KOP SURAT RAUDLATUL ATHFAL (RA)

SURAT PERNYATAAN PPDB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala : .........................................................................................

No. HP : .........................................................................................
Nama Bendahara : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019/2020 pada
Nama Raudlatul Athfal (RA) : ...........................................................................................
NSM : ...........................................................................................
Alamat Madrasah : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Perwakilan Cabang ( PC ) : ...........................................................................................

memiliki jumlah Siswa / Romber sebagai berikut :

Jumlah Siswa per Kelas
Jumlah Total
5 6
Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr

Apabila data tersebut Double / Fiktif / ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madrasah kami, maka kami
bertanggungjawab dan siap di proses sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.....................,.......... Juni 2019

Diketahui ; Kepala Madrasah
Pengawas Madrasah
Materai 6.000,-

(________________________ ) (________________________ )

Mengetahui;
Kepala Seksi Penmad

Drs. H. Abu Bakar M.Ag.

RA)

Jumlah Total

Jumlah Rombel

Madrasah kami, maka kami

ana mestinya

........,.......... Juni 2019

___________________ )
 KOP SURAT MADRASAH
SURAT PERNYATAAN PPDB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala : .........................................................................................

No. HP : .........................................................................................
Nama Bendahara : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019/2020 pada
Nama Madrasah : ...........................................................................................
NSM : ...........................................................................................
Alamat Madrasah : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................

memiliki jumlah Siswa / Romber sebagai berikut :

Jumlah Siswa per Kelas

1 ( Khusus Siswa PPDB) 2 3
Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk

Jumlah Siswa per Kelas

Jumlah Total
5 6
Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel

Apabila data tersebut Double / Fiktif / ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madrasah kami, maka kami
bertanggungjawab dan siap di proses sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.....................,.
Diketahui ; Kepala Madras
Pengawas Madrasah
Materai 6.000,

(________________________ ) (___________

Mengetahui;
Kepala Seksi Penmad
Drs. H. Abu Bakar M.Ag.
 4
Pr Jumlah Rombel

...............,.......... Juni 2019

ala Madrasah

terai 6.000,-

______________________ )
 KOP SURAT MADRASAH

SURAT PERNYATAAN PPDB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala : .........................................................................................

No. HP : .........................................................................................
Nama Bendahara : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019/2020 pada
Nama Madrasah : ...........................................................................................
NSM : ...........................................................................................
Alamat Madrasah : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................

memiliki jumlah Siswa / Romber sebagai berikut :

Jumlah Siswa per Kelas

7 ( khusus Siswa PPDB) 8 9
Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel

Apabila data tersebut Double / Fiktif / ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madrasah kami, maka kami
bertanggungjawab dan siap di proses sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.....................,.......... Juni
Diketahui ; Kepala Madrasah
Pengawas Madrasah
Materai 6.000,-

(________________________ ) (___________________

Mengetahui;
Kepala Seksi Penmad
Drs. H. Abu Bakar M.Ag.
 Jumlah Total

Lk Pr Jumlah Rombel

aka kami

..............,.......... Juni 2019

ala Madrasah

erai 6.000,-

______________________ )
 KOP SURAT MADRASAH

SURAT PERNYATAAN PPDB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala : .........................................................................................

No. HP : .........................................................................................
Nama Bendahara : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019/2020 pada
Nama Madrasah : ...........................................................................................
NSM : ...........................................................................................
Alamat Madrasah : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................

memiliki jumlah Siswa / Romber sebagai berikut :

Jumlah Siswa per Kelas

10 ( khusus Siswa PPDB) 11 12
Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk Pr Jumlah Rombel Lk

Apabila data tersebut Double / Fiktif / ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madrasah kami, maka kami
bertanggungjawab dan siap di proses sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.....................,.......... J
Diketahui ; Kepala Madrasah
Pengawas Madrasah
Materai 6.000,-

(________________________ ) (_________________

Mengetahui;
Kepala Seksi Penmad

Drs. H. Abu Bakar M.Ag.

 Jumlah Total

Pr Jumlah Rombel

,.......... Juni 2019

_______________ )