PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 MINGGU

(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

Menyempurnakan
Memperbaiki SK jenis- Ada SK jenis-jenis 19 November
dokumen SK jenis-jenis Bab I
jenis pelayanan pelayanan 2018
pelayanan
Kriteria 1.1.1 ep 1-6
1 dan Kriteria 1.2.1 ep 1-
2 Komunikasi langsung
Sosialisasi kembali jenis- Masyarakat sudah
kepada masyarakat,
jenis pelayanan kepada mengetahui tentang November 2018 Bab I
memberikan
masyarakat jenis-jenis pelayanan
leafleat/brosur

Menyempurnakan
Memperbaiki SK,panduan Ada SK, panduan dan
Kriteria 1.1.2 ep 1-3 dokumen SK, panduan
2 dan SOP komunikasi SOP komunikasi dengan November 2018 Bab I
dan kriteria 1.2.3 ep 1-6 dan SOP komunikasi
dengan masyarakat masyarakt
dengan masyarakat

Menyempurnakan Memperbaiki SK
Ada SK Penilaian
3 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 dokumen SK Penilaian Penilaian Kinerja November 2018 Bab I
Kinerja Puskesmas
Kinerja Puskesmas Puskesmas

Menyempurnakan Melakukan koordinasi

Ada SK Koordinasi dan 21 November
4 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 dokumen SK Koordinasi dengan Kriteria 2.3.1 (bab Bab I
Integrasi 2018
dan intergrasi, II)
 Menyempurnakan SOP
Ada SOP komunikasi
komunikasi dengan
masyarakat dan
masyarakat dan mencari Memperbaiki SOP
5 Kriteia 1.2.6 ep 1-4 Pedoman komunikasi November 2018 Bab I
buku tentang pedoman komunikasi masyarakat
efektif pada pelayanan
komunikasi efektif pada
kesehatan
pelayanan kesehatan

Menyempurnakan Sk ttg ada Sk ttg kewajiban ada Sk ttg kewajiban

kewajiban mengikuti mengikuti peogra mengikuti peogra
peogra orientasi bagi orientasi bagi kapus, orientasi bagi kapus,
6 2.3.5 ep 1-2 Nov-18 Admen Bab 2
kapus, penanggungjawab penanggungjawab penanggungjawab
program dan pelaksana program dan pelaksana program dan pelaksana
program yang baru program yang baru program yang baru

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Visi,

Ada SK tentang Visi, Misi
tentang Visi, Misi tujuan Misi tujuan dan
tujuan dan tatanilai UPT
7 2.3.6 ep 1 dan tatanilai UPT tatanilai UPT Nov-18 Admen Bab 2
Puskesmas Kecamatan
Puskesmas Kecamatan Puskesmas Kecamatan
Pamarayan
Pamarayan Pamarayan

Menyempurnakan SK Ada SK tentang

Ada SK tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
8 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Nov-18 Admen Bab 2
wewenang dengan wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Menyempurnakan SK Ada SK tentang Ada SK tentang

tentang pengendalian pengendalian dokumen pengendalian dokumen
9 2.3.11 ep 4 Nov-18 Admen Bab 2
dokumen dan dan pengendalian dan pengendalian
pengendalian rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SK
Ada SK dan Panduan Ada SK dan Panduan
10 2.3.13 ep 2 dan Panduan manajemen De 18 Admen Bab 2
manajemen resiko, manajemen resiko,
resiko,

Menyempurnakan Sk
ada Sk tentang data dan ada Sk tentang data
tentang data dan
informasi serta SK dan informasi serta SK
informasi serta SK
11 2.3.17 ep 1 pengelolaan data dan pengelolaan data dan De 18 Admen Bab 2
pengelolaan data dan
informasi, uarian tugas informasi, uarian tugas
informasi, uarian tugas
dan tanggungjwab. dan tanggungjwab.
dan tanggungjwab.

Meyempurnakan SK
Ada SK tentang hak dan Ada SK tentang hak dan
tentang hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
kewajiban sasaran
12 2.4.1 ep 1-2 program dan pasien, program dan pasien, Dec-18 Admen Bab 2
program dan pasien,
menyediakan brosur, menyediakan brosur,
menyediakan brosur,
leaflet, dan poster. leaflet, dan poster.
leaflet, dan poster.

Menyempyurnakan Sk
Ada Sk Kepala Puskesmas Ada Sk Kepala
Kepala Puskesmas
13 2.4.2 ep 1 tentang peraturan Puskesmas tentang Dec-18 Admen Bab 2
tentang peraturan
internal peraturan internal
internal

Menyempurnakan Sk Ada Sk Kepala

Ada Sk Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Puskesmas tentang
tentang penyelenggaraan
tentang penyelenggaraan penyelenggaraan
14 2.5.1 ep 1 kontrak atau perjanjian Dec-18 Admen Bab 2
kontrak atau perjanjian kontrak atau perjanjian
kerjasama dengan pihak
kerjasama dengan pihak kerjasama dengan pihak
ke tiga
ke tiga ke tiga

Menyempurnakan SK Ada SK Bupati tentang Ada SK Bupati tentang

Bupati tentang uraian uraian tugas dan uraian tugas dan
15 2.6.1 ep 1 Dec-18 Admen Bab 2
tugas dan tanggungjawab tanggungjawab pengelola tanggungjawab
pengelola barang barang pengelola barang
 Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK Penanggungjawab
16 2.6.1 ep 6 Penanggungjawab Penanggungjawab Dec-18 Admen Bab 2
kebersihan lingkungan
kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan

Menyempurnakan SK Ada SK
Ada SK penanggungjawab
17 2.6.1 ep 8 penanggungjawab penanggungjawab Dec-18 Admen Bab 2
kendaraan
kendaraan kendaraan
Menyempurnakan SK
penanggung jawab Memperbaiki SK
Ada SK tim menejemen
18 Kriteria 3.1.1 EP 1 menejemen mutu Membuat SK tim 17 Nov 2018 BAB III
mutu
menjadi SK tim menejemen mutu
menejemen mutu

Bekerjasama dengan bab

Menyempurnakan SK
II (Kriteria 2.3.6 EP 1-4) Adanya SK Kebijakan BAB II dan
19 Kriteria 3.1.1 EP 4 Kebijakan mutu dan Tata November
tentang kejelasan tata Mutu dan tata Nilai BAB III
Nilai
Nilai

Menyempurnakan SK Mengadakan pertemuan

TIM Audit , AUDIT PLAN audit internal untuk Adanya SK TIM AUDIT
20 Kriteria 3.1.4 EP 2 November BAB III
dan pedoman Audit membahas tentang audit dan AUDIT PLAN
internal Plan

Bekerjasama degan BAB I

Menyempurnakan SK SK dan SOP Umpan BAB I dan
21 Kriteria 3.1.5 EP 1 tentang SK dan SOP November
dan SOP Umpan Balik Balik BAB III
Umpan Balik
Menyempurnakan SOP Memperbaiki SOP
Adanya SOP Tndakan
22 Kriterian 3.1.6 EP 3-4 Tindakan Korektif dan Tindakan Kerektif dan November BAB III
Korektif dan Preventif
Preventif Preventif

