BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kerangka Teoritis

2.1.1. Fleksor Tendon
1.Anatomi dari Fleksor Tendon dan Struktur di Sekitarnya
 Carpal tunnel
Merupakan ruang yang terletak antara tulang carpalia dan transverse carpal
ligament.3,7
 Selubung tendon fleksor

Tendon
FDS dan
FDP

Selubung Volar plate

tendon

Gambar 2.1. Struktur dari selubung tendon pada FDS dan FDP,selubung berjalan
melalui pulley yang melekat pada volar plate.

Selubung yang tersusun dari jaringan fibroosseus terbentuk pada awal dari
neck metacarpal, selubung ini terdiri dari 5 annular pulley. A2 dan A4 merupakan
pulley yang paling penting untuk mencegah efek bowstring pada tendon. Pulley
berfungsi untuk menjaga agar tendon dapat bergerak dengan leluasa pada
jalurnya, arteri digiti ataupun vincula, merupakan pemberi nutrisi pada tendon. 3,7
 Karakteristik Tendon FDS
Apabila tendon FDS sudah berada dalam selubungnya, maka tendon ini akan
terbelah dan terbagi menjadi dua bagian dengan rongga pada sisi tengahnya
(champer chiasm) dan kemudian tendon FDP akan berjalan melalui rongga
tersebut dan berlanjut untuk melekat pada sisi volar dari distal phalanx. 3,7

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.2. Persilangan pada FDP membentuk suatu champer’s chiasm, FDP dan
FDS menerima aliran darah dari vinculum longus dan brevis.

1. Zona pada Flexor Tendon

 Zona I : Zona dari Flexor Digitorum Profundus.
Regio di antara sisi tengah dari jari hingga ujung jari. 6
- Zona ini hanya mengandung satu tendon saja, yaitu tendon FDP 6
- Laserasi pada tendon ini cenderung terjadi berdekatan dengan insersinya.6
 Zona II
Regio yang di mulai dari distal tulang metacarpal hingga ke sisi tengah dari
middle phalanx. Bunnel menetapkan area ini dengan istilah no mans land oleh
karena kerusakan yang terjadi pada area ini sangat parah dan penjahitan primer
mutlak harus dilakukan. 6
Karakteristik dari Zona II :
Pada area ini terdapat 2 tendon fleksor yang berjalan dalam satu selubung. 3,7
 Zona III
Regio di antara garis telapak tangan proksimal dan sisi proksimal dari tendon
yang memiliki selubung. 3,7
 Zona IV
Pada area ini terdapat struktur transvers carpal ligament, yang sangat kuat
untuk melindungi tendon pada area ini dari berbagai macam trauma. 3,7

Universitas Sumatera Utara

 Zona V
Regio yang berada pada sisi proksimal dari transvers carpal ligament, pada
area ini tendon mulai melakukan penyatuan dengan otot dan membentuk
musculotendinous junction.3,7

Gambar 2.3 Lima zona cedera dari fleksor tendon. ( Trumble TE, Sailer SM:
Flexor tendon injuries. In Trumble TE, editor: Principles of hand surgery
and therapy. Philadelphia, 2000,WB sunders )

2. Vaskularisasi dan Nutrisi pada Tendon

Nutrisi dapat berasal dari dua sumber yaitu pembuluh darah dan cairan
synovial. Pembuluh darah berjalan longitudinal memasuki area palmar dan
bercabang luas di antara tendon. Proses penyaluran nutrisi dari cairan synovial
berjalan melalui pompa kapiler yang disebut dengan “imbibitions”, gerakan fleksi
pada jari dapat mengaktifkan pompa kapiler yang mana dapat mengalirkan cairan
dari jaringan fibrosseus menuju celah celah dari tendon melalui saluran yang
sangat kecil. 3,7

10

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 2.4. Struktur pembuluh darah tendon fleksor pada jari.,VBP, vinculum
breve profundus; VLP, vinculum longum profundus; VLS, vinculum longum
superficialis; VBS, vinculum breve superficialis.

