Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada yth.
Bapak/ibu/saudara/saudari
Di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Penyelesaian tugas akhir di program s1/
keperawtan sekolah tinggi ilmu kesehtan baramuli pinrang jurusan
keperawtan, saya bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Aco Suganda
Nim : B3.002 09 001
Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Merokok Dan
Penggunaan Nsaid Dengan Tingkat Kejadian Gastritis Pada Pasien Pria
Di Rumah Sakit Andi Makkasau Kota Parepare Tahun 2104”.untuk
kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan bapak/ibu/saudara/saudari
untuk berkenan menjadi subjek penelitian (dijadikan sampel).identitas dan
informasi yang berkaitan dengan bapak/ibu/saudara/saudari dirahasiakan
oleh peneliti.
Demikian atas perhatian bapak/ibu/saudara/saudari diucapkan terima
kasih.

Peneliti,

(Aco Suganda)
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia dan tidak keberatan menjadi

Responden didalam penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Baramuli Pinrang , Atas Nama Aco Suganda dengan
judul “Hubungan Merokok Dan Penggunaan Nsaid Dengan Tingkat
Kejadian Gastritis Pada Pasien Pria Di Rumah Sakit Andi Makkasau
Kota Parepare Tahun 2104”.Dengan demikian pernyataan Saya buat
dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun dan kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare,……………...
Responden,

(………………..)
Lampiran 3 KodeResponden :

Instrumen Pengumpulan Data

Hubungan Merokok dan Penggunaan NSAID dengan Tingkat
Kejadian Gastritis Pada Pasien Pria Di RS. A. Makkasau Parepare
Tahun 2014

Hari/ Tanggal : …………

a. Identitas Umum
1. Umur : ……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Pekerjaan : ……………………………………………………….
4. Alamat : ……………………………………………………….
5. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Duda/ Janda
b. Pilihlah jawaban yang tepat dan berilah tanda cek (X) atau (√) pada
jawaban yang anda anggap benar.
Menderita Penyakit Gastritis (Maag) Ya Tidak
Type Gastritis (Maag) Akut Kronik

Variabel Riwayat
a. Merokok 1. Apakah anda merokok ?
a. Ya
b. Tidak

2. Berapa batang dalam sehari anda habiskan ?

a. > 10 batang
b. < 10 batang
3. Sudah berapa lama anda merokok ?
 a. > 6 bulan
b. < 6 bulan
b. Penggunaan NSAID 1. Apakah anda menggunakan obat bila terjadi
rasa nyeri, demam atau luka ?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, sebutkan nama obat yang anda
konsumsi ?
Jawab :
2. Berapa kali anda menggunakan obat tersebut ?
a. > 3x sehari
b. < 3x sehari
3. Sudah berapa lama anda menggunakan obat
tersebut ?
a. > 3 bulan
b. < 3 bulan