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Identifikasi
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan 2. Hasil Perbaikan kebutuhan masyarakat NOP - DES 2018 Ketua &
Masyarakat disampaikan pada PJ sudah tersedia Anggota BAB
UKM 4
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan
2 4.1.1.4 NOP - DES 2018
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
1. Mengkaji Redaksi
PJ UKM
Perbaikan SOP Tujuan Dan prosedur SOP Pembahasan
3 4.1.2.3 Pembahasan Umpan 2. Hasil Perbaikan Umpan Balik Sudah NOP - DES 2018 Ketua &
Balik disampaikan pada PJ Tersedia Anggota BAB
UKM 4
Perbaikan SOP SOP Penyusunan
1. Mengkaji Redaksi
Penyusunan Jadwal dan Jadwal dan Tempat
Tujuan , prosedur Serta PJ UKM
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
Penomoran
kegiatan yang yang mencerminkan
4 4.2.4.1 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
2. Hasil Perbaikan Ketua &
kesepakatan bersama dengan sasaran
disampaikan pada PJ Anggota BAB
dengan sasaran kegiatan kegiatan UKM/
UKM 4
UKM/ Masyarakat Masyarakat sudah ada
 1. Mengkaji Redaksi
Perbaikan SOP Tujuan , prosedur Serta SOP Penyusunan PJ UKM
Penyusunan Jadwal dan Penomoran Jadwal dan Tempat
Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan
kegiatan yang yang mencerminkan
5 4.2.4.2 NOP - DES 2018
mencerminkan kesepakatan bersama
kesepakatan bersama 2. Hasil Perbaikan dengan Lintas Program Ketua &
dengan Lintas Program disampaikan pada PJ dan Lintas Sektor Anggota BAB
dan Lintas Sektor UKM sudah ada 4

Perbaikan Dokumen
Mengkaji dan dan membuat rencana
Perbaikan Analisis
6 5.1.3.3 Mengidentifikasi tingkat OJT peningkatan NOP - DES 2018 PJ UKM
Kompetensi
kemampuan PJ UKM Kompetensi UKM ke
Dinas Kesehatan

Perbaikan SK Kewajiban Perbaikan SK Kewajiban

Hasil Perbaikan di PJ UKM &
PJ UKM dan Pelaksana PJ UKM dan Pelaksana
7 5.1.6.1 Sampaikan dan di setujui NOP - DES 2018 Kepala
untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
Peran Serta Masyarakat Peran Serta Masyarakat

Perbaikan identifikasi
Perbaikan Identifikasi Mengkaji hasil Ketua &
dan SOP Pemberdayaan
8 5.1.6.2 dan SOP Pemberdayaan Pemberdayaan NOP - DES 2018 Anggota BAB
Masyarakat sudah
Masyarakat Masyarakat 5
tersedia

Hasil Perbaikan di Ketua &

Perbaikan SOP Perbaikan SOP
9 5.2.3.2 sampaikan Kepada PJ Anggota BAB
Monitoring Monitoring sudah ada
UKM 5
NOP - DES 2018
Perbaikan Dokumen Mengkaji dan Perbaikan Dokumen Ketua &
10 5.3.1.6 Penyampaian Uraian Mengidentifikasi uraian Uraian Tugas Pada Anggota BAB
Tugas Pada Pelaksana Tugas pelaksana Pelaksana sudah ada 5
 Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen Ketua &
Menganalisa Uraian
11 5.3.2.2 Uraian Tugas Kegiatan Uraian Tugas Kegiatan Anggota BAB
Tugas Kegiatan UKM
UKM UKM 5

Koordinasi dan Perbaikan Identifikasi NOP - DES 2018

Perbaikan Identifikasi
Komunikasi dengan Peran Lintas Program
12 5.4.1.2. & 5.4.1.3 Peran Lintas Program PJ UKM
Lintas Program dan dan peran Lintas
dan peran Lintas Sektoral
Lintas Sektoral Sektoral sudah ada

Perbaikan SK Hasil Perbaikan di Perbaikan SK PJ UKM &

13 5.5.1.1 Pengelolaan dan Sampaikan dan di setujui Pengelolaan dan NOP - DES 2018 Kepala
Pelaksanaan UKM oleh Kepala Puskesmas Pelaksanaan UKM Puskesmas

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur ketua dan
Perbaikan SOP SOP peningkatan
14 6.1.1.2 2. hasil perbaikan NOP - DES 2018 anggota BAB
peningkatan kinerja kinerja sudah tersedia
perbaikan di sampaikan VI
pad PJ UKM

perbaikan SOP 1. mengkaji redaksi

SOP pendokumentasian ketua dan
Pendokumentasian tujuan dan prosedur
15 6.1.5.1 perbaikan kinerja sudah NOP - DES 2018 anggota BAB
kegiatan perbaikan 2. hasil perbaikan di
tersedia VI
kinerja sampaikan pad PJ UKM

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
- Revisi SOP sudah
- Membuat pertemuan 19-Nov-2018 BAB VII
tersedia

- SOP disosialisasikan
7.1.1 - Sosialisasi 21-Nov-2018 BAB VII
38 SOP Pendaftaran melalui lokbul
EP 1

- Membuat perencanaan
- Monitoring evaluasi 23-Nov-2018 BAB VII
sesuai SOP

- Tersedianya buku
Tersedia buku register - Membuat buku register
7.1.1 register keluhan
39 keluhan pelanggan rawat keluhan pelanggan rawat 19-Nov-2018 BAB VII
EP 5 pelanggan rawat inap
inap dan rawat jalan inap dan rawat jalan
dan rawat jalan
- Tersedianya buku
Tersedia buku ekspedisi - Membuat buku
7.1.4 ekspedisi rujukan
40 rujukan disetiap ekspedisi rujukan disetiap 21-Nov-2018 BAB VII
EP 6 disetiap ambulans
ambulans rujukan ambulans rujukan
rujukan
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab unit pelayanan
7.1.5 Membuat PDCA
41 - Melakukan monitoring - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
EP 2 hambatan budaya
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
- Membuat pertemuan
pembuatan SK - Tersedianya SK
Tersedia SK pengulangan
7.2.1 menghindari
42 tidak perlu selama proses 21-Nov-2018 BAB VII
EP 4 - Melakukan sosialisasi pengulangan tidak perlu
layanan
pembuatan SK selama proses layanan
 Membuat form checklist Kepatuhan pengisian - Tersedianya bukti
7.3.2
43 evaluasi pemeliharaan form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
EP 3
gedung gedung pemeliharaan gedung

- Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
44 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
EP 4 informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 jadwal distribusi
45 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
EP 3 makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§  Semua reagensia dan § Sudah terlaksananya

§ Disusun sudah dibuat
larutan diberi label pelebelan larutan
46 8.1.5 EP 4 SOP sesuai standar dan 28-Nov-18 BAB VIII
secara lengkap dan reagen secara lengkap
dibuat matrik
akurat dan akurat

Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemantauan lingkungan pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas: fisik Puskesmas
Pelaksanaan pemantauan
-instalasilistrik -ceklis
47 8.5.1 EP 2 lingkungan fisik Nov 2018 BAB VIII
-air -PDCA
puskesmas
-ventilasi
-gas
-sistem lain
 Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
48 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
49 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
50 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
51 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK
§  Nopember
Pemantauan pelaksanaan §  Membuat jadwal 2018
§  Tersedia bukti
52 8.6.2.3 prosedur sterilisasi pemantauan sterilisasi BAB VIII
pemnatauan §  Desember
secara berkala per unit
2018
 §  Nopember
§  Kebijakan dan §  Membuat SK §  Tersedianya SK
2018
53 8.6.2.5 prosedur penggantian penggantian dan BAB VIII
alat yang rusak perbaikan alat yang rusak §  Ada bukti sosialisasi §  Desember
2018
Bukti sosialisasi
pendidikan dan
pelatihan PISPK dan
Sosialisasi pendidikan pelaksanaan kegiatan
Melakukan sosialisasi
dan pelatihan PISPK PISPK
54 8.7.3 EP 3 pendidikan danpelatihan Nov 2018 BAB VIII
pelaksanaan kegiatan
PISPK -Dokumentasi
PISPK
sosialisasi PISPK
-Dokumentasi kegiatan
PISPK
membuat dan
tersedianya sk
Membuat sk penetapan mengesahkan sk
55 9.2.1.1 penetapan pelayana Nov-18 UKP bab IX
pelayanan area prioritas penetapan pelayanan are
prirotas
prioritas

