
pasien, manajemen RS, pengkajian keselamatan pasien, kepatuhan DPJP
praktek profesional, serta program terhadap CP
PMKP secara menyeluruh
Wawancara ke PMKP, komite medis,
penanggung ajwab data unit kerja
EP 7 Kumpulan data dan informasi D,W Bukti penyampaian data ke luar RS
poin 4 disampaikan kepada badan di luar contoh indikator mutu nasional
RS
Wawancara ke komite PMKP
EP 7 RS berkontribusi terhadap database D, W Bukti pelaksanaan benchmark,contoh
poin 5 eksternal dengan menjamin
kerahasiaan
EP 7.1 RS mempunyai regulasi analisis data
poin 1
EP 7.1 RS melakukan pengumpulan data,
poin 2 analisis, dan menyediakan informasi
yg berguna untuk mengidentifikasi
kebutuhan untuk perbaikan
EP 7.1 Analisis data telah dilakukan
poin 3 menggunakan metode dan teknik
statistik
EP 7.1 Analisis data telah dilakukan dengan
poin 4 melakukan perbandingan dari
waktu ke waktu,melakukan
perbandingan dengan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional, melakukan perbandingan
dengan standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini
EP 7.1 Pelaksana analisis data yaitu PMKP
poin 5 dan penanggung jawab data di unit
pelayanan sudah memiliki
pengalaman yg tepat
EP 7.1 Hasil analisis data telah
poin 6 disampaikan ke direktur, kepala
bidang, kepala unit untuk
indikator mutu nasional
Wawancara ke direktur RS, dan PMKP
R Regulasi sistem manajemen data PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
DATA TERINTEGRASI
D, W Bukti pengumpulan, analisis, dan
rencana perbaikan
Wawancara ke PMKP, penanggung
jawab data unit, staf SIM-RS
D, W Bukti analisis menggunakan metode
dan teknik statistik run chart/control
chart, diagram bar
Wawancara ke PMKP, penanggung
jawab data unit
D, W Bukti analisis data meliputi:
Trend analisis, perbandingan data
eksternal dengan RS lain,
pebandingan dengan standar,
perbandingan dengan praktik terbaik.
Wawancara ke direktur RS, kepala
bidang, kepala unit pelayanan, PMKP,
penanggung jawab data unitE
D, W Bukti sertifikat pelatihan PMKP dan
penanggung jawab data unit
Wawancara ke PMKP, penanggung
jawab data unit
D, W Bukti laporan analisis data, bukti
laporan telah disampaikan, bukti
tindak lanjut rencana perbaikan
 ditindaklanjuti
EP 7.2 PMKP telah mengumpulkan dan
poin 1 menganalisis data pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas
EP 7.2 Bukti direktur RS telah
poin 2 menindaklanjuti analisis data
Wawancara ke direktur, kepala unit,
PMKP
D, W Bukti analisis data pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
Wawancara ke PMKP
D, W Bukti tindak lanjut perbaikan
pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas

Wawancara ke direktur RS, kepala

bidang, kepala unit pelayanan, PMKP,
penanggung jawab data unit
EP 7.2 Ada bukti pengukuran mutu D, W Bukti hasil perbaikan
poin 3 pelayanan klinis prioritas telah
menghasilkan perbaikan di RS Wawancara ke komite PMKP
EP 7.2 Ada bukti pengukuran mutu D, W Bukti tentang hasil efisiensi sumber
poin 4 pelayanan klinis prioritas telah daya
menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya Wawancara ke PMKP, bagian
keuangan, staf SIM-RS
EP 8 RS memiliki regulasi validasi data R Regulasi manajemen data termasuk PANDUAN VALIDASI DATA
poin 1 validasi data
EP 8 RS telah melakukan validasi data D, W Bukti pelaksanaan validasi data IAK
poin 2 pada pengukuran mutu area klinik
yang baru Wawancara ke PMKP
EP 8 RS telah melakukan validasi data D, W Bukti pelaksanaan validasi data yang
poin 3 yang akan dipublikasikan di website dipublikasikan

Wawancara ke PMKP
EP 8 RS telah melakukan perbaikan D, W Bukti pelaksanaan perbaikan
poin 4 berdasarkan validasi data

EP 9 RS menetapkan regulasi sistem
poin 1 pelaporan insiden internal dan
eksternal
EP 9 Ada bukti unit kerja telah
poin 2 melaporkan insiden keselamatan
pasien
EP 9 RS mengintegrasikan pelaporan
poin 3 kejadian dan pengukuran mutu agar
solusi dan perbaikan yang dilakukan
terintegrasi
EP 9 Ada bukti RS telah melaporkan
poin 4 insiden keselamatan pasien tiap 6
bulan kepada representasi pemilik
dan bila ada kejadian sentinel telah
dilaporkan di setiap kejadian
EP 9 Ada bukti RS telah melaporkan IKP
poin 5 kepada komite nasional
keselamatan pasien
EP 9.1 Pimpinan RS menetapkan regulasi
Wawancara ke PMKP
R Regulasi tentang sistem pelaporan PANDUAN PELAPORAN IKP
insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal (Komite Nasional
Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
D, W Bukti tentang laporan insiden
keselamatan pasien paling lambat
2x24 jam kepada tim keselamatan
pasien RS
Wawancara ke kepala unit kerja dan
PMKP
D, W Bukti pelaksanaan integrasi laporan
dan analisis data laporan insiden
dengan PMKP dan perbaikannya
Wawancara ke PMKP/KPRS/PPI/K3RS
D, W Bukti tentang laporan dan tindak
lanjut insiden keselamatan pasien
tiap 6 bulan kepada pemilik, bukti
kejadian sentinel kepada pemilik 2x24
jam disertai hasil RCA
Wawancara ke pemilik, direktur,
PMKP/KPRS
D, W Bukti laporan IKP secar online atau
tertulis ke Komite Keselamatan
Pasien kemenkes dilengkapi dengan
analisa, rekomendasi, dan solusi,
laporan ke KARS paling lambat 5x24
jam dengan hasil RCA paling lama 45
hari setelah tanggal kejadian
R Regulasi tentang kejadian sentinel Keputusan kepala RS kejadian
poin 1 tentang jenis kejadian sentinel sentinel
EP 9.1 RS telah melakukan RCA setiap ada D, W Bukti pelaksanaan RCA tidak melewati
poin 2 kejadian sentinel dan tidak 45 hari
melewati waktu 45 hari
Wawancara ke PMKP/ tim KPRS
EP 9.1 Ada bukti rencana tindak lanjut dan D, O, Bukti rencana tindak lanjut RCA telah
poin 3 pelaksaan sesuai RCA W dilaksanakan