2.1.2. Extensor Tendon

Gambar 2.5. Anatomi dari mekanisme ekstensor tampak dorsal. Terlihat

pemisahan dari central tendon untuk membentuk lateral band pada PIP dan central
slip yang melekat pada middle phalanx.

A. Introduksi dan Anatomi

Mekanisme ekstensor pada tangan dan jari - jari adalah suatu struktur yang
sangat bergantung pada keseimbangan otot ekstrinsik dan intrinsik. Dua per tiga
dari seluruh cedera akut pada laserasi ekstensor tendon sangat berhubungan
dengan cedera pada kulit, tulang dan sendi. Semua tendon ekstrinsik di
pergelangan tangan, sisi dorsal dari jari kesatu hingga jari kelima dipersarafi oleh
nervus radialis. Tendon ekstensor berada dalam enam kompartemen yang

11

Universitas Sumatera Utara

tersusun dalam suatu ruang yang di bentuk oleh jaringan fibroosseus, yang
berfungsi untuk mencegah terjadinya efek bowstring pada saat gerakan ekstensi
dari pergelangan tangan. 3,7

B. Karakteristik dari Tendon Ekstensor yaitu :

- Terdapat dua tendon pada jari telunjuk dan jari kelingking.
- Memiliki struktur Juncturae tendineum yang menghubungkan ekstensor
digitorum dan ekstensor digiti minimi.
Juncturae ini sangat penting dalam proses distribusi kekuatan dari tendon, laserasi
pada junturae akan menyebabkan subluksasi dari tendon pada area persendian
metacarpophalangeal ke arah sisi radial dan ulnar.
 Sagital Band
Struktur yang terletak pada level metacarpophalangeal joint yang berfungsi
memberikan efek sentralisasi pada ekstensor tendon dan struktur ini melekat pada
volar plate dan periosteum dari tulang phalanx proksimal. 3,7
 Lateral Band
Merupakan tempat bertemunya otot - otot intrinsik pada setiap sisi dari jari ,sisi
terminal dari lateral band di stabilkan oleh triangular ligament yang berinsersi
pada area phalanx distal dari jari. 3,7

C. Zona Cedera pada Tendon ekstensor

12

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.6. Zona Cedera dari Tendon ekstensor
Pembagian zona dari tendon ekstensor
 Zona I : pada area DIPJ termasuk insersi dari struktur mekanisme ekstensor. 3,7
 Zona II : terletak pada area middle phalanx dan insersi dari lateral band,
khusus pada ibu jari zona ini juga meliputi proksimal phalanx. 3,7
 Zona III : meliputi PIPJ, di area ini terdapat central slip yang berinsersi pada
middle phalanx dan pada ibu jari, area zona III meliputi MCPJ dan insersi dari
otot ekstensor pollicis brevis. 3,7
 Zona IV : meliputi proksimal phalanx dan struktur eksensor mekanisme yang
berada distal dari selubungnya (ekstensor hood). Pada zona I hingga zona IV,
nutrisi dari tendon berlangsung dengan cara perfusi melalui paratenon. 3,7
 Zona V: meliputi sendi MCPJ yang termasuk juga struktur dari selubung
ekstensor (ekstensor hood). 3,7
 Zona VI : meliputi metacarpal, juncturae, EDC, EIP, EDM. 3,7
 Zona VII : meliputi retinaculum dari pergelangan tangan beserta 6
kompartemen tendon ekstensor.3,7 Pada Zona V hingga VII, nutrisi di
fasilitasi oleh tenosynovium.
 Zona VIII : berada pada posisi proksimal dari retinaculum dan distal dari
musculotendinous junction. Pada zona ini, nutrisi di fasilitasi oleh arteri kecil
yang berasal dari fascia di sekitarnya.