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 BULAN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Menyempurnakan Memisahkan dokumen
Ada dokumen RPK 2018
1 Kriteria 1.1.1 ep 5 dan 6 dokumen RPK 2018 dan RPK 2018 dan draf RUK Nov-Des 2018 Bab I
dan draf RUK 2019
draf RUK 2019 2019

Menyelaraskan RPK Memasukan RPK bulanan

Adanya RPK bulanan
2 Kriteria 1.1.4 ep 2 -5 bulanan dengan RPK dalam dokumen RPK Nov-Des 2018 Bab I
dan RPK tahunan
tahunan tahunan

Koordinasi dengan semua

pelaksana kegiatan
Sudah ada jadwal
Melengkapi jadwal Koordinasi dengan
3 Kriteria 1.2.4 ep 1-2 pelaksanaan kegiatan Nov-Des 2018 Bab I
pelaksanakan kegiatan masyarakat dalam yang disepakati
membuat kesepakatan
jadwal kegiatan

Melengkapi bukti telusur Mencroscek ulang bukti Bukti telusur Minlok

4 Kriteria 1.2.5 ep 1 Minlok bulanan dan telusur Minlok bulanan bulanan dan Minlok Nov-Des 2018 Bab I
Minlok triwulan dan Minlok triwulan triwulan lengkap

Melakukan pertemuan Adanya bukti umpan

Melengkapi bukti umpan
dengan Tim Mutu se balik dari masyarkat
balik dari masyarakat
5 Kriteria 1.2.6 ep 1 -4 minggu sekali untuk yang diinformasikan Nov-Des 2018 Tim Mutu
baik analisis, tindak
membahas tentang melalui papan
lanjut dan evaluasinya.
umpan balik masyarakat pemberitahuan

Melakukan monitoring Bukti adanya

Melakukan pertemuan
dan evaluasi hasil pertemuan pembahasan Pimpinan
6 Kriteria 1.3.1 ep 1-5 tim PKP setiap 3 bulan Nov-Des 2018
penilaian kinerja penilaian kinerja puskesmas
sekali
Puskesmas puskesmas
 Melengkapi dokumen
Melakukan Rapat
penilaian kinerja,
Tinjauan Manajemen Dokumentasi tentang Desember Pimpinan
7 Kriteria 1.3.2 ep 1-5 dokumen Lokmin,
minimal 2 kali dalam RTM 2018 puskesmas
Dokumen RTM, dokumen
setahun
audit internal

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
8 2.1.4. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas. prasarana puskesams

Membuat jadwal Membuat jadwal Tersedia jadwal

pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti
9 2.1.5. EP 2-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak Jan-19 admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan
sarana puskesmas. sarana puskesmas. sarana puskesams

melakukan perbaikan
menyempurnakan SOP ada SOP tentang
tentang isi SOP
10 2.3.1 EP. 3 komunikasi dan komunikasi dan Jan-19 admen bab 2
komunikasi dan
koordinasi koordinasi
koordinasi

ada bukti evaluasi dan adanya bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap
11 2.3.3. EP. 1-2 tindak lanjut stuktur dan tindak lanjut Dec-18 admen bab 2
stuktur organisasi
organisasi stuktur organisasi

menyempurnakan memperbaiki kerangka adanya kerangka acuan

12 2.3.5 EP 2-3 Jan-19 admen bab 2
kerangka acuan program acuan program orientasi program orientasi

menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP seminar

13 seminar, pendidikan dan tentang isi SOP seminar, pendidikan dan Jan-19 admen bab 2
pelatihan pelatihan dan pendidikan pelatihan
 menyempurnakan SOP melakukan perbaikan tersedia SOP tentang
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi, komunikasi, visi misi,
14 2.3.6 EP 2 Jan-19 admen bab 2
misi, tujuan dan tata tujuan dan tata tujuan dan tata nilai
nilai puskesmas nilaipuskesmas puskesmas

menyempurnakan bukti- ada bukti-bukti tentang

ada bukti-bukti tentang
bukti pelaksanaan, pelaksanaan,
15 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan Feb-19 admen bab 2
pengarahan dan pengarahan dan
dan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan dukungan pimpinan

menyempurnakan terdapat kejelasan terdapat kejelasan

kejelasan tanggung jawab tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Pimpinan Puskesmas,
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya penanggungjawab
Puskesmas dan Puskesmas dan upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan untuk pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi memfasilitasi kegiatan untuk memfasilitasi
16 2.3.8 ep 1 Feb-19 admen bab 2
kegiatan pembangunan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari
perencanaan, perencanaan, perencanaan,
pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi. evaluasi. evaluasi.

menyempurnakan SOP
ada SOP pemberdayaan ada SOP pemberdayaan
pemberdayaan
masyarakat dalam masyarakat dalam
masyarakat dalam
17 2.3.8 ep 2 perencanaan maupun perencanaan maupun Dec-18 admen bab 2
perencanaan maupun
pelaksanaan program pelaksanaan program
pelaksanaan program
Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
 Ada SOP tentang
menyempurnakan SOP Ada SOP tentang
komunikasi dengan
tentang komunikasi komunikasi dengan
sasaran program dan
dengan sasaran program sasaran program dan
18 2.3.8 ep 8 masyarakat tentang Dec-18 admen bab 2
dan masyarakat tentang masyarakat tentang
penyelenggaraan
penyelenggaraan program penyelenggaraan program
program dan kegiatan
dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas
Puskesmas

menyempurnakan SOP,
Ada SOP, kerangka acuan Ada SOP, kerangka
kerangka acuan atau
atau pedoman penilaian, acuan atau pedoman
pedoman penilaian,
19 2.3.9 ep 1 instrumen penilaian penilaian, instrumen Dec-18 admen bab 2
instrumen penilaian
akuntabilitas para penilaian akuntabilitas
akuntabilitas para
penanggungjawab para penanggungjawab
penanggungjawab

menyempurnakan SOP Tersedia SOP tentang

ada SOP tentang
tentang pendelegasian pendelegasian
20 2.3.9 ep 2 pendelegasian wewenang Dec-18 admen bab 2
wewenang dengan wewenang dengan
dengan kriteria yang jelas
kriteria yang jelas kriteria yang jelas

Adanya bukti
terdapat bukti
identifikasi,
menyempurnakan bukti identifikasi, pelaksanaan
pelaksanaan dan
komunikasi dan dan evaluasi terhadap
21 2.3.10 ep 1-3 evaluasi terhadap peran Feb-19 admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait
pihak-pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.

Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi Tersedia SOP

Pelaksanaan kegiaan SOP Pelaksanaan kegiaan Pelaksanaan kegiaan
upaya Puskesmas, upaya Puskesmas, upaya Puskesmas,
22 2.3.11 ep 3-4 Feb-19 admen bab 2
pengendalian dokumen pengendalian dokumen pengendalian dokumen
danSOP pengendalian danSOP pengendalian danSOP pengendalian
rekaman rekaman rekaman
 Menyempurnakan SOP Melakukan perbaikan isi
Tersedia SOP tentang
23 2.3.12 ep 2 tentang komunikasi SOP tentang komunikasi Dec-18 admen bab 2
komunikasi internal
internal internal

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

terdapat peta wilayah
wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
jejaring dan jaringan di
jaringan untuk jaringan untuk
24 2.3.14 ep 1 wilayah kerja UPT Feb-19 admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
Pamarayan
pelayanan pelayanan

Tersedia SOP
Menyempurnakan SOP
SOP Pengumpulan, Pengumpulan,
Pengumpulan,
penyimpanan data, penyimpanan data,
25 2.3.17 ep 2-4 penyimpanan data, Jan-19 admen bab 2
analisa data, pelaporan analisa data, pelaporan
analisa data, pelaporan
dan distribusi informasi. dan distribusi
dan distribusi informasi.
informasi.

