BAB III

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. H
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan tembok Atu, Lr Sekumbang No. 310,
RT/RW 08/08 kelurahan 9-10 ulu, Seberang Ulu 1
Plaju, Sumsel
Pekerjaan : Kuli angkut barang
Tanggal Periksa : Selasa, 10 September 2019

II. ANAMNESIS
(autoanamnesis pasien pada tanggal 10 September 2019, pukul 10.00
wib)

Keluhan utama:
Timbul bercak merah dimuka sejak ±8 bulan yang lalu

Keluhan tambahan:
Rasa gatal dan rasa panas ditelinga

Riwayat perjalanan penyakit :

Kurang lebih 8 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul dua bercak
merah dimuka sebelah kanan yang berukuran sebesar koin, semakin lama
semakin membesar. Bercak dirasakan tidak nyeri dan tidak gatal. Namun
keluhan tersebut didiamkan dan tidak diobati oleh pasien.

37
 Kurang lebih 7 bulan yang lalu pasien mengeluh bercak kemerahan
timbul di daerah dada dan berbentuk seperti koin namun pasien tidak
mengobatinya karena tidak menimbulkan keluhan yang menganggu
aktivitas. Pasien mengaku bercak kemerahan tersebut menjalar ke daerah
leher, lalu timbul di daerah lengan dan timbul juga di daerah punggung
pasien, namun pasien tetap tidak mengobati keluhannya teersebut.
Kurang lebih 5 bulan yang lalu, pasien mengatakan keluhan
bertambah lebar di bagian punggung dan bertambah di daerah kaki dan lutut
pasien, namun pasien tetap tidak mengobati keluhannya. Pasien juga
mengeluh timbul bercak keputihan pada perut dan dirasakan tidak gatal.
Pasien merasakan sensasi panas pada telinga pasien, akhirnya pasien
memutuskan untuk berobat. Pasien datang ke berobat ke poli kulit di Rs.
Muhammadiyah palembang. Setelah itu pasien dirujuk ke RSUD Palembang
BARI, untuk melakukan pengobatan. Di Poli Kulit di RSUD palembang
BARI pasien dilakukan pemeriksaan di poli kulit BARI didapatkan hasil
pemeriksaan bakterioskopik (kerokan jaringan kulit) pada tanggal 29 Mei
2019, telinga kanan = +1, telinga kiri = +1, kaki kanan = (-) , kaki kiri = (-),
tangan kanan = (-), tangan kiri = (-). Pemeriksaan KOH tanggal 29 Mei
2019 spora (+) dan hifa (+). Pada tanggal 31 Juli 2019 pada pemeriksaan
KOH didapat spora (+) dan hifa (-) pada pipi, dagu, kaki dan dahi. Pasien
didiagnosis Morbus Hansen tipe BL + Tinea Versikolor.
Saat kontrol di Puskesmas kurang lebih dua bulan yang lalu, pasien
mendapat obat metilprednisolon 2x4mg dan eritromisin 3x500 mg dan
tampak wajah pasien moon face. Di RSUD Palembang BARI pasien
didiagnosis Tinea Versicolor + Morbus Hansen tipe Multibasiler (BB).
Selanjutnya pasien dirujuk ke Puskesmas kembali untuk pengobatan
Morbus Hansen dan krim ketokonazole 3x1
Kurang lebih satu bulan yang lalu pasien kembali kontrol penyakitnya,
pada wajah pasien terdapat benjolan yang terasa nyeri di wajah dan badan.
Pasien mendapat terapi kortikosteriod yaitu metilprednisolon 16 mg tablet
dua kali sehari. Dua minggu kemudian pasien kembali kontrol untuk

38
tapering off metilprednisolon 16 mg (1-½-0) untuk satu minggu pertama,
selanjutnya metilprednisolon 16 mg (1 tab) untuk satu minggu kedua.
Pada hari ini, pasien kembali datang untuk ke Poliklinik Kulit RSUD
Palembang BARI untuk melakukan kontrol ulang. Pasien mengatakan
bahwa keluhannya sudah membaik, yaitu bercak kemerahan telah
menghilang dan masih ada bekas bercak merah di wajah, punggung, lengan,
dan perut pasien, keluhan bercak putih tidak ada lagi.. Sekarang pasien tidak
memiliki keluhan gatal dan sensasi panas pada bercak, keluhan gatal pada
saat berkeringat di sangkal. Keluhan kebas disangkal. Pasien masih
mendapat metilprednisolon dengan dosis 1x½ tab.
Pasien seorang kuli angkut dipasar yang bekerja setiap hari mulai
pukul 03.00 dini hari sampai 06.00 pagi. Pasien mandi 2x sehari,
menggunakan air PDAM dan sabun, lalu selalu ganti pakaian setiap sesudah
mandi. Pasien tinggal dipemukiman yang padat penduduk. Pasien mengaku
tidak ada keluarga ataupun tetangganya yang mengeluh keluhan yang sama.

Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat timbul bercak di badan kurang lebih 8 bulan yang lalu,
dilakukan pemeriksaan cek BTA tanggal 29 Mei 2019 pada 6 lokasi
tubuh, dan hasilnya positif pada telinga kanan dan telinga kiri.
Pemeriksaan KOH tanggal 29 Mei 2019 ditemukan spora (+) dan
hifa (-). Pemeriksaan KOH tanggal 31 Juli 2019 ditemukan spora (+)
dan hifa (-) pada pipi, dagu, kaki, dan dahi.
 Riwayat Penyakit kulit sebelumnya ada, didiagnosis Tinea
Versicolor kurang lebih 3 bulan yang lalu.
 Riwayat gatal-gatal pada kulit tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan yang sama di keluarga tidak ada
 Riwayat Penyakit kulit sebelumnya tidak ada
 Riwayat gatal-gatal pada kulit tidak ada

39
III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 10 September 2019 pukul 10.00
WIB)
Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 36,8oC
B. Status Generalisata
Keadaan Spesifik
Kepala
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
- Hidung : sekret (-/-)
- Telinga : sekret (-/-)

Leher
Tidak dilakukan Pemeriksaan

Thorax
 Pulmo
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
 Cor
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

40
 Ekstremitas Superior :tidak ada kelainan fungsi pergerakan maupun deformitas
Ekstremitas Inferior :tidak ada kelainan fungsi pergerakan maupun deformitas

Pemeriksaan Saraf
Pemeriksaan Saraf Tepi

Saraf ulnaris : penebalan (-), nyeri (-), saraf kanan

membesar (+) saraf kiri tidak membesar

Saraf peroneus communis : penebalan (-), nyeri (-), saraf kiri dan kanan
sama besar.

Saraf Tibialis Posterior : penebalan (-), nyeri (-), saraf kiri dan kanan
sama besar.

Pemeriksaan Saraf sensoris

Phalanx digiti manus dextra dan sinistra: Anastesi tidak ada

Phalanx digiti pedis dextra dan sinistra: Anastesi tidak ada

Pemeriksaan saraf Motorik

Nervus Facialis : Lagoftalmus Dekstra (-) Sinistra (-)

Nervus Ulnaris : kekuatan otot baik

Nervus Radialis : kekuatan otot baik

Nervus Medianus kekuatan otot : kekuatan otot baik

Nervus Peroneus communis : kekuatan otot baik

41
Status dermatologikus

Punched out
lesion
Hiperpigmentasi

Gambar 3.1 Dermatologikus

Pada gambar 3.1, Pada regio Zygomatica dextra et sinistra dan

Bucallis dextra et sinistra terdapat punched out lesion hiperpigmentasi
multipel, regional, reguler berbatas sirkumskrip berbentuk anular teratur,
dengan ukuran numular hingga plakat, dengan penyebaran diskret.

Pada regio auricularis dextra et sinistra terdapat patch

hiperpigmentasi multipel, regional, reguler berbatas sirkumskrip berbentuk
arsinar teratur, ukuran numular, dengan penyebaran diskret.

Pada regio frontalis terdapat plak hiperpigmentasi multipel,

regional, reguler berbatas sirkumskrip, dengan ukuran numular, dengan
penyebaran diskret.

Pada regio cervicalis posterior terdapat patch hiperpigmentasi

multipel, regionnal, reguler berbatas sirkumskrip berbentuk anular teratur,
ukuran numular, dengan penyebaran diskret.

42
 Punched out
lesion
Hiperpigmentasi

Gambar 3.2 Dermatologikus

Pada gambar 3.2, pada regio cubiti lateralis dextra et sinistra

terdapat punched out lesion hiperpigmentasi multipel, regional, reguler
berbatas sirkumskrip berbentuk anular teratur, dengan ukuran numular
hingga plakat, dengan penyebaran diskret.

Patch
Hiperpigmentasi

Gambar 3.3 Dermatologikus

Pada gambar 3.3, pada regio abdominalis lateralis dextra et sinistra,

regio hypocondriaca dextra, regio inframamaria dextra, dan regio lumbalis
oterdapat patch hiperpigmentasi patch hiperpigmentasi multipel, regional,

43
 reguler berbatas sirkumskrip berbentuk anular teratur, dengan ukuran
lentikular hingga plakat, dengan penyebaran diskret

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaaan bakterioskopik (Kerokan Jaringan Kulit)
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Mei 2019

Pada pemeriksaan bakterioskop kasus ini jaringan kulit yang

diperiksa melalui 6 tempat, yaitu telinga kanan, telinga kiri, kaki
kanan, kaki kiri, tangan kanan, dan tangan kiri.
Hasil pemeriksaan :
Ditemukan adanya Mycobacterium leprae :
 Telinga kanan = +1
 Telinga kiri = +1
 Kaki kanan = (-)
 Kaki kiri = (-)
 Tangan kanan = (-)
 Tangan kiri = (-)
Interpretasi : Morbus Hansen MB tipe BL

2) Pemeriksaan KOH tanggal 29 Mei 2019

 Spora (+)
 Hifa (+)
3) Pemeriksaan KOH tanggal 31 Juli 2019
Pipi
 Spora (+)
 Hifa (-)
Dagu
 Spora (+)
 Hifa (-)
Kaki
 Spora (+)

44
  Hifa (-)
Dahi
 Spora (+)
 Hifa (-)

VII. DIAGNOSIS BANDING

1) Morbus Hansen Multi Basiler dengan reaksi tipe ENL
2) Tinea Corporis
3) Ptiriasis Versikolor

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Morbus Hansen Multi Basiler dengan reaksi tipe ENL

IX. PENATALAKSANAAN
A. Non Farmakologi
1. Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan
rencana pengobatan yang berkepanjangan
2. Menganjurkan untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak
menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter.
3. Menjaga selalu daya tahan tubuh sepeti mengkonsumsi vitamin,
istirahat yang cukup dan konsumsi makanan yang mengandung
banyak nutrisi.

B. Farmakologi
1. MDT untuk multibasilar (dalam 12 dosis)
- Rifampisin 600 mg setiap bulan
- DDS 100 mg setiap hari
- klofamizin 300 mg setiap bulan, diteruskan 50 mg sehari
2. Kortikosteroid Metilprednisolon 15-30 mg/hariditurunkan
secara bertahap
.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam

45
Quo ad fungtionam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
Quo ad cosmeticum : Dubia ad Bonam

46