2.1.3. Mekanisme Cedera

Untuk tendon fleksor, ketika mekanisme cedera dimana tendon terpotong
dalam keadaan fleksi, maka sisi distal dari tendon akan berada pada sisi distal
dari kulit dan selubung tendon, apabila tendon terpotong dalam keadaaan ekstensi
maka posisi tendon berada pada sisi yang satu level dengan laserasi pada kulit,
untuk tendon ekstensor yang memiliki juncturae, tendon tidak mengalami
retraksi.3,7

13

Universitas Sumatera Utara

2.1.4. Proses Penyembuhan Tendon
Pada saat terjadi cedera, tendon mulai membentuk jaringan ikat yang
berpengaruh pada 3 fase yang berkesinambungan dan dapat dibedakan
berdasarkan dari bentuk sel dan reaksi biokimia yang terjadi. Proses
penyembuhan ini menghidupkan kembali serabut tendon dan memulihkan
mekanisme gerakan dari tendon, daya rentang akan mengalami perubahan dan
kemajuan dari waktu ke waktu, namun tidak akan dapat kembali kepada kekuatan
yang normal seperti saat sebelum terjadinya cedera. 4,7

1. Fase Inflamasi
Pada pembuluh darah yang cedera, terjadilah pembentukan hematom yang
mengakibatkan pembebasan molekul proinflamatori dan vasodilator.3
Sel-sel inflamasi yang terdapat disekitar jaringan yaitu : monosit, makrofag,
dan netrofil bermigrasi pada sisi yang cedera, kemudian sel sel ini akan melebur
membentuk clot dan jaringan nekrotik melalui proses fagositosis. 4,8
Makrofag juga membantu dalam merekrut fibroblas yang baru dan
melepaskan faktor faktor proangiogenesis untuk membentuk struktur pembuluh
darah baru pada luka Fase ini di tandai dengan meningkatnya kolagen tipe 3,
DNA, fibronektin, glycosaminoglycan dan air. Semua molekul ini berfungsi untuk
mempertahankan keseimbangan dari matriks ekstraselular. 4,8
2. Fase Proliferasi
Proliferasi fibroblas adalah pertanda bahwa fase ini telah di mulai, pada saat
ini jumlah dari kolagen tipe 3 yang dihasilkan akan mencapai puncaknya. 4
3. Fase Remodeling
Jaringan mulai melakukan remodeling kira kira pada 6 minggu setelah cedera
awal, pada fase ini terjadi penurunan dari kolagen tipe 3 dan sintesis dari matriks.
Pada saat bersamaan sintesis dari kolagen tipe 1 juga mengalami peningkatan,
serat kolagen terorganisir menjadi bentuk yang pararel yang sesuai dengan aksis
dari tendon, struktur yang pararel menghasilkan kekuatan mekanik dan daya
regang yang kuat.5

14

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.7. Ilustrasi proses penyembuhan tendon setelah mengalami cedera, Ecm
: Ekstracellular Matriks, Gag = Glycosaminoglycans (J Hand Surg
Am2008;33[1]:102-112).

2.1.5 Penanganan cedera pada tendon fleksor

1. Pada cedera tendon yang < 50 persen
Debridement + Immobilisasi tanpa reparasi
2. Pada cedera tendon yang > 50 persen
Debridement +Reparasi+Immobilisasi, teknik reparasi tendon menurut zona
yaitu:
Zona 1 : teknik Penjahitan inti dan teknik Penjahitan pull out suture
Zona 2,3,4 : teknik penjahitan modifikasi strickland pada teknik kessler
Zona 5 : teknik Penjahitan figure of eight dan teknik Penjahitan Matrass

2.1.6 Penanganan cedera pada tendon Ekstensor

1. Pada cedera tendon yang < 60 persen
Debridemen + Immobilisasi tanpa reparasi.
2. Pada cedera tendon yang > 60 persen
 Zona 1 : teknik Penjahitan Running suture.

15

Universitas Sumatera Utara

 Zona 2 : Penjahitan dengan teknik running suture pada tepi tendon
yang robek dipadukan dengan penjahitan silang (cross stitch) pada
sisi dorsal dari tendon.
 Zona 3,4,5 : teknik penjahitan kessler Modified.
 Zona 6,7 : teknik penjahitan kessler Modified + circumferential
suture.
 Zona 8,9 : teknik Penjahitan figure of eight di kombinasikan dengan
teknik penjahitan matras.