Menyempurnakan SOP Tersedia SOP Memenuhi

SOP Memenuhi hak dan
26 2.4.1 ep 3 Memenuhi hak dan hak dan kewajiban Dec-18 admen bab 2
kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pengguna

Terdapat Peraturan
Memperbaikai Peraturan
internal yang sesuai
Peraturan internal yang internal yang sesuai
dengan visi, misi, tata
sesuai dengan visi, misi, dengan visi, misi, tata
27 2.4.2 ep 2 nilai dan tujuan Jan-19 admen bab 2
tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan
Puskesmas dan
Puskesmas. Puskesmas dan ditambah
ditambah peraturan
peraturan sesuai perda
sesuai perda

Membuat program kerja adanya program kerja

Program kerja
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan bukti
28 2.6.1 ep 3 pemelihararaan sarana Feb-19 admen bab 2
pelaksanaan program pelaksanaan program
dan peralatan Puskesmas
pemeliharaan pemeliharaan
 Membuat pencatatan dan adanya pencatatan dan
Pencatatan dan
29 2.6.1 ep 10 pelaporan barang pelaporan barang Feb-19 admen bab 2
pelaporan barang
inverntaris inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu Pedoman Manual Mutu
30 Kriteria 3.1.1 EP 3 JANUARI BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun Baru
kinerja pedoman Manual Mutu

Melakukan monitoring Hasil dari Lokbul

Adanya Lokbul Bulanan,
31 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Bulanan dan JANUARI BAB III
RTM
Kinerja pelaksanaan RTM

adanya bukti Adaya dokumen PKP,

PKP , PTP (BAB 1 )
pengumpulan data
32 kriteria 3.1.4 EP 1 JANUARI BAB III
kinerja dan analisis dan Adanya dokumen PTP
rencana tindak lanjut membuat tampilan grafik
tampilan grafik
data kinerja
Pertemuan TIM audit adanya hasil laporan
internal audit inetrnal

melengkapi KAK Audit pelaksanaan Audit dokumentasi hasil audit SETIAP

33 kriteria 3.1.4 EP 2-5 Internal internal BAB III
internal BULAN
pelaksanaan Rapat
Tinjauan Manajemen

adanya bukti tindak

lanjut hasi pengukuran
Adanya dokumen PKP
indikator dan hasil-hasil
34 Kriteria 3.1.6 EP 2-5 PKP, PTP (BAB 1) JANUARI BAB III
pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan
Adanya dokuen PTP

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR
NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN
Usulan Draft SK
Disampaikan kepada PJ UKM
Pembuatan SK Kebijakan Kepala Puskesmas Adanya SK Kebijakan JAN - MARET
1 4.1.1.4
Kegiatan Program UKM Kegiatan Program UKM 2019
Kepala
Pembuatan SK Disetujui
Puskesmas
Menyerap aspirasi dan Ketua &
umpan balik pada Anggota BAB
kegiatan pertemuan Dokumen Identifikasi 4
Perbaikan Identifikasi dan Tindak lanjut
Tabulasi Umpan balik JAN - MARET
2 4.1.2 dan Tindak lanjut Umpan balik PJ UKM
dari Kotak Saran 2019
Umpan balik Masyarakat Masyarakat sudah
Menganalisa dan tersedia
menindak lanjuti Umpan Tim Mutu
Balik
Perbaikan Dokumen Dokumen Monitoring PJ UKM
Monitoring Pelaksanaan Identifikasi Hasil Pelaksanaan Kegiatan JAN - MARET Ketua &
3 4.2.3.4
Kegiatan UKM Monitoring Program UKM Kemudahan 2019 Anggota BAB
Kemudahan Akses Akses sudah ada 4
1. Perubahan
PJ UKM
Redaksional
Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
2. Identifikasi Hasil
Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi
Terhadap ketepatan Terhadap ketepatan JAN - MARET Ketua &
4 4.2.4.4 Hasil Kegiatan
waktu,sasaran, dan waktu,sasaran, dan 2019 Anggota BAB
Berdasarkan Ketepatan
Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan 4
Waktu,Sasaran dan
kegiatan UKM kegiatan UKM
Waktu
 Perbaikan Dokumen Perbaikan Dokumen
Mengidentifikasi Masalah
Hasil Identifikasi Masalah Hasil Identifikasi Ketua &
dan Hambatan yang JAN - MARET
5 4.2.5.1 dan Hambatan Masalah dan Hambatan Anggota BAB
terjadi dengan telaah dari 2019
Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan 4
hasil Kegiatan UKM
UKM UKM

Menganalisa Keluhan
Perbaikan Dokumen Umpan Balik dari Perbaikan Dokumen
Ketua &
Bukti Hasil Analisis kegiatan UKM yang Bukti Hasil Analisis JAN - MARET
6 4.2.6.3 Anggota BAB
Keluhan Umpan Balik sudah disampaikan Keluhan Umpan Balik 2019
4
Kegiatan UKM Masyarakat Dengan Kegiatan UKM
PDCA

Perbaikan Dokumen
Perbaikan Hasil Evaluasi Menganalisa kembali Ketua &
hasil Evaluasi Upaya JAN - MARET
7 5.1.5.5 Upaya Pencegahan dan Upaya Pencegahan dan Anggota BAB
Pencegahan dan 2019
Minimalisasi Resiko Minimalisasi Resiko 5
Minimalisasi Resiko

Membuat Bukti Tulusur Ketua &

Perbaikan Bukti telusur JAN - MARET
8 5.1.6.5 Perbaikan Bukti telusur ulang sesuai yang di Anggota BAB
sudah ada 2019
arahkan Surveiyor 5

perbaikan kerangka mengkaji ulang kegiatan mengetahui tujuan

JAN - MARET
9 6.1.1.1 acuan kegiatan penggalangan komitemen penggalangan komitmen PJ UKM
2019
penggalang komitmen bersama bersama

mengkaji ulang hasil

perbaikan kerangka mengetahui tujuan JAN - MARET
10 6.1.1.6 identivikasi usulan PJ UKM
acuan Inovasi pembentukan Inovasi 2019
linsek,Toma, program

1. mengkaji redaksi
tujuan dan prosedur mengetahui survey
perbaikan panduan JAN - MARET
11 6.1.4.1 2. hasil perbaikan tentang upaya untuk PJ UKM
survey dan instrumen 2019
perbaikan di sampaikan perbaikan
pad PJ UKM
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO METODE PERBAIKAN WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PENCAPAIAN

-penijauan ulang sop

7.1.1 EP 1 penijauan SOP tersedia nya sop desember
1 pendaftaran , sosialisasi BAB VII
Pendaftaran pendaftran 2018
sop pendaftran
- Membuat pertemuan
dengan penanggung
jawab di setiap unit
pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA
2 - Tersedianya PDCA 3-Dec-2018 BAB VII
hambatan budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul
peninjauan SK penijauan dan sosialisasi november -
7.2.1
3 pengulangan tidak perlu ulang sk pengulangan tersedianya sk desember BAB VII
EP 4
selama proses layanan tidak perlu selama proses 2018

