FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Tn. B
2. Usia Kepala Keluarga : 67 tahun
3. Alamat : Jl. Moha Lasuloro
4. Pendidikan Kepala Keluarga : SD
5. Pekerjaan Kepala Keluarga : Wiraswasta
6. Komposisi Keluarga :
No. Nama Jenis Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dengan KK
1. Tn. B Laki-laki Kepala keluarga 67 tahun SD Wiraswasta
2. Ny. M Perempuan Istri 65 tahun SD IRT
3. Ny. S Perempuan Anak 35 tahun S1 Karyawan
Swasta

Genogram:

65
67 ?

35

7. Tipe Keluarga : Keluarga Inti

8. Suku : Makassar
9. Agama : Islam (Taat beribadah shalat 5 waktu)
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga : Cukup

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA.

1. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
2. Riwayat Keluarga Inti : Terdiri suami, ibu dan anak
3. Riwayat Keluarga Sebelumnya :
4. Keluarga berada pada tahap perkembangan usia pertengahan.

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah: Cukup bersih
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas: Terjalin dengan sangat baik
3. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat: Baik
 4. Sistem Pendukung Keluarga: Kerabat dan tetangga

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga: Menerapkan pola komunikasi terbuka yang memberikan peluang
berbicara antar seluruh anggota keluaraga.
2. Struktur Kekuatan Keluarga: Baik dan Bermusyawarah
3. Struktur Peran (Formal dan Informal): Informal
4. Nilai dan Norma Keluarga: Norma agama, norma kesusilaan dan norma kesopanan.
5. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif :Baik
b. Fungsi Sosialisasi :Baik
c. Fungsi Perawatan Kesehatan :Baik
d. Fungsi Reproduksi :Baik
e. Fungsi Ekonomi :Baik

I. INFORMASI UMUM Tanggal : 28 Agustus 2019 Waktu: 09.00

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M
Umur : 65 Tahun Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Pendidikan : SD
terakhir
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Jl. Moha Lasuloro

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. S Umur : 35 tahun

Pendidikan : S1
terakhir

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan : Anak
No Tlp :-
Alamat : Jl. Moha Lasuloro

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Ny. M mengeluh pusing sejak pagi. Dia merasakan sakit
kepala berdenyut-denyut dibagian kuduknya, pusing dan
 lemas semakin dirasakan jika klien berjalan dan akan
berkurang jika Ny.M beristirahat.
Riwayat Kesehatan Sekarang : Ny.M mengatakan kondisinya sekarang ini sakit kepala
bagian kuduk, pusing, dan lemas apabila beraktivitas.

II. ADAPTASI (TAHAP I)

A. Fisiologis
5. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : √Tidak Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak Ya Fatique  Tidak  Ya
Inspeksi :
Nafas : RR: 30x/menit Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea
 Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada : Tidak  Ya

6. Sirkulasi
A. Fisik
TD : 190/80 mmHg Nadi : 88x/mnt Irama : Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal √ Pucat Kekuatan : Kuat Lemah
 Absent
Membran :  Normal √ Pucat Sianosis :  Ya √ Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat : √ Ya  Tidak
Kapillary refill : Akral dingin : √ Ya  Tidak

7. Nutrisi
11. Fisik
 TB : 160 cm BB : 52 Kg
Gangguan makan : Tidak ada

Diet saat ini

 Cair :
√ Lunak Jenis makanan dan minuman

 Padat Diet makanan berlemak dan mengonsumsi gula non kalori.

Palpasi √ Lunak  Padat  Tegang

Quadran ____________

8. Eliminasi
6. Fisik
BAK : Sering BAK pada malam hari

Warna √ Kuning  Merah

BAB : Sering BAK pada malam hari

Warna √ Kuning  Merah  Hitam

9. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL √ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan √ Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala √ Fleksi √ Ektensi √ Rotasi
rentang gerak Bahu √ Elevasi √ Depresi
Ekstermitas atas kanan
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
 Ekstermitas atas kiri
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
√ Flexi √ Ekstensi √ Abduksi √ Aduksi
√ Supinasi √ Pronasi √ Sirkumduksi

Keluhan Tidur  Tidak √ Ya  Insomnia Lainnya

dan Istirahat Kualitas tidur :  Cukup √Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 22.00 sampai jam04.00 total : 6 jam
Siang : dari jam 13.00 sampai jam 02.30 total 1,5 jam

10. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu 380C
Luka √ Tidak  Ya

Penglihatan :Ketajaman : Berkurang

Reflek cahaya : + / -
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / -  Kiri + / -
Pengecapan : √ Manis √ Asin √ Asam
Pendengaran : Kanan + Kiri +

11. Fungsi neurologi

a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive
 Memory :  Panjang √ Pendek
Perhatian : √ Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa : √ Baik  Tidak
Kognisi : √ Baik  Tidak
Orientasi : √ Orang √ Tempat √ Waktu

B. Konsep Diri
Ny. M mengatakan kini dia menerima keadaannya sekarang ini, tetapi dia tetap semangat dan ceria
menjalani hari-harinya bersama keluarga tercinta. Ny. M juga mengatakan kalau dirinya lebih taat
menjalankan ibadah kepada Allah SWT.
C. Fungsi Peran
Ny. M memiliki keluarga yang sangat baik selalu memberikannya semangat untuk menjalani masa
tuanya.

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Mahasiswa : VEMY MAWAR

Pengkajian diamil tanggal : 28 AGUSTUS 2019
Jam : 09.00 wita

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Pendidikan : SD
Umur : 65 Tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Jl.
Moha Lasuloro
Suku : Makassar
Tgl pengkajian : 28 AGUSTUS 2019

B. RIWAYAT KESEHATAN
5. Keluhan Utama :
Ny. M mengeluh pusing sejak pagi.
Dia merasakan sakit kepala berdenyut-
denyut dibagian kuduknya, pusing dan
 lemas semakin dirasakan jika klien berjalan dan akan berkurang jika Ny.M beristirahat.
6. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny.M mengatakan kondisinya sekarang ini sakit kepala bagian kuduk, pusing, dan lemas
apabila beraktivitas.
7. Riwayat Penyakit Terdahulu : Tekanan darah tinggi
8. Riwayat Penyakit Keluarga : -
9. Pengkajian Data Dasar :
a. Neuro Sensori
Gejala :
Klien mengatakan penglihatan berkurang
Pendengaran baik, penciuman baik
Tanda :-
b. Pernafasan
Gejala :
Klien mengatakan pernafasaanya baik tetapi dia terkadang sesak jika beraktivitas yang
berat-berat.
Tanda :-

c. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala :
Klien mengatakan sering merasa nyeri persendian
Tanda :-

d. Eliminasi
Gejala :
Klien mengatakan kalau BAB dan BAK nya lancar setiap hari, tetapi dirinya BAK pada
malam hari.
Tanda :
Klien mengatakan selalu terbangun pada malam hari.
e. Seksualitas
Telah menikah dan memiliki 1 orang anak.
Tanda :
Klien selalu di dampingi oleh sang anak.

f. Aktivitas/istirahat
Klien mengatakan matanya susah tidur dimalam hari.
Tanda :
Klien tidur jam 22.00 – 04.00 wita.

g. Integritas Ego
Gejala :
Klien mengatakan klien menerima keadaanya sekarang ini tetapi dia tetap semangat
menjalani hari-harinya.
Tanda :
Klien tampak ceria
 h. Interaksi Sosial
Gejala :
Klien sangat kooperatif saat ditanya
Tanda :
Klien mampu menjawab dengan pertanyaan dengan baik.

ANALISA DATA
No. Data Subyekif & Obyektif Diagnosa Intervensi
1 DS : • Ny.M mengatakan Nyeri kepala • Lakukan tindakan-tindakan
sakit kepala berhubungan yang nyaman seperti pijatan
berdenyut-denyut dengan punggung dan leher, dan
dibagian kuduknya. peningkatan meninggikan kepala tempat
• Ny.M mengatakan tekanan tidur.
pusing dan lemas jika vaskular • Ajarkan teknik relaksasi /
beraktivitas. serebral aktivitas pengalihan seperti
DO : • TD : 190/80 mmHg teknik nafas dalam.
N : 88 x/menit • Anjurkan klien untuk rendah
R : 20 x/menit garam.

2 DS : • Ny. M mengatakan Kurang •Berikan penyuluhan kepadan

kurang tahu mengenai pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakit hipertensi tentang pengertian, penyebab, tanda dan
DO : • Ny. M tampak sering hipertensi gejala, serta komplikasi penyakit
bertanya tentang penyakit hipertensi.
tekanan darah tinggi

Dokumentasi :