SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dirujuk ke :
1. RSD Gunungjati)*
2. RSUD Waled)*
3. RSUD Arjawinangun)*
4. ……………………………
Dengan tujuan mendapatkan penanganan lebih lanjut berkaitan dengan penyakit yang diderita
oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama :…………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Nomor rekam medis : ……………………………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
apabila tidak dilakukan rujukan telah dijelaskan oleh dokter/petugas dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

...................,................................
Petugas/dokter Yang memberikan pernyataan

(………………………………….) (……………………………….)

Saksi I Saksi II

(………………………………….) (……………………………….)