Nama : An.

B
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 12- 12 - 2017

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK

Tanggal : 11 Januari 2018
Diagnosis Medis :

1. Pasien mempunyai kondisi khusus:

Hamil Ya Tidak
Menyusui Ya Tidak
Anak √ Ya Tidak

2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak

*Telur √ *Udang √
*Susu sapi&produk olahannya √ *Ikan √
*Kacang kedelai/tanah √ *Hazelnut/almond √
*Gluten/gandum √

3. Tindak lanjut: √ Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)

Belum perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi: Makan biasa Gizi seimbang √ Diet khusus

ASESMEN GIZI
Antropometri
ANAK Usia 13 Bulan IBU HAMIL
BB : 6,5 kg BB/TB :6,5 / 8,4 = < -3 SD LILA :

TB : 70 cm PB/U : 70/76,9 = < - 3 Z < -2 Perubahan BB sesuai bulan kehamilan :

²
IMT : - kg/cm LILA/U : - Ya Tidak
BBI : 8,4 Kg BB/U = 6,5/9,9 = < -3SD
HA ( Heigh Age) seperti anak umur 8 bulan
Biokimia: (Jika Ada)

Klinis/Fisik:
Penampilan keseluruhan : gemuk normal Kurus √

Ada kehilangan massa otot: Ya √ Tidak

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya √ Tidak

Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak √

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak √

Ada Edema : Ya Tidak √

Riwayat Diet
Pola makan sehari 2 x terdiri dari makanan pokok 1 Penukar , lauk nabati 1 penukar dan kerupuk
pasien mengkonsumsi air gula 1 gelas / hari analisis asupan energi 235 kalori ( 26 % dari total
kebutuhan ), Protein 15 gram ( 56% dari total kebutuhan), lemak 13 gram ( 52% dari total
kebutuhan ), karbohidrat 40 gram ( 35% dari total kebutuhan )

Riwayat Personal
1. Suku : Jawa
2. Bahasa yang digunakan/ dipahami: Jawa
3. kemampuan membaca : Ya Tidak √
4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak √
5. Riwayat Penyakit : Tidak Ada
6. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

DIAGNOSIS GIZI

Malnutrisi berkaitan dengan kurangnya asupan makanan dan kurangnya

pengetahuan gizi ditandai oleh BB/TB < - 3SD, dan asupan energi 26%, asupan
protein 56% dari kebutuhan.
INTERVENSI GIZI
Tujuan : Optimalisasi status gizi
mencukupi asupan makanan > 80% dari kebutuhan

Preskripsi DietBentuk
: makanan : Biasa √ Lunak saring cair
Diet : ....
Energi : 900 Kcal
Protein : 27 gr
Lemak : 25 gr
Karbohidrat : 113 gr
Vitamin A : 400 IU
Vitamin C : 40 mg
Fe : 7 mg
Jadwal pemberian makanan 3x makan utama, 2x makanan selingan
makanan utama pukul : 07.00, 12.00, 19.00
Makanan selingan Pukul : 10,00, 16.00
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan
11 Januari 2018 Pukul: 15.00
Tanda tangan,

Nutrisionis/Dietisien