BAB III

LAPORAN KASUS
I. Identifikasi
Nama : Emilia Binti Ernan
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 3 Januari 1980
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lorong AA RT 29 RW 05, 2 Ulu Palembang
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 04 September 2017
No. RM : 54.22.69

II. Anamnesis (Autoanamnesa, 06 September 2017)

Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara sebelah kiri.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Os datang ke poliklinik bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara
sebelah kiri. Benjolan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Os mengatakan
ukuran benjolan tidak bertambah besar, benjolan tidak nyeri ketika diraba,
ditekan, dan digerakkan. Os mengatakan warna kulit di daerah benjolan sama
dengan warna kulit sekitar, tidak ada kemerahan atau gatal di daerah
benjolan. Selama ada benjolan Os mengaku tidak memiliki keluhan lain
selain benjolan di payudara.

Riwayat Menstruasi
Riwayat menstruasi setiap bulan (+) teratur.

Riwayat Pemakaian Alat Kontrasepsi

Riwayat pemakaian alat kontrasepsi implant(+)

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal, diabetes mellitus,
hipertensi, dan asma bronchial disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga juga disangkal,
diabetes mellitus, hipertensi, dan asma bronchial disangkal

III. Pemeriksaan Fisik (06 September 2017)

Status Generalis:

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Nadi :86 x menit
Suhu : 36,6 oC
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
THT : Tonsil T1/T1, Faring Hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB tidak ada, JVP 5-2cm H2O
Thorax : Simetris kanan kiri, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop
(-) , nafas vesikuler normal, ronki (-), Whezzing (-), Status
Lokalis.
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Punggung : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT <2”.

Status Lokalis:
Regio Mammae Sinistra
Inspeksi : Bentuk normal, eritema (-), benjolan (-), kulit tertarik
(Skin dimpling) (-), retraksi papilla mammae (-), kerutan
kulit (peu d’orange) (-), keluar cairan dari pappilla
mammae (-).
 Palpasi : Teraba benjolan di kuadran I sisi lateral superior pada
regio mammae sinistra, berjumlah 1, arah jam 1.00,
konsistensi kenyal, mobile, permukaan licin, berbatas
tegas, ukuran 3.5 x 3.5 cm, nyeri (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium (22 Agustus 2017)
Hb : 13,3 gr/dl
Leukosit : 10.400/ul
Trombosit : 328.000 ul
Ht : 41
BT : 3’
CT : 8’
BSS : 85

- Pemeriksaan Patologi Anatomi (08 September 2017)

Makroskopik:
Sepotong jaringan dari mammae sinistra, ukuran 3.5cm x 3.5cm x
2.5cm. Pada potongan kecoklatan berwarna putih kecoklatan, padat
kenyal.

Mikroskopis:
Sediaan berasal dari mammae sinistra, berkapsul jaringan ikat
fibrokolagen, subkapsuler terdiri sari asinus-sinus dan duktus-duktus
menyempit, memanjang, bercabang sebagian melebar, dilapisi epitel
kuboid selapis-semu berlapis, dikelilingi stroma fibromyxomatous dan
fibrokolagen, jaringan lemak matur dan pembuluh darah hiperemi.
Tidak dijumpai tanda-tanda ganas pada sediaan ini.

Kesan/ kesimpulan:
Fibroadenoma mammae peri et intrakanalikuler pada mammae sinistra.
V. Diagnosis Banding
- Fibroadenoma mammae sinistra
- Kista Payudara sinistra

VI. Diagnosis Kerja

- Fibroadenoma mammae sinistra

VII. Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
a. Pre-Operatif
 Bedrest.
 Puasa 8 jam sebelum tindakan operatif

b. Operatif
 Eksisi biopsi

c. Post-Operatif
 Observasi Tanda Vital

Medikamentosa :
 IVFD RL gtt XX kali/menit
 Inj. Ceftriaxone 2x1 g
 Inj. Keterolac 3x1 amp (drip)

VIII. Prognosis
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Bonam
Quo ad Sanationam : Bonam