Lihat pelaksaan dari rencana tindak

lanjut

Wawancara ke PMKP/tim KPRS dan

EP 9.2 RS mempunyai regulasi jenis
poin 1 kejadian yang tidak diharapkan,
proses pelaporan dan anaisisnya
kepala unit
R Regulsi jenis KTD dalam sistem KEPUTUSAN KEPALA RS KTD
pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
PANDUAN PELAPORAN IKP

EP 9.2 Semua reaksi transfusi yg sudah D, W Bukti laporan analisis

poin 2 dikonfirmasi sudah dianalisis
Wawancara ke DPJP, petugas lab,
PMKP/KPRS
Ep 9.2 Semua kejadian serius akibat efek D, W Bukti laporan analisis
poin 3 samping obat sudah dianalisis
Wawancara ke DPJP, farmasi,
PMKP/KPRS
EP 9.2 Semua kesalahan pengobatan D, W Bukti laporan analisis
poin 4 sudah dianalisis
Wawancara ke DPJP, farmasi,
PMKP/KPRS
EP 9.2 Semua perbedaan besar antara dx D, W Bukti laporan analisis
poin 5 preop dan post op sudah dinalaisis
Wawancara ke DPJP/kepala instalasi
 bedah, komite medis, PMKP/KPRS,
KSM bedah
EP 9.2 Efek samping selama sedasi D, W Bukti laporan analisis
poin 6 moderat dan mendalam sudah
dianalsis Wawancara ke DPJP, PMKP/KPRS,
KSM anestesi
EP 9.2 Semua kejadian lain yang D, W Bukti laporan analisis
poin 7 ditetapkan RS sudah dianalisis
Wawancara ke DPJP, PMKP/KPRS
EP 9.3 RS menetapkan definisi KNC dan R Regulasi KNC dan KTC KEPUTUSAN KEPALA RS KNC KTC
poin 1 KTC dan sistem pelaporannya
EP 9.3 Ada analisa data KNC dan KTC D, W Bukti analisis data KNC dan KTC
poin 2
Wawancara ke PMKP/KPRS, DPJP,
kepala unit terkait, farmasi
EP 10 Ada regulasi pengukuran budaya R Regulasi budaya keselatan RS dan PANDUAN BUDAYA
poin 1 keselamatan cara pengukurannya KESELAMATAN PASIEN
EP 10 Direktiur RS telah melakukan D, W Bukti hasil pengukuran budaya
poin 2 budaya keselamatan pasien keselamatan RS yg dapat berbentuk
survei dan indikator mutu

Wawancara ke direktur dan PMKP

EP 11 Rs telah membuat rencana D, W Bukti rencana perbaikan mutu dari
poin 1 perbaikan terhadap mutu dan hasil capaian mutu
keselamatan berdasarkan hasil
capaian mutu Wawancara ke PMKP, kepala bidang,
kepala unit
EP 11 RS telah melakukan uji coba D, W Bukti uji coba rencana perbaikan
poin 2 rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien Wawancara ke PMKP, kepala bidang,
kepala unit
Ep 11 RS telah melaksanakan rencana D, W Bukti hasil pelaksanaan uji coba
poin 3 perbaikan
 Wawancara ke PMKP, kepala bidang,
kepala unit
Ep 11 Tersedia data menunjukkan D, w Bukti perbaikan telah tercapai
poin 4 perbaikan efektif
EP 11 Ada bukti perubahan regulasi yg D, W Bukti perubahan regulasi
poin 5 diperlukan dalam melaksanakan
perbaikan Wawancara PMKP, kepala bidang,
kepala unit
EP 11 Keberhasilan didokumentasikan dan D, W Bukti laporan perbaikan mutu
poin 6 dijadikan laporan PMKP
Wawancara PMKP, kepala bidang,
kepala unit
EP 12 RS memiliki regulasi dan program R Regulasi manajemen risiko RS PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
poin 1 manajemen risiko RS
EP 12 RS memiliki daftar risiko D, W Bukti daftar risiko RS
poin 2
EP 12 RS membuat strategi mengurangi D, W Bukti strategi pengurangan risiko
poin 3 risiko
Wawancara ke PMKP/ KPRS/ PJ
manajemen risiko
EP 12 Ada bukti RS telah melakukan D, W Bukti hasil FMEA
poin 4 failure mode effect analysis (FMEA)
setahun sekali pada proses berisiko Wawancara ke PMKP/ KPRS/ PJ
tinggi yg diprioritaskan manajemen risiko, tim FMEA
EP 12 RS telah melaksanakan tindak lanjut D, W Bukti tindak lanjut hasil FMEA,
poin 5 hasil FMEA penerapan redesain, monitoringnya

Wawancara direktur, kepala bidang,

kepala unit pelayanan, PMKP,
penanggung jawab data unit, komite
medis