Membuat form checklist Kepatuhan pengisian - Tersedianya bukti

7.3.2 EP 3
4 evaluasi pemeliharaan form pemeliharaan implementasi evaluasi 5-Dec-2018 BAB VII
gedung gedung pemeliharaan gedung
 - Tersedianya bukti
Hasil evaluasi terhadap
implementasi evaluasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
5 penyampaian 7-Dec-2018 BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
informasi / edukasi
pasien
pada pasien

- Membuat dan
- Tersedianya jadwal
Jadwal distribusi melakukan pengecekan
7.9.2 EP 3 jadwal distribusi
6 makanan sesuai dengan jadwal distribusi 21-Nov-2018 BAB VII
makanan sesuai dengan
penyakit makanan sesuai dengan
penyakit
penyakit

§ Terlaksananya
§  SOP pelaporan § Sudah dibuat SOP
pembuatan SOP
program keselamatan program keselematan
7 8.1.8 EP 3 pelaporan program 28-Nov-18 BAB VIII
pelaporan insiden bukti pelaporan insiden di
pelaporan insiden
laporan laboratorium
laboratorium

§ Terlaksananya
§ Sudah dibuat kembali
pembuatan SOP
§  SOP penanganan dan SOP penanganan
8 8.1.8 EP 4 penanganan 28-Nov-18 BAB VIII
pembuangan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan
berbahaya
berbahaya

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan § Terlaksananya
9 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta evaluasi ketersediaan 28-Nov-18 BAB VIII
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim obat dan tindak lanjut
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan §  Terlaksananya
§  Tersedia data evaluasi
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian PENGELOLA
10 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan 28-Nov-18
peresepan dengan peresepan dengan OBAT
dengan formularium
formularium formularium
Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan,
pemantauan, pemantauan, pemantauan dan
11 8.5.1 EP 5 perbaiakan alat Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat
 Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan
pemantauan, pemantauan,
11 8.5.1 EP 5 Nov 2018 BAB VIII
pemeliharaan dan pemeliharaan dan
perbaikan alat perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan pemantauan
Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan
pemantauan pelaksanaan
pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan
12 8.5.2.3 dan prosedur Nov 2018 BAB VIII
danprosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah
limbah berbahaya
berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik
Puskesmas: Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan program
program keamanan
13 8.5.3.3 -perencanaan keamanan lingkungan Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik
-pelaksanaan fisik Puskesmas
puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring evaluasi program
program keamanan dan evaluasi program keamanan lingkungan
14 8.5.3.4 fisik Puskesmas: Nov 2018 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan
puskesmas fisik puskesmas
-RUK
-RPK

Melakukan pendataan
Dilakukan inventaris inventaris peralatan di   Tersedianya daftar
15 8.6.2.1 22-Nov-18 BAB VIII
peralatan masing-masing unit inventaris
pelayanan

terdapat adanya
Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang
pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann nov- des 2018
pelaksanaan mandiri
rekan mandiri dan rekan
dan rekan

Ka TU dan
16 9.1.2.1
UKP
 membuat form
terdapat bukti
monitoring evaluasi nov-desember Ka TU dan
16 9.1.2.1 monitoring pelaksanaan
perilaku petugas layanan 2018 UKP
Tersedianya pelaksanaan perilaku layanan klinis
klinis
evaluasi dan perbaikan
perilaku pelayanan klinis
sosialisasi dan implentasi bukti sosialisasi dan
nov-desember
perilaku petugas layanan implentasi perilaku
2018
klinis petugas layanan klinis

membuat KAK PMKP desember -

tersedianya KAK PMKP PJ UKP
2019 januari 2018

terdapat bukti
Peningkatan Mutu klinis bukti pertemuan sosialisasi dan
17 9.1.3.2
dan keselamatan pasien penyusunan program implemntasi kegiatan desember -
PJ UKP
peningkatan mutu klinis peningkatan mutu januari 2018
dan keselelamtan pasien klinis dan keselamatan
pasien

penetapan penanggung tersedianya membuat

membuat penanggung
jawab mutu klinis dan penanggung jawab
jawab mutu klinis dan desember -
keslamatan pasien mutu klinis dan PJ UKP
keselamatan pasien januari 2018
dengan kejelasan uraian keselamatan pasien
18 9.4.1.1 dengan uraian tugas
tugas dengan uraian tugas

melakukan sosialisasi bukti sosisalisasi uraian

desember -
uraian tugas dan tugas dan tanggung
januari 2018
tanggung jawab TIM jawab TIM
adanya kejelasan
kejelasan penanggung
kordinasi dengan penanggung jawab
jawab untuk tiap
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan desember -
19 9.4.2.6 kegiatan program PJ UKP
mutu klinis dan program peningkatan januari 2018
peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien mutu klinis dan
dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas
 PERENCENAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) 3 TAHUN
(CONTOH)

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ
PENILAIAN EP
1. Melakukan identifikasi
kebutuhan masyarakat Pimpinan
Adanya RKA Desember
dengan analisis hasil PIS Puskesmas
PK

Kriteria 1.1.1 ep 1-6 Menyusun perencanaan Adanya dokumen RUK tahun

Pimpinan
1 dan kriteria 1.3.1 ep 1-5 puskesmas sesuai siklus 2. Melakukan PKP berjalan, RPK tahun berjalan dan Desember
Puskesmas
dan kriteria 1.3.2 ep 1-5 Manajemn Puskesmas draf RUK tahun yang akan datang

Pimpinan
3. Melakukan PTP Desember
Puskesmas
Pimpinan
4. Melakukan MMD Adanya SK jenis-jenis pelayanan Januari
Puskesmas

Adanya umpan balik dari

Kriteria 1.1.2 ep 1-3 1. Wawancara langsung Setiap minggu
masyarakat yang ditindak lanjuti
Melakukan komunikasi
dengan
2 Adanya dokumen bukti respon Tim Mutu
masyarakat/pengguna 2. Survey Setiap bulan
umpan balik
layanan
Kriteria 1.2.6 ep 1-4
3. Kotak keluhan dan
Ada upaya perbaikan hasil umpan
saran Setiap bulan
balik
4. Kotak kepuasan

1. Membuat format 1. Terlaksananya lokmin sesuai PMK

setiap bulan Tim Mutu
monitoring dan evaluasi 44/2016

Adanya monitoring kinerja

3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan
 2. Melaksanakan 2. Adanya upaya perbaikan
setiap bulan Tim Mutu
Adanya monitoring kinerja monitoring dan evaluasi program/program inovasi
3 Kriteria 1.1.3 ep 1-3
dan mutu pelayanan

3. Menganalisa hasil Pimpinan

setiap bulan
monitoring dan Evaluasi Puskesmas
3. Adanya RPK bulanan program
4. Melaksankan lokmin Pimpinan
setiap bulan
bulanan Puskesmas

Menyesuaikan RPK Adanya pertemuan 1. Adanya RKA keuangan Januari

Puskesmas dengan pimpinan puskesmas Pimpinan
4 Kriteria 1.1.4 ep 1-5
anggaran yang ditetapkan dengan bendahara Puskesmas,
oleh Dinas Kesehatan keuangan
2. RPK puskesmas sesuai dengan
Januari
RKA

Adanya hasil monitoring

dan evaluasi, baik dari Pimpinan
5 Kriteria 1.1.5 ep 1-4 Adanya pertemuan RTM Hasil pertemuan RTM 3 bln sekali
hasil lokmin, audit puskesmas
internal dan supervisi

Melakukan sosialisasi Membuat leafleat, brosur

Masyarakat mengetahui jenis-jenis Pimpinan
6 Kriteria 1.2.1 ep 1-2 tentang jenis-jenis yang dibagikan kepada
pelayanan Puskesmas
pelayanan masyarakat