16

Universitas Sumatera Utara

2.2. Kerangka Konsepsional
Berdasarkan tujuan penelitian yang telah dikemukakan sebelumnya, maka
kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut:

Karakteristik:
- Jenis kelamin
- Usia
Penderita Ruptur
- pendidikan
Tendon
- Pekerjaan
- Tempat tinggal
- Struktur anatomis
- Lokasi cedera
- Cedera penyerta
- Jenis penanganan

Definisi Operasional
Penderita ruptur tendon akut pada pergelangan hingga jari tangan adalah
semua pasien yang berobat di departemen/SMF Orthopaedi dan Traumatologi
RSUP Haji Adam Malik, baik di poliklinik maupun rawat inap, pada periode 1
Januari 2012 – 31 Desember 2013 yang didiagnosis mengalami cedera tendon
pada ekstremitas atas. Karakteristik yang akan ditinjau yaitu :
1. Jenis kelamin
Jenis kelamin dikelompokkan berdasarkan skala nominal, yaitu pria atau
wanita.
2. Usia
Usia adalah usia responden penelitian saat pertama kali didiagnosis dengan
penderita ruptur tendon. Menurut Depkes RI pada tahun 2009, Usia
dikelompokkan dalam skala nominal, yaitu:
 Masa balita : 0-5 tahun
 Masa kanak kanak : 5-11 tahun
 Masa remaja awal : 12-16 tahun
 Masa remaja akhir : 17-25 tahun

17

Universitas Sumatera Utara

  Masa dewasa awal : 26-35
 Masa dewasa akhir : 36-45
 Lansia awal : 46-55 tahun
 Lansia akhir : 56-65 tahun
 Masa manula : 65 tahun ke atas
3. Pendidikan
Pendidikan pasien yang mengalami cedera tendon dikelompokkan
berdasarkan ketetapan pembagian Pendidikan dari depdiknas pada tahun 2003
yaitu :
1. Dasar, setara dengan sekolah dasar.
2. Menengah, setara dengan sekolah menengah pertama dan sekolah
menengah atas.
3. Tinggi, setara dengan perguruan tinggi.
4. Pekerjaan
Pekerjaan pasien dengan cedera tendon pada saat datang untuk berobat ke
Rumah Sakit Adam Malik, di klasifikasikan berdasarkan Sakernas
(Notoadmodjo 2012) yaitu:
1. Pedagang
2. Buruh/tani
3. PNS
4. TNI/Polri
5. Pensiunan
6. Wiraswasta
7. IRT
5. Tempat tinggal
Berdasarkan tempat tinggal pasien di bagi menjadi dua kategori, yaitu :
1. Medan
2. Di luar medan
6. Keterlibatan struktur anatomisnya
Berdasarkan keterlibatan struktur anatomis, cedera tendon di bagi menurut
skala nominal:

18

Universitas Sumatera Utara

 1. Komplit
2. Inkomplit
7. Sisi tangan
Berdasarkan skala nominal, sisi tangan di bagi menjadi dua, yaitu:
1. Tangan kiri
2. Tangan kanan
8. Lokasi terjadinya cedera
Lokasi cedera dikelompokkan ke dalam skala ordinal, yaitu:
1. Zona 1 hingga 5 pada sisi fleksor.
2. Zona 1 hingga 8 pada sisi ekstensor.
9. Tendon yang terlibat secara spesifik, dikelompokkan berdasarkan skala
nominal, yaitu:
1. Semua tendon yang terdapat pada zona fleksor.
2. Semua tendon yang terdapat pada zona ekstensor.
10. Cedera tendon yang disertai dengan cedera jaringan lain disekitarnya.
1. Cedera tendon di sertai fraktur.
2. Cedera tendon tanpa disertai fraktur.
3. Cedera tendon yang disertai dengan traumatik amputasi.
4. Cedera tendon yang tidak di sertai dengan amputasi.
11. Tatalaksana
Tatalaksana adalah jenis penanganan yang diberikan pada pasien, baik berupa
operatif (apapun metode operasinya), ataupun konservatif.
Tatalaksana dikelompokkan ke dalam skala nominal, yaitu:
a. Tatalaksana operatif.
b. Tatalaksana konservatif.

19

Universitas Sumatera Utara