PENGKAJIAN AWAL

No. Dokumen : 092 /SOP/UKP/

7.2.1.1/KM/2019
SOP No revisi : 01
Tanggal terbit : 01 Maret 2019
Halaman :1/2
Puskesmas
Karang drg. Irmah Setia Waty
Mekar NIP. 19781125 200801 2 022

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap

pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Karang Mekar No. 067/SK/ADMEN/KM
/2019 tentang Kebijakan pelayanan klinis
4. Referensi Permenkes No.514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Alat dan
Bahan 1. Alat:
a. Sphygmomanometer
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Pen Light
e. Alat tulis
2. Bahan:
a. Kapas Alkohol

6. Prosedur/ 1. Perawat memanggil pasien sesuai urutan

langkah- 2. Perawat mencocokkan identitas pasien dengan status buku
langkah rekam medis pasien
3. Apabila tidak cocok, perawat mengembalikan buku rekam
medis ke pendaftaran
4. Apabila cocok, perawat mulai melakukan pengkajian
Keperawatan, diawali dengan menanyakan keluhan utama
5. Perawat menanyakan keluhan tambahan
6. Perawat melakukan pemeriksaan fisik
7. Perawat menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
8. Perawat Mencatat hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik
keperawatan kedalam rekam medis.
9. Perawat memberikan rekam medis ke dokter pemeriksa
10. Dokter mencocokan identitas pasien dengan buku rekam
medis
11. Dokter menanyakan kembali keluhan Pasien
12. Perawat menanyakan riwayat penyakit pasien dan riwayat
alerginya
 13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik
14. Dokter menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan.
15. Dokter memberitahukan kepada pasien jika diperlukan
pemeriksaan penunjang
16. Dokter merujuk pasien ke laboratorium Puskesmas jika
memerlukan pemeriksaan penunjang.
17. Dokter merujuk pasien ke Rumah Sakit rujukan jika dalam
pemeriksaan perlu untuk dirujuk.
18. Dokter menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Dokter mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam rekam medis pasien
20. Dokter menuliskan resep obat yang di perlukan pasien
7. Unit Ruang Pendaftaran, Ruang pemeriksaan umum, Ruang KIA,Ruang
terkait Anak-PKPR, Ruang gizi, Ruang Kesehatan gigi dan mulut , Ruang
Laboratorium, Ruang Farmasi

Rekam Historis Perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1. No. Dokumen : 02 Maret 2019
No.Dokumen :
11/323/SOP/7.2.1.
092/SOP/UKP/7.2.1.1/UKP/KM/2019
EP.1/UKP/KM/2016
1. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Karang Mekar
No. 067 /SK/ADMEN/KM /2019
tentang Kebijakan pelayanan klinis
2. Referensi Permenkes No.514 tahun 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
3. Langkah-langkah Sebagian dari langkah-langkah
pengkajian awal