Adanya pertemuan Lintas

sektoral yang didalamnya
Adanya pertemuan Lintas Terlaksananya pertemuan Lintas Pimpinan
7 Kriteria 1.2.2 ep 1-2 menjelaskan tentang 3 bln sekali
sektoral Sektoral Puskesmas
tujuan,sasaran,tupoksi
kegaiatan Puskesmas

1. Adanya jadwal pelayanan

Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas
pelayanan
 Peninjauan kembali
Memenuhi sarana dan
tentang kemudahan akses Pimpinan
8 Kriteria 1.2.3 ep 1-6 prasarana dalam akses
dalam memberikan Puskesmas
pelayanan puskesmas 2. Adanya media informasi
pelayanan

3. Adanya media visual tentang

pelayanan

1. Adanya pertemuan
dalam kesepakatan jadwal 1. Jadwal kegiatan
Adanya kegiatan kepada kegiatan
masyarakat tentang Pimpinan
9 kriteria 1.2.4 ep 1-3 2. Adanya evaluasi
kesepakatanjadwal Puskesmas
pelaksanaan kegiatan
kegiatan 2. Dokumentasi pertemuan
3. Adanya rencana tindak
lanjut

1. Melakukan monitoring
dan evaluasi serta
1. Kegiatan Lokmin melakukan rencana tindak Hasil PDCA
lanjut yang Pimpinan
10 Kriteria 1.2.5 ep 1-11 berkesinambungan (PDCA) setiap bulan
Puskesmas

2. Kegiatan Lokmin 2. Mendokumentasikan Dokumentasi lengkap semua

tribulanan semua kegiatan kegiatan
3. RTM
Surat Ijin Operasional Mengajukan SIO ke Dinas Ka.Pusk/Ka.T
11 2.1.1 ep 4 Tersiedia SIO Jan
Puskesmas Perijinan U

mengkaji ulang terhadap

Evaluasi bangunan fisik terdapat bukti evaluasi terhadap
12 2.1.2 ep 1-3 persyaratan bangunan Feb PJ ADMEN
Puskesmas bangunan fisik Puskesmas
fisik Puskesmas

Membuat denah ruangan

bagi pengunjung dan Tersedia denah ruangan dan
13 2.1.3 ep 2 Kemudahan akses Feb PJ ADMEN
kemudahan akses bagi kemudahan akses
disabilitas
 Membuat jadwal Membuat jadwal
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti Tersedia jadwal pemeliharaan, bukti
14 2.1.4 ep 1-5 monitoring, dan tindak monitoring, dan tindak monitoring dan tindak lanjut Jan admen bab 2
lanjut pemeliharaan lanjut pemeliharaan pemeliharaan prasarana puskesams
prasarana puskesmas. prasarana puskesmas.

Membuat daftar
inventaris, jadwal Tersedia daftar inventari, jadwal
Daftar Inventaris
pemeliharaan, bukti pemeliharaan, bukti monitoring dan
15 2.1.5 ep 1-7 peralatan medis dan non Jan admen bab 2
monitoring, dan tindak tindak lanjut data medis dan non
medis
lanjut medis dan non medis
medis

Melengkapi dokumen profil

Profil kepegawaian dan Tersedia dokumen profil
kepegawaian dan
16 2.2.1 ep 1-4 persyaratan kompetensi kepegawaian dan persyaratan Jan KA. TU
persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas

Melakukan analisa
Analisis kebutuhan kebutuhan tenaga, dan
Tersedia hasil analisa kebutuhan
tenaga, kejelasan uraian melengkapi kejelasan
tenaga, dan melengkapi kejelasan
17 2.2.2 ep 1-4 tugas dan kelengkapan uraian tugas dan Jan KA.TU
uraian tugas dan kelengkapan
perijinan sesuai yang kelengkapan perijinan
perijinan sesuai yang dipersyaratkan
dipersyaratkan sesuai yang
dipersyaratkan

Melengkapi struktur
struktur Organisasi yang tersedia struktur Organisasi yang
Organisasi yang telah
18 2.3.1 EP. 3 telah ditetapkan oleh telah ditetapkan oleh kepala dinas Jan admen bab 2
ditetapkan oleh kepala
kepala dinas kesehatan kesehatan
dinas kesehatan
 Uraian tugas,
tanggungjawabm dan Melengkapi uraian tugas,
Tersedia uraian tugas,
kewenangan Pimpinan tanggungjawab dan
tanggungjawab dan kewenangan
19 2.3.2 ep 1-3 Puskesmas, dapat kewenangan yang berkait Jan Admen bab 2
yang berkait dengan struktur
melakukan pekerjaan dengan struktur organisasi
organisasi Puskesmas
dengan tepat, efektif dan Puskesmas
efisien.

membuat bukti evaluasi

bukti evaluasi terhadap adanya bukti evaluasi dan tindak
20 2.3.3. EP. 1-2 dan tindak lanjut stuktur Jan admen bab 2
stuktur organisasi lanjut stuktur organisasi
organisasi

standar kompetensi melengkapi standar

tersedia standar kompetensi
Pimpinan Puskesmas, kompetensi Pimpinan
Pimpinan Puskesmas, Upaya
21 2.3.4 ep 1-6 Upaya pelaksana Puskesmas, Upaya Jan KA.PUSK
pelaksana Puskesmas, dan
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, dan
pelaksana kegiatan
pelaksana kegiatan pelaksana kegiatan

melakukan peninjauan
Peninjauan kembali SK,
kembali SK, Sop dan KAK
Sop dan KAK tentang Terdapat SK, Sop dan KAK tentang
tentang kewajiban
kewajiban orientasi bagi kewajiban orientasi bagi Kepala
orientasi bagi Kepala
22 2.3.5 EP 2-3 Kepala Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab Jan admen bab 2
Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelkasana kegiatan
Penanggungjawab program
program dan pelkasana yang baru
dan pelkasana kegiatan
kegiatan yang baru
yang baru

Peninjauan Sk, SOP melakukan perbaikan

tersedia SOP tentang komunikasi,
tentang komunikasi, visi tentang isi SOP visi, misi,
23 2.3.6 EP 2 visi misi, tujuan dan tata nilai Jan admen bab 2
misi, tujuan dan tata nilai tujuan dan tata
puskesmas
puskesmas nilaipuskesmas

menganalisa bukti-bukti
PEninjauan bukti-bukti ada bukti-bukti tentang
tentang pelaksanaan,
24 2.3.7 EP 1-4 pelaksanaan, pengarahan pelaksanaan, pengarahan dan Jan admen bab 2
pengarahan dan
dan dukungan pimpinan dukungan pimpinan
dukungan pimpinan
 Peninjauan kejelasan Melengkapi kejelasan
tanggung jawab Pimpinan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Puskesmas, terdapat kejelasan tanggung jawab
penanggungjawab upaya penanggungjawab upaya Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan pelaksana penanggungjawab upaya Puskesmas
kegiatan untuk kegiatan untuk dan pelaksana kegiatan untuk
25 2.3.8. ep 1-3 memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan memfasilitasi kegiatan pembangunan Jan admen bab 2
pembangunan pembangunan berwawasan kesehatan dan
berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan pemberdayaan masyarakat mulai
dan pemberdayaan dan pemberdayaan dari perencanaan, pelaksanaan dan
masyarakat mulai dari masyarakat mulai dari evaluasi.
perencanaan, perencanaan, pelaksanaan
pelaksanaan dan evaluasi. dan evaluasi.

