LAPORAN AKHIR NUSANTARA SEHAT

INDIVIDU PUSKESMAS BLABLABLA

KABUPATEN YAY PROVINSI ZEZE
Tintin, S.Gz – NSI Periode …. Tahun ….

Jayapura, … Oktober 2019

I. IDENTITAS
Nama :
NRPK :
Jenis tenaga kesehatan : Pas Foto
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat e_mail :

Asal Insitusi Pendidikan :

Asal Domisili :

GAMBARAN UMUM :
PUSKESMAS
Nama Puskesmas Penugasan
Status akreditasi puskesmas : ………
Jumlah nakes di puskesmas :
Jumlah anggota NST di puskesmas: ……
Jumlah NSI di puskesmas : ……
Fasilitas yang disediakan puskesmas:
a. Tempat tinggal: Rumah dinas (misalnya)
b. Sumber listrik: …..
c. Sumber air bersih: ….
d. Jaringan internet: ….
e. …..

Perilaku masyarakat di wilayah kerja puskesmas yang perlu diubah:

1. BABS (misalnya) dll
2. Tidak makan sayur
3. Dll.

10 Penyakit terbanyak: …..

10 Penyebab kematian tertinggi: …….
Pelaksanaan PIS-PK:
No. Kegiatan Keterangan

1 Sosialisasi PIS-PK dari dinas kesehatan Sudah/belum

2 Pendataan Keluarga Sehat Capaian (%) desa
3 Intervensi hasil pendataan Idem
4 Entry data hasil pendataan Idem
5 Sosialisasi IKS Sudah/belum
6 Pemanfaatan IKS Sudah/belum
II. TUGAS INDIVIDU
PERIODE URAIAN TUGAS YANG DESKRIPSI TUGAS
DITETAPKAN KEPALA
PUSKESMAS
Tahun penugasan I 1.
Dst (jika ada)
Tahun penugasan II 1.
Dst (jika ada)

III. TARGET DAN CAPAIAN KINERJA NSI

(Capaian kinerja terkait profesi dan jabatan/tanggungjawab selama di puskesmas penugasan)

NO. INDIKATOR KINERJA TARGET (%) PENCAPAIAN KINERJA

2016 2017 2018
1.
2.
3.
dst.

IV. BEFORE & AFTER PENEMPATAN NSI (menurut jenis nakes)

No. Sebelum Penempatan NSI Setelah Penempatan NSI

1 UKP
- Tidak ada Poli Gizi - Tersedia Poli Gizi
- … - …
2 UKM
- Tidak tersedia media - Tersedia media penyuluhan di
penyuluhan gizi masyarakat posyandu, di sekolah, berupa …. yang
diadakan melalui Dana Desa
(misalnya)

V. HAMBATAN DAN SOLUSI

NO. MASALAH AKAR MASALAH ALTERNATIF SOLUSI
1. Poin yang menjadi Sejumlah penyebab yang Opsi pemecahan masalah
hambatan utama menjadi sumber yang sudah selesai dilakukan,
penyelenggaraan upaya munculnya permasalahan tengah diupayakan, atau
kesehatan yang terkait atau hambatan kegiatan direkomendasikan bagi
tanggung jawab profesi tenaga pelaksana puskesmas
dan penugasan selanjutnya.
2.
3.
dst
 Contoh

VI. KEGIATAN DALAM BIDANG PROFESI

Butir-butir program/kegiatan yang berhasil dilakukan bersama-sama dengan tenaga puskesmas
setempat maupun tenaga kesehatan NSI lainnya terutama yang bersifat inovatif.

NO. PROGRAM/KEGIATAN DOKUMENTASI

1. Nama program Foto Kegiatan
(boleh lebih dari 1)
Uraian program: deskripsi singkat kegiatan meliputi
sasaran, tujuan, waktu pelaksanaan, tingkat partisipasi,
lintas program/sektor yang dilibatkan,dan sumber
pendanaan.
2.
3.
dst.

VII. KESAN DALAM BERTUGAS

Uraian pengalaman berharga selama bertugas yang meninggalkan kesan mendalam bagi peserta.

VIII. HARAPAN PERBAIKAN

Harapan dan masukan terhadap pelaksanaan program penugasan Nusantara Sehat Individu di
semua level meliputi pemangku kebijakan:
a. Tingkat Masyarakat: ……

b. Tingkat Puskesmas: ….
 c. Tingkat Kabupaten: ….

d. Tingkat Pusat:
o Kemenkes
o Lintas sektor lainnya

Demikian laporan akhir ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya sebagai dokumen
pertanggung-jawaban saya bertugas sebagai NSI periode ….. tahun … untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jayapura, …. Oktober 2019

Mengetahui:

Kepala Puskesmas ………. Tanda tangan NSI,

Nama Nama
NIP NRPK

Lampirkan:
- Dokumentasi kegiatan: foto, link video dll