Peninjauan bukti melengkapi bukti

melengkapi bukti pelaksanaan
pelaksanaan akuntabilitas pelaksanaan akuntabilitas
akuntabilitas kinerja para
26 2.3.9 ep 1 -3 kinerja para kinerja para Jan admen bab 2
penanggungjawab dan tindak
penanggungjawab dan penanggungjawab dan
lanjutnya
tindak lanjutnya tindak lanjutnya

Melengkapi bukti
Peninjauan kembali bukti identifikasi, pelaksanaan Adanya bukti identifikasi,
komunikasi dan dan evaluasi terhadap pelaksanaan dan evaluasi terhadap
27 2.3.10 ep 1-3 Jan admen bab 2
koordinasi dengan pihak peran pihak-pihak terkait peran pihak-pihak terkait dalam
terkait dalam penyelenggaraan penyelenggaraan upaya Puskesmas.
upaya Puskesmas.

Mengkaji ulang Panduan Meninjau Panduan

Tersedia Panduan manual mutu,
28 2.3.11 ep 1-4 manual mutu, pedoman manual mutu, pedoman Jan admen bab 2
pedoman kerja dan prosedur kerja
kerja dan prosedur kerja kerja dan prosedur kerja
 melengkapi
Peninjauan keefektifan pendokumentasian tersedia pendokumentasian
29 2.3.12 ep 1-5 Jan admen bab 2
Komunikasi Internal pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi internal
internal

melengkapi
Mengkaji ulang dampak
pendokumentasian tersediapendokumentasian tentang
negatif kegiatan
tentang dampak negatif dampak negatif kegiatan Puskesmas
30 2.3.13 ep 1-3 Puskesmas terhadap Jan Admen bab 2
kegiatan Puskesmas terhadap Puskesmas dan tindak
Puskesmas dan tindak
terhadap Puskesmas dan lanjutnya
lanjutnya
tindak lanjutnya

Membuat pemetaan Membuat pemetaan

wilayah jejaring dan wilayah jejaring dan
terdapat peta wilayah jejaring dan
jaringan untuk jaringan untuk
31 2.3.14 ep 1 jaringan di wilayah kerja UPT Feb admen bab 2
kemudahan akses, kemudahan akses,
Puskesmas Kecamatan Pamarayan
penjelasan cakupan penjelasan cakupan
pelayanan pelayanan

Peninjauan kembali Melengkapi bukti

perencanaan, pengelolaan, perencanaan, pengelolaan, Tersedia bukti perencanaan,
anggaran yang tersedia di anggaran yang tersedia di pengelolaan, anggaran yang tersedia
32 2.3.15 - 2.3.16 Puskesmas untuk Puskesmas untuk di Puskesmas untuk akuntabilitas Feb Admen bab 2
akuntabilitas dan efisiensi akuntabilitas dan efisiensi dan efisiensi dalam penggunaan
dalam penggunaan dalam penggunaan anggaran
anggaran anggaran

Peninjauan kembali SK, Menyemprnakann kembali

SOP dan bukti evaluasi SK, SOP dan bukti Tersedia SK, SOP dan bukti evaluasi
pengumpulan, evaluasi pengumpulan, pengumpulan, penyimpanan data,
33 2.3.17 ep 2-4 Feb admen bab 2
penyimpanan data, penyimpanan data, analisa analisa data, pelaporan dan
analisa data, pelaporan data, pelaporan dan distribusi informasi.
dan distribusi informasi. distribusi informasi.
 Peninjauan kembali SK, Menyempurnakan kembali
Tersedia kembali SK, SOP tentang
SOP tentang Memenuhi SK, SOP tentang
34 2.4.1 ep 1-3 Memenuhi hak dan kewajiban Feb admen bab 2
hak dan kewajiban Memenuhi hak dan
pengguna
pengguna kewajiban pengguna

Memperbaiki Peraturan
Peninjauan kembali
internal yang sesuai Terdapat Peraturan internal yang
Peraturan internal yang
dengan visi, misi, tata nilai sesuai dengan visi, misi, tata nilai
35 2.4.2 ep 2 sesuai dengan visi, misi, Jan admen bab 2
dan tujuan Puskesmas dan tujuan Puskesmas dan
tata nilai dan tujuan
dan ditambah peraturan ditambah peraturan sesuai perda
Puskesmas.
sesuai perda

Melengkapi dokumen
Peninjauan tentang Terdapat dokumen tentang kontrak
tentang kontrak pihak ke
36 2.5.1 - 2.5.2 kontrak pihak ke tiga dan pihak ke tiga dan kejelasan indikator Feb admen bab 2
tiga dan kejelasan
kejelasan indikator kinerja kinerja
indikator kinerja

Melengkapi bukti
Pengkajian ulang bukti pemeliharaan Sarana dan Terdapat bukti pemeliharaan
pemeliharaan Sarana dan Prasarana/peralatan Sarana dan Prasarana/peralatan
37 2.6.1 ep 1-10 Feb admen bab 2
Prasarana/peralatan Puskesmas dan Puskesmas dan pencatatan dan
Puskesmas pencatatan dan pelaporan pelaporan barang inverntaris
barang inverntaris

Peninjauan Ulang Mengadakan pertemuan

dokumen pedoman Tim Manajemen mutu
38 Kriteria 3.1.1 EP 3 Pedoman Manual Mutu Baru Januari BAB III
peningkatan mutu dan dalam menyusun pedoman
kinerja Manual Mutu

Adanya pertemuan,
Adanya penggalangan Sudah dilaksanakan Penggalangan
39 Kriteria 3.1.1 EP 5 Pendokumentasian Desember BAB III
komitmen bersama Komitmen
penggalangan komitmen
 Adanya Lokbul Bulanan
Melakukan monitoring
setiap minggu pertama, Hasil dari Lokbul Bulanan dan
40 Kriteria 3.1.2 EP 1-4 dan Evaluasi Mutu dan Setiap bulan BAB III
dan RTM minimal pelaksanaan RTM
Kinerja
2x/tahun

Adanya Bukti lintas

sektoral dan lintas
Hasil dari Lokbul Bulanan dan
41 Kriteria 3.1.3 EP 1-3 program dalam Adanya lokmin bulanan Setiap bulan BAB III
pelaksanaan RTM
peningkatan mutu dan
kinerja

Adanya mekanisme untuk pelaksanaan Survei

mendapatkan asupan dari adanya kepuasan pelanggan >80% BAB 1 dan
42 krteria 3.1.5 EP 1-3 setiap minggu
pengguna tentang kinerja (BAB 1) BAB III
puskesamas
kotak saran
kotak kepuasan

adanya tindak lanjut hasi Adanya dokumen PKP

pengukuran indikator dan
BAB I dan BAB
43 kriteria 3.1.6 EP 2-5 hasil-hasil pelaksanaan PKP, PTP (BAB 1) Januari
III
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan Adanya dokuen PTP

Adanya hasil evaluasi BAB I dan BAB

Pertemuan PKP 3 bulanan hasil PKP Januari
kinerja program III

44 kriteria 3.1.7 EP 1-7 Pertemuan Pimpinan penetapan indikator

BAB III dan
Perencanaan kaji banding Puskesmas tentang Januari
BAB VI
rencana kaji banidng
hasil rencana kaji banding

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab ADMEN Puskesmas

 STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN
NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ
PENILAIAN EP
1. Mengkaji hasil MMD
Perbaikan Dokumen Akurasi Data Hasil MMD Valid
Per Desa JAN 2018-
1 4.1.1 Identifikasi Kebutuhan PROMKES
2. Identifikasi Usulan Tersedia Usulan Masing - Masing 2020
Masyarakat Per Desa
masing - masing Desa Desa

Kordinasi dan Komunikasi

dengan pokja admen PJ.ADMEN
Membuat Rencana Usulan Tentang RUK 2019 JAN 2018-
2 4.1.1.7 RUK 2019 Sudah Ada
Kegiatan 2019 2020
RUK 2019 Sudah ada Di
Ketua BAB 4
Pokja Admen
Perbaikan Dokumen PJ UKM
Dokumen Rencana Hasil Perbaikan
Rencana Hasil Perbaikan JAN 2018-
3 4.1.3.4 Perubahan Redaksional Inovatif pada kegiatan UKM sudah Ketua &
Inovatif pada kegiatan 2020
ada Anggota BAB 4
UKM

Menganalisa kembali PJ.ADMEN

Indikator Pencapaian
Perbaikan Dokumen Bukti Perbaikan Dokumen Bukti Hasil
Kinerja yang sudah JAN 2018-
4 4.3.1.3 Hasil Analisis Pencapaian Analisis Pencapaian indikator
ditetapkan dan masukkan 2020
indikator Kegiatan UKM Kegiatan UKM
bukti hasil sesuai form Ketua BAB 4
yang benar
 Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM Puskesmas

STANDAR/ELEMEM LANGKAH PEMENUHAN

NO METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ
PENILAIAN EP

- Membuat pertemuan
dengan penanggung jawab
di setiap unit pelayanan
7.1.5 EP 2 Membuat PDCA hambatan
1 - Tersedianya PDCA desember BAB VII
budaya - Melakukan monitoring
dan evaluasi

- Menjelaskan melalui
hasil PDCA di lokbul

Membuat form checklist

7.3.2 EP 3 Kepatuhan pengisian form - Tersedianya bukti implementasi
2 evaluasi pemeliharaan desember BAB VII
pemeliharaan gedung evaluasi pemeliharaan gedung
gedung

Hasil evaluasi terhadap

- Tersedianya bukti implementasi
7.8.1 EP 4 efektifitas penyampaian - Membuat form pre test
3 evaluasi penyampaian informasi / desember BAB VII
informasi / edukasi pada dan post test
edukasi pada pasien
pasien
 - Membuat dan melakukan
Jadwal distribusi - Tersedianya jadwal jadwal
7.9.2 EP 3 pengecekan jadwal
4 makanan sesuai dengan distribusi makanan sesuai dengan desember BAB VII
distribusi makanan sesuai
penyakit penyakit
dengan penyakit

§  Terdapat pemenuhan § Tersedia data lampiran § Terlaksanya pemenuhan lampiran

5 8.1.3 EP 1 lampiran di SK jumlah di SK dan jumlah SK dan jumlah maksimal order 28-Nov-18 BAB VIII
maksimal order reagen maksimal order reagen reagen

§  Tersedianya evaluasi §  Tersedia data

dan tindak lanjut ketersediaan obat dan
§ Terlaksananya evaluasi
6 8.2.1 EP 7 ketersediaan obat dilakukan evaluasi serta 28-Nov-18 BAB VIII
ketersediaan obat dan tindak lanjut
dibandingkan dengan tindak lanjut bersama tim
formularium mutu
§  Terdapat evaluasi dan
§  Tersedia data evaluasi §  Terlaksananya evaluasi
tindak lanjut kesesuaian
7 8.2.1 EP 8 kesesuian peresepan kesesuaian peresepan dengan 28-Nov-18 BAB VIII
peresepan dengan
dengan formularium formularium
formularium

Jadwal pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemantauan,

Pelaksanaan pemantauan, pemantauan dan perbaiakan alat
pemantauan, Noember
8 8.5.1 EP 5 pemeliharaan dan BAB VIII
pemeliharaan dan 2018
perbaikan alat
perbaikan alat -ceklis
-PDCA

Bukti pelaksanaan pemantauan

Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan dan prosedur
pemantauan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
9 8.5.2 EP 3 Nov 2018 BAB VIII
dan prosedur penanganan danprosedur penanganan
limbah berbahaya limbah berbahaya
-cek list
-PDCA
Rencana program
keamananlingkunganfisik Nov 2018
Puskesmas: Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program
10 8.5.3 EP 3 keamanan lingkungan keamanan lingkungan fisik BAB VIII
fisik Puskesmas puskesmas
 Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program
10 8.5.3 EP 3 -perencanaan keamanan lingkungan keamanan lingkungan fisik BAB VIII
-pelaksanaan fisik Puskesmas puskesmas
-pendidikan dan
pelatihan petugas

Bukti monitoring dan evaluasi

Monitoring dan evaluasi Pelaksanaan monitoring program keamanan lingkungan fisik Nov 2018
program keamanan dan evaluasi program Puskesmas:
11 8.5.3 EP 4 BAB VIII
lingkungan fisik keamanan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
-RUK
-RPK

12 8.6.2 EP 2 Bukti kalibrasi Membuat jadwal kalibrasi Tersedianya bukti kalibrasi 1 x setahun BAB VIII

Buktianalisidantindaklanjutpenialain
PenialainSKP bagi PNS Melakukanevaluasipenialai kualifikasitenagadanpemberiankewe
13 8.7.2 EP 1 danLaporanbulananbagi ankinerja,analisisdantinda nangan Nov 2018 BAB VIII
THL klanjuthasilpenialain
-SKP
-Laporan THL

Bukti penialain kompetensi petugas

SOP penilaian kompetensi Penilaian kompetensi yang di beri kewenangan khusus
14 8.7.4 EP 3 petugas yang di beri petugas yang di beri Nov 2018 BAB VIII
kewenangan khusus kewenangan khusus
-ceklis
-SK dansurat tugas

Pedoman pelaksanaan mencari referensi tentang

terdapat adanya pedoman tentang
evaluasi mandiri dan pedoman pelaksanann JANUARI Ka TU
pelaksanaan mandiri dan rekan
rekan mandiri dan rekan

Tersedianya pelaksanaan membuat form monitoring

terdapat bukti monitoring
15 9.1.2.1 evaluasi dan perbaikan evaluasi perilaku petugas JANUARI UKP Bab 9
pelaksanaan perilaku layanan klinis
perilaku pelayanan klinis layanan klinis
15 9.1.2.1

sosialisasi dan implentasi

bukti sosialisasi dan implentasi
perilaku petugas layanan JANUARI UKP Bab 9
perilaku petugas layanan klinis
klinis

Peningkatan Mutu klinis

membuat KAK PMKP 2019 tersedianya KAK PMKP FEBRUARI PJ UKP
dan keselamatan pasien

16 9.1.3.2 bukti pertemuan

terdapat bukti sosialisasi dan
penyusunan program
implemntasi kegiatan peningkatan FEBRUARI PJ UKP
peningkatan mutu klinis
mutu klinis dan keselamatan pasien
dan keselelamtan pasien

membuat penanggung jawab mutu

penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keslamatan pasien dengan
17 9.4.1.1 kejelasan uraian tugas
membuat penanggung klinis dan keselamatan pasien
jawab mutu klinis dan dengan uraian tugas (adanya ketua,
PJ UKP
keselamatan pasien sekretaris, anggota & PJ PMKP),
dengan uraian tugas membuat SK untuk masing-masing
anggota.

melakukan sosialisasi
bukti sosisalisasi uraian tugas dan
uraian tugas dan tanggung FEBRUARI PJ UKP
tanggung jawab TIM ( di buat SK )
jawab TIM

kejelasan penanggung
kordinasi dengan Di tentukannya penanggung jawab
jawab untuk tiap kegiatan
pimpinan peningkatan untuk tiap kegiatan program
18 9.4.2.6 program peningkatan JANUARI PJ UKP
mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan
mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
keselamatan pasien

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKP Puskesmas

KET
ab ADMEN Puskesmas
KET
wab UKM Puskesmas

KET
wab UKP